肿瘤外科临床诊疗指南

1、肿瘤外科临床诊疗指南原发性支气管肺癌【病史采集】注意询问与肺癌发生有关的病史，如长期吸烟、职业环境、家族史等。症状：包括肺内症状、肺外症状、全身症状。注意有无咳嗽、咯血或血痰、 胸痛、声嘶、胸闷、气急、发热、消瘦、关节胀痛、皮肤改变、血栓性静脉炎等。【物理检查】全身系统检查。专科检查：（1）视诊：有无Horner氏综合征、上腔静脉压迫征、杵状指（趾）、紫绀、 皮肤损害等。（2）触诊：有无锁上、腋下淋巴结肿大，有无肝脏肿大、皮下结节，骨骼有 无压痛及叩痛。（3）听诊：有无声音嘶哑、肺部罗音、哮鸣音、肺不张及胸腔积液等征。【诊 断】胸部X线检查：包括胸透、胸部正侧位及体层片。胸部CT检查：包括CT

2、平扫、增强、CT引导下进行经皮肺穿刺活检等。胸部MR I检查。痰细胞学检查：无咳嗽咳痰者，可采用雾化引痰法。胸水细胞学检查。纤维支气管镜检查：观察肿瘤的部位和范围、活检或刷检进行组织学或细 胞学检查。活体组织检查：可明确组织学诊断，包括转移淋巴结的活检、B超或CT引 导下的经皮肺穿刺针吸活检、经纤支镜的活检、皮下转移结节的活检、胸膜活检及 开胸探查、术中冰冻切片活检等。B超检查：有助于远隔转移的了解（肾上腺、肝、脾、腹腔淋巴结及锁上 淋巴结等），B超引导下经皮肺穿刺活检等。有骨痛的病人应做骨ECT检查。【分 型】以肿瘤发生部位分型：中央型：发生于主支气管和叶支气管，或发源自段支气管，但已侵犯叶

3、 支气管的癌。周围型：发生于段和段以下支气管的癌。组织学分型：临床一般可将肺癌简略地分为五类：鳞状细胞癌；小细胞肺癌；大细胞肺癌；腺癌；细支气管肺泡癌。【临床分期】肺癌的TNM分期可以较准确地估计病情，对选择治疗有很大帮助。1997年 UICC公布的分期方法如下：T：原发肿瘤Tx：隐性癌在支气管分泌物中找到癌细胞，但在X线或支气管镜检查未 发现癌肿。T0：无原发性癌的征象。Tis：原位癌。T1：癌肿最大直径在3cm或以内，周围为肺组织或脏层胸膜。在支气管 镜下未见有向叶支气管近端侵犯。T2：癌肿最大直径在3cm以上或任何侵犯主支气管，但距隆突2cm以上; 侵犯脏层胸膜;或任何大小的癌肿向肺门区

4、扩展伴有关联的肺不张或阻塞性肺炎其 范围不超过全肺。T3：癌肿任何大小并伴有向邻近器官直接侵犯如胸壁，包括肺上沟肿瘤, 膈肌或纵隔、胸膜、壁层心包；或在支气管镜下与隆突相距不到2cm但未侵犯隆突;或与癌肿关联的肺不张或阻塞性肺炎其范围达全肺。T4：任何大小的肿瘤但侵犯纵隔、心脏、大血管、气管、食管、椎体、 隆突；或伴有胸腔积液，或原发肿瘤的肺叶内，发现其它孤立癌结节灶。注:(1)少见情况：表浅肿瘤可只侵犯支气管壁，这时不论侵犯范围多大，甚 至侵及主支气管的远端也均为T1。(2)与肿瘤有关的胸腔积液在多数情况下是由肿瘤引起，但也有小数病人 反复多次细胞学检查均为阴性，这种积液为非血性，也不是渗出

5、液。这时如临床上 也不符合是肿瘤直接引起的，可仍分为T1、T2或T3。N：局部淋巴结转移Nx：无法估价区域性淋巴结的转移情况。N0：未发现有区域性淋巴结转移，外科手术应摘除6枚或6枚以上 的肺门组织和纵隔各组淋巴结，经病理组织学检查无淋巴结转移。N1：有支气管周围和/或同侧肺门淋巴结转移包括原发癌肿的直接 侵犯。N2：有同侧纵隔淋巴结转移及/或隆突下淋巴结受侵。N3：对侧纵隔、对侧肺门，同侧或对侧前斜角肌或锁骨上淋巴结转 移。M：远处转移Mx：无法估价是否有远处转移。M0：未发现远处转移。M1：有远处转移，可注明转移器官名称；或原发肿瘤的肺叶以外、 任何一个肺叶内发现孤立的癌结节灶。评价TNM

6、分期的最低要求：T：临床检查、X线及内窥镜检查。N：临床检查、X线及内窥镜检查。M：临床检查及X线检查。如未达到以上检查，可用Tx、Nx、Mx标记。肺癌的临床分期小细胞肺癌因TNM分类很难适用，多数病例确诊时已达IIIW期，因之目前 多采用美国退伍军人医院制定的局限性和广泛性两期方法。局限期系指病变局限于 一侧胸腔、纵隔、前斜角肌及锁骨上淋巴结，但不能有明显的上腔静脉压迫、声带 麻痹和胸腔积液。广泛期系指超过上述范围的病人。这种分期方法简单、实用、己 被广泛采用。为了准确地分期以制定合适的治疗方案，应进行必要的检查。除一般查体、常 规化验、正侧位胸片外，尚需包括颅、肝、腹膜后(特别是肾上腺)、

7、骨髓及骨是否 受侵的检查。【鉴别诊断】肺癌应与下列疾病鉴别：结核球；错构瘤；肺炎性假瘤；肺包囊虫病；肺脓肿、肺霉菌病等。【治疗原则】手术治疗是当今肺癌治疗的首选方法，具体方法应根据组织学类型、生物学的 特性、临床分期制订。非小细胞肺癌(NSCLC)(1) I、II期：只要无剖胸探查禁忌证，都建议病人接受手术治疗，手术以根 治为目的。术后除la期外进行辅助化疗，有残留者术后放疗。拒绝手术或有手术禁 忌证者，予根治性放疗。(2) Ia期：对经过常规X线检查、CT等检查证实有可能切除的病人，首选剖 胸探查，力争作规范性根治术。彻底切除有困难时，应尽可能切除肿瘤，并标记银 夹，残留病灶术后放疗、化疗。

8、无手术指征的病人，应作根治性放疗、辅助化疗。肺上沟癌先作术前放疗。mb期：以放疗、化疗为主。W期：主要使用全身化疗，辅以免疫、中药治疗及对症治疗。小细胞肺癌(SCLC)总的治疗原则是强调全身化疗，辅以手术和/或放疗。(1)局限期：凡病变为周围型、分期为T12N01M0患者可先化疗二周期，再行根治 性手术，然后再采用联合化疗方案治疗46周期。化疗和放疗交替使用，手术作为处理放、化疗后残留病灶的手段。广泛期：以化疗为主，对化疗疗效较佳者，可作局部残留肿瘤的补充放疗。没有必要作预防性脑放射治疗。常用化疗方案：小细胞肺癌：CHO (CTX、 THP - ADM、 VCR)；EP (VP - 16, D

9、DP)；VIP (VP) - 16、 IFO、 DDP)。非小细胞肺癌：CHP (CTX、 THP - ADM、 DDP)；MVP (MMC、 VDS、 DDP)；NP (NVB、 DDP)；TP (Taxol、 DDP)。【疗效及出院标准】疗效标准按WHO实体瘤疗效标准判定，凡达到临床治愈或好转、病情相对稳定 者可出院。食管癌和贲门癌【病史采集】有无吞咽梗噎感、食物下咽停留感、喉部异物感、胸骨后不适感，症状发生 的时间以及与进食的关系。出现吞咽梗阻的时间长短、进展情况，有否伴呕吐食物或唾液。目前能进食 何种食物（饮水、流质、半流、软食、普食）。出现胸骨后疼痛的时间长短、性质，有否伴胸背部疼痛

10、。有无上腹部疼痛、黑便、呕血、进食时呛咳、声嘶以及发病后体重减轻情况。询问个人史，如出生地、居住地、吸烟、饮酒、嗜食腌制食品、浓茶等。有 无家族肿瘤史。【体格检查】在常规检查的基础上，重点检查包括锁骨上及颈部淋巴结有无肿大、气管情况、 有无胸水、上腹部包块、肝脾肿大、腹水等。如有声嘶应作咽喉部及声带检查。【辅助检查】钡餐检查：一般采用站立位，左右斜位多轴透视观察，中晚期病人常有阳性 结果。对于颈段病灶及早期病人采用平卧及头低脚高位，可减低钡流速度，提高阳 性诊断率；采用气钡双重对比造影，更有助对病灶观察，尤其对贲门癌。纤维内镜检查：了解病灶发生部位、长度、食管狭窄程度以及咬检病理诊断。细胞学检

11、查（拉网检查）：对具有临床症状而反复行钡餐透视及纤维镜检查， 未能发现病灶或有可疑病灶而未能确诊者，行拉网细胞学检查，能提高检出率，及 时发现早期病人。CT检查；了解食管与周围脏器关系，肿瘤外侵程度，食管管壁增厚，上段食 管扩张，淋巴结及远处脏器转移情况；贲门癌CT扫描可显示癌瘤大小，外侵程度， 邻近器官受侵，腹腔淋巴结及肝转移情况。B超检查：食管腔内B超扫描，对于食管癌的部位、大小、与周围关系、癌 瘤侵犯食管深度及附近淋巴结是否肿大能显示清楚，有助于食管癌的早期诊断。其它检查：胸部X线摄片、心电图、大便隐血等，有条件者行食管腔内24小时PH测定及压力测定。疑有远处器官转移者应作相应的检查。【

12、诊 断】对具有症状的可疑病人，均应行钡餐X线检查，具有阳性结果者应进一步作 拉网细胞学检查或纤维胃镜检查，以争取取得病理学诊断。为不延误治疗时机，对 经钡餐检查阴性的可疑病人，也应及时行纤维胃镜检查，并对镜下可疑部位多点咬 检。经钡餐检查、拉网细胞学及纤维镜检查均为阴性，而症状仍持续者，应密切 观察，并每13个月重复检查一次。经检查取得阳性结果者，根据病情选择CT、食管腔内B超、磁共振等检查， 对进一步分期和制定治疗方案有一定帮助。对锁骨上淋巴结肿大者应争取病理活检以确定有无远处转移。【分 期】食管癌UICC国际TNM标准（1987）T：以侵及深度为标准Tx :对原发肿瘤不能作出估计。Tis：

13、原位癌。T1 :肿瘤侵及粘膜固有层或粘膜下层。T2 :肿瘤侵及肌层。T3 :肿瘤侵及食管外膜。T4 :肿瘤侵及周围邻近组织。N表示区域淋巴结转移。Nx :区域淋巴结不能测定。N0 :无区域淋巴结转移。N1 :有区域淋巴结转移。食管癌的区域淋巴结定义：颈段食管癌：颈部淋巴结，包括锁骨上淋巴结。胸段食管癌：纵隔及胃周淋巴结，不包括腹主动脉旁淋巴结。M：表示转移至其它器官或区域外淋巴结M0 :无远处转移。M1 :有远处转移。临床分期：【鉴别诊断】食管癌和贲门癌须与下列疾病鉴别：食管静脉曲张、食管炎、食管憩室、食管 息肉、食管平滑肌瘤、食管良性疤痕性狭窄、食管异物、贲门失弛缓症等。鉴别有 困难者，应依

14、靠病理学诊断。【治疗原则】外科治疗：病变属0、I、II、m期者，在病人全身情况许可时，应积极行 外科治疗。外科手术的进路、途径、吻合部位、重建方法应取决于病变情况、病人 身体条件、以及医生的擅长、经验和习惯等，不作硬性规定，但应遵循下列原则。（1）在可能情况下，力求达到肿瘤切除的根治性、淋巴结清除的根治性，切除 长度距离病变边缘5cm以上。（2）病变广泛转移或有明显外侵不可能行根治性切除时，仍应争取姑息性切除 以达改善生活质量和延长生命的目的，术后再进行放射或药物治疗。术中应对肿瘤 残留灶放置金属标记，以便术后放疗定位。（3）肿瘤已明显外侵不能切除时，应根据病人及术中情况，考虑行减症手术或 中

15、止手术。放射治疗：（1）食管癌根治性放射治疗：适应证：1）病人一般情况在中等以上；2）病变长度不超过8cm为宜；3）没有穿孔或痿道形成，没有穿孔前兆或胸背剧痛；4）可以进食半流或普食；5）无声带麻痹与锁骨上淋巴结转移；6）无远处转移；7）无严重的合并症（包括严重心、肺、肝、肾等症病）；8）初次治疗（仅指放射治疗）；9）争取有细胞学或病理学诊断依据（特别是表浅癌）。（2）食管癌姑息性放射治疗:适应证：1）病人一般情况差（体力状况34级）；2）病变长度超过8cm；3）有锁骨上淋巴结转移及/或颈淋巴结转移，及/或声带麻痹等；4）管腔明显狭窄但仍可吃流质或半流；5）无剧烈胸痛，X片显示无穿孔；6）减症

16、治疗：已有远处转移，为了缓解进食困难、气管受压产生呼吸困难 以及骨转移疼痛等。禁忌证:1）恶液质；2）已穿孔及/或食管气管痿及/或明显先兆穿孔征象；3）管腔完全梗阻（滴水不进）；4）已有远处转移。（3）贲门癌的放射治疗：贲门癌一般为腺癌，放射敏感性差，一般仅作姑息治 疗。外科与放射综合治疗采用术前和/或术后放射治疗，以期消灭或抑制活跃的肿瘤细胞、减少转移、 复发，从而提高远期疗效。（1）术前放疗能使原发肿瘤缩小，外侵减轻，从而提高手术切除率和远期生存 率。适应证：病人无外科和放射治疗禁忌证，估计病变有外侵的II、III期病人尤有 必要。（2）术后放疗适用于术中未能根治性切除病灶而肿瘤残存（金属

17、标记）或明显 外侵，以及有较多淋巴结转移者，也适应于术后复发/转移病人。化学治疗（1）适应证：化学治疗作为食管癌和贲门癌的一种治疗方法，主要是用于不宜 手术或放疗的各期病人；晚期及广泛转移的病人以及手术后或放疗后巩固治疗及术 后或放疗后复发转移的病人。（2）推荐常用化疗方案：1）食管癌：PBV（DDP、BLM、VDS）方案；PDF（DDP、PYM、5 - FU）方案；PEF（DDP、VP-16、5 - FU）方案；PN（DDP、NVB）方案；PF（DDP、5 - FU）方案。TPB（TAX、DDP、BLM）方案。2）贲门癌：FAM（5 - FU、ADM、MMC）方案。【疗效及出院标准】疗效标准

18、按WHO实体瘤疗效标准判定。诊断明确，主要症状消失，病灶已清除 者可出院；病灶无法清除，病情相对稳定者可在门诊继续治疗。【病史采集】遇有下列情况之一者，均应警惕胃癌的可能性，作进一步检查。原因不明的食欲不振、上腹不适、消瘦，特别是中年以上的患者。原因不明的呕血、黑便或大便潜血阳性者。原有长期慢性胃病史，近期症状有明显加重者。中年人既往无胃病史，短期出现胃部症状者。已确诊为胃溃疡、胃息肉、萎缩性胃炎的患者，应有计划地随诊，伴有癌前 病变者应定期复查。多年前因胃良性疾患作胃大部切除、近期又出现消化道症状者。【物理检查】早期胃癌体检无阳性所见，遇有以下阳性体征时应做进一步检查及鉴别诊断。上腹饱满、压

19、痛、紧张感或触及包块。锁骨上窝淋巴结肿大。肛诊触及肿块。【诊 断】X线气钡双重对比造影。胃镜检查及直视活检：对疑癌而活检未证实者，应作如下进一步检查：放大 内镜、染色活体内镜检查、荧光检测诊断。如不具备以上方法，应密切随访，内镜 复查间隔不超过一个月。B型超声检查：判定胃癌转移状况，包括肝、胰、腹腔淋巴结、卵巢转移。超声内镜：需了解胃癌浸润深度时，选用超声内镜。CT检查：B型超声检查有占位病变、需进一步检测与验证时选用。针刺活检：浅表肿大淋巴结定性检查。腹腔内占位病变需定性时，可在超声 引导下作针刺细胞学检查。浅表肿块或淋巴结活检：需确定是否为转移癌灶时采用。生化免疫检查：CEA、LDH、AF

20、P、AKP等仅作参考指标，不能仅限此确诊。开腹探查：确定胃内有占位性病变，经以上检查均未能确诊时采用。【分 期】（1989年第四届全国胃癌学术会议确定）：T：肿瘤浸润深度Tis:原位癌，肿瘤未侵及粘膜固有层。T1：肿瘤浸润至粘膜或粘膜下。T2：肿瘤浸润至肌层或浆膜下。T3：肿瘤穿透浆膜层。T4：肿瘤侵及邻近结构或腔内扩展至食管、十二指肠。N：淋巴结转移状况N0：无淋巴结转移。N1 :距肿瘤边缘3cm以内的淋巴结转移。N2：距肿瘤边缘3cm以外的胃周淋巴结转移，包括胃左、肝总、脾及腹腔动 脉周围淋巴结转移。M：远处转移状况M0：无远处转移。M1：有远处转移、包括第12.13.14.16组淋巴结转

21、移。临床分期:【鉴别诊断】临床上须与胃溃疡、胃良性肿瘤、胃肉瘤、慢性胃炎等鉴别。晚期胃癌上腹可触及包块，亦须与横结肠和胰腺肿瘤相鉴别。晚期胃癌伴有腹水，还应和门脉高压与结核性腹膜炎相鉴别。【治疗原则】胃癌根治性切除术是目前唯一有可能将胃癌治愈的治疗方法，因此胃癌的诊断 一旦确立，如患者条件许可，应力争早日施行根治性切除术。如因局部或全身的原 因不能作根治性切除，也应根据情况争取作姑息切除，以利开展综合治疗。由于进 展期胃癌术后仍有较高的复发率及转移率，因此术后必须积极地辅以综合治疗。对 不能手术的晚期病人，应以中西药物为主综合治疗以改善症状、延长生命。治疗原则一般为：0期、I期：根治性手术；I

22、I期、m期；根治性手术，术后辅助化疗，也可作术前、术中化疗与术前、术 后放疗；W期：化学治疗，必要时作姑息性手术或放疗。外科治疗：（1）根治性胃大部切除术（R1.R2.R3）适应于凡具有以下三个条件又无手术禁 忌的胃近侧部或远侧部癌：1）胃癌未侵及浆膜或出浆膜面者；2）无腹膜广泛转移者；3）无远隔淋巴结转移及肝脏血行转移者。（2）根治性全胃切除术（R1.R2.R3）除具有根治性大部胃切除术的适应证外， 尚应考虑以下条件：1）全胃癌及胃体部浸润型癌；2）各型胃幽门窦部和体部局限型癌，肿瘤上缘距贲门不足4cm者； 3）胃癌明显浸出浆膜面且伴有条状结节（淋巴管癌栓），但尚在根治范围 以内者;4）贲门

23、癌食管切断线距肿瘤边缘要根据大体类型，要求在36cm；5）胃幽门窦癌应切除十二指肠34cm。（3）姑息性胃部分切除术或全胃切除术，凡胃癌已有：1）腹膜广泛转移；2）N2以远的淋巴结转移；3）虽有血行脏器转移但不严重；4）胃原发病灶已侵犯周围脏器，但局部解剖条件不能作切除者。（4）胃空肠吻合术、胃或空肠食管吻合术对伴有明显梗阻的胃幽门窦部癌或胃 贲门部癌，由于肿瘤浸润或病人全身情况因素而不能切除时可考虑减症手术。（5）早期胃癌手术的术式选择：1）粘膜内癌作R1式；2）粘膜下癌作R2式；3）小于2cm的息肉状粘膜内癌作R0式。化学治疗：（1）术前化疗：对估计不能根治切除的进展期胃癌，手术前给药，一

24、般采取短 期单一大剂量用药，如5 - Fu + CF。（2）术中化疗：术中不能根治切除或估计切除不彻底时，可采用一次大剂量用 药，于局部动脉或静脉注入5 - Fu或MMC。（3）根治术后辅助化疗：早期胃癌根治术后原则上不化疗，在以下情况下辅助 化疗：病理类型恶性程度高，病变面积大于5cm,有淋巴结转移，青年患者，可采用 联合化疗。（4）晚期胃癌姑息性化疗：未有手术、非根治术或术后复发的晚期患者均应采 用以联合化疗为主的综合治疗。推荐常用化疗方案：FAM 案（MMC、ADM、5 - Fu）EAP 方案（VP - 16、ADM、DDP）MLF 方案（MMC、CF、5 - Fu）放射治疗：放疗在胃癌

25、治疗中作用主要是辅助性的或姑息性的。胃癌放疗的主要形式有： 术前放疗、术后放疗和姑息放疗等三种。（1）术前放疗：可以减少手术操作而引起的癌肿扩散和转移，对提高切除率有 一定价值。凡肿瘤直径为010cm，位于胃窦小弯侧或胃体部，组织学类型为未分化 或低分化腺癌，病期II、III期，浆膜层未受累或可疑浆膜层受累的病人均可进行术 前放疗。（2）术后放疗：胃癌姑息切除后有局限性病灶或转移淋巴结残存，可在作标记 后采用术后放疗。（3）姑息性放疗：局部晚期，不能切除的病人，只要全身情况能够耐受放疗者， 可行姑息性放疗。【疗效及出院标准】临床治愈：胃癌经治疗后，原发肿瘤及转移病灶均消失，且连续随访五年， 用

26、现有的临床检查手段（X线、胃镜、B超等）未能发现肿瘤有任何局部复发或远处 转移现象。近期治愈：胃癌患者经手术根治切除、或用其它治疗手段治疗后，检查原发 病灶已消失，也未能用现有的临床检查手段发现有转移病灶者。好转或有效：胃癌经姑息性切除或用化疗等其它治疗方法治疗后，不但临床 症状有改善，而且原发病灶或转移病变有好转且持续2个月以上者。药物治疗的具 体判定指标可参照化疗药物疗效评定标准，但应注意将胃镜检查结果也作为客观指 标之一。无效：恶化、死亡等的判断标准均与其它肿瘤相同。凡达到治愈或好转，病情相对稳定者可以出院。大肠癌【病史采集】大肠癌因发病部位和病期的不同，临床表现也各异。因此询问病史主要

27、有下列 内容：大便习惯和性状改变，如便频、腹泻、便秘或两者交替及排便不尽，肛门坠 重、大便变形、变细等。便血，如便血颜色、便血量、便血时间，有无粘液等。腹部肿块，发现腹部肿块时间、肿块部位、大小、形状、肿块质地、活动度 等。不全肠梗阻或肠梗阻，如腹胀、隐痛不适或阵发性腹痛、肠鸣、排便困难、 排气停止等。有无贫血、消瘦、发热、乏力等。【物理检查】视诊：病人有无贫血、消瘦、脱水、恶病质等。触诊：检查锁骨上、腋窝、腹股沟淋巴结是否肿大，注意其硬度、数量、活 动度。腹部检查：腹部有无隆起、凹陷，有无肠型，有无压痛、反跳痛，有无肿块, 注意肿块部位、形状、大小(cm),肿块质地及表面状况、活动度。肝脾是

28、否肿大，有无腹水，肠鸣音有无异常。直肠指检：直肠有无肿块，肿块与肛门缘距离，肿块大小、质地、活动度， 肠腔狭窄程度和出血等。【辅助检查】大便潜血试验：作为大肠癌普查初筛方法和结肠疾病的常规检查。结肠X线检查：结肠气钡双重对比造影是发现结肠病变的重要手段，观察肠 粘膜有无破损、肠壁僵硬、肠管狭窄等。纤维结肠镜检查：能在直视下观察病灶情况，并能取活检作为病理学诊断， 是结肠癌最可靠的诊断方法。其适应于：原因不明的便血和大便潜血持续阳性，疑有结肠肿瘤者。X线检查发现结肠息肉需鉴别良、恶性者。术前需了解结肠癌病变范围和术后有无复发者。超声显像检查：可判定病变累及肠壁范围，肠壁浸润深度以及邻近器官有无

29、转移，尤对发现肝脏占位性病变、腹主动脉周围病灶、盆腔转移病灶有较高的灵敏 度。病理学检查：脱落细胞学检查：采用直肠冲洗、直肠镜下刷取，肛门直肠病灶处指检涂 片作涂片细胞学检查。活检标本的病理取材的检查。CT检查：主要适用于了解肿瘤向肠管外浸润的程度和有无淋巴结转移或远处 脏器的转移。亦可为术前分期及术后复查提供依据。癌胚抗原(CEA )检查：对判断癌肿预后，监察疗效和复发方面具有一定帮 助。【诊 断】早期大肠癌无明显症状和体征，随病情发展出现临床表现：持续性腹部不适、隐痛、大便不规则、腹泻便秘交替出现，排便次数增多、 粘液便、里急后重、便血、贫血消瘦。肠梗阻时可见阵发性腹痛、恶心、呕吐、排 便

30、困难、排气停止等。部分病人腹部触及包块。临床特殊检查：肛诊；内窥镜检查，可使部分早期大肠癌病人获得诊断；病理学活检；双重气钡对比造影；B超、CT检查可见异常；癌胚抗原检查可能阳性。【分 期】大肠癌的TNM国际分期（UICC1988）T：原发肿瘤侵及深度Tis：原位癌。T0：临床未发现肿瘤。T1：肿瘤局限于粘膜或粘膜下层。T2：肿瘤侵犯到肌层或浆膜下。T3：肿瘤侵犯到浆膜外、肠腔周围组织和腹膜外。T3a：无痿管形成。T3b：已有痿管形成。T4：直肠癌侵犯肠腔邻近组织和器官。Tx：原发癌灶不能确定。N：表示区域淋巴结转移N0：无淋巴结受侵的征象。N1 :受侵的结肠或直肠周围淋巴结少于或等于3个。N

31、2：受侵的结肠或直肠淋巴结多于3个。N3：结肠直肠系膜切缘附近淋巴结受侵。N4： 区域淋巴结受侵。Nx：淋巴结受侵情况不明。M：表示远处转移M0：无远处转移征象。M1 :有远处转移存在。Mx： 未能确定有无远处转移。大肠癌的临床分期:临床病理分期Dukes分期：DukesA 期：（1）病变限于粘膜内或累及粘膜下层。（2）病变侵及浅肌层。（3）病变侵入深肌层。DukesB期：病变穿出深肌层，侵及浆膜层、浆膜外或直肠周围组织。DukesC期：病变已发生淋巴结转移。DukesD期：病变伴有远处器官转移，或因局部广泛浸润或淋巴结广泛转移而无法全 部切除者。【鉴别诊断】大肠癌须与下列疾病鉴别：阑尾脓肿，

32、肠结核，胆道疾病，原发性肝癌，慢性 肠炎、痢疾、痔疮等。【治疗原则】大肠癌的根治性治疗方法迄今首选手术切除治疗。对于I期大肠癌病人经根治 性手术治疗后，可不用放疗或化疗，但应注意术后定期复查；对于II、III期大肠癌 应采用根治性手术治疗为主的综合治疗，可根据具体情况，采用手术前放疗或化疗 根治性手术一术后化疗或放疗等治疗；对于W期大肠癌应采用姑息性手术治疗， 并配合放疗、化疗及中药治疗；对于失去姑息性手术机会的W期大肠癌病人应以药 物治疗为主。总之，对大肠癌的治疗应强调首次根治性治疗的重要性及多种手段的 综合治疗。外科治疗：大肠癌的手术治疗适应于大肠各个不同部位的癌瘤，进行完整的瘤体、部分肠

33、 段切除以及清扫所属区域淋巴结。但对有严重心肺肝肾疾患不能耐受手术者，全身 情况不良未能矫正者，有广泛转移者等不宜手术。可根据肿瘤的不同部位选择相应手术方法（1）右半结肠切除术，横结肠切除术，左半结肠切除术，乙状结肠切除术，全 结肠切除术，姑息性手术。（2）会阴直肠联合切除术及腹部造痿，经腹直肠切除术，直肠扩大根治术，姑 息性手术。放射治疗：大肠癌的放射治疗多用于术前、术后及晚期不能手术的直肠癌病人，或老年伴 有其它脏器合并症不能接受手术治疗的病人。术前放疗：对于结肠癌局部的巨大肿瘤与周围组织浸润粘连固定无梗阻、 感染、坏死者，行术前放疗缩小肿瘤体积，减轻癌性粘连，降低癌细胞活性，关闭 脉管，

34、增加手术切除率和成功率，减少复发和术中医源性插散。（2）术后放疗：对于肿瘤较大切除不彻底，或肿瘤与邻近组织浸润粘连，或淋 巴结清扫不彻底，或吻合口有残留癌细胞者，术后应行放疗，以减少局部复发率和 转移率。（3）姑息性放疗：晚期大肠癌无法切除，或已有肝、腹膜后或其它部位转移或 术后复发的病人。放疗以缓解肿瘤引起疼痛、出血、压迫等症状。化学治疗：大肠癌对化疗敏感性较差，很多药物治疗大肠癌效果偏低或无效。（1）术后辅助性化疗：适合于DukesB、C期术后病人。指征为：1）侵犯浆膜；2）直肠周围脂肪累及；3）累及血管或淋巴管；4）区域淋巴结转移；5）疑术后组织有癌残留。6）晚期病人姑息性化疗：对晚期大

35、肠癌无法手术切除，或术后复发转移的 病人，姑息性化疗可起到减轻症状的作用。（2）局部区域化疗：对于大肠癌肝转移，不适合手术的病人，可行肝动脉灌注 化疗药物的方法。（3）化疗常用方案：5 -FU + CF5 - FU+DDP氟铁龙生物疗法：左旋咪唑与化疗合用；干扰素与化疗合用。【疗效及出院标准】疗效标准按WHO实体瘤疗效标准判定。达到治愈及好转病情相对隐定者可以出 院。乳腺癌【病史采集】询问与乳癌发生的有关病史，如月经情况、婚育史、哺乳史、既往有无乳腺 疾患、有无过多的X线胸透或胸片检查史、有无妇科疾病、有无乳癌家族史。何时发现乳腺肿物，有无疼痛、疼痛与月经期有无关系、生长速度如何。乳头有无溢液

36、或糜烂。腋下有无肿块，何时发现。有无胸痛、咳嗽、骨痛等。【物理检查】视诊：首先检查两侧乳腺外形、大小及位置是否对称，皮肤有无桔皮样改变、 水肿、破溃及卫星结节，乳头表皮有无糜烂及脱屑。肿块触诊：触诊必须轻柔，用手指平触，如发现肿物，要明确部位、外形、 边界、大小、个数、表面状况、硬度与活动度。乳头检查：乳头是否与肿物粘连或固定，有无溢液。腋窝及锁骨上淋巴结检查。【诊 断】乳腺X线摄影：有干板照相和钼靶X线照相两种方法。B超检查。近红外线乳房扫描。CT：乳癌CT表现与钼靶X线片相似，并可清晰显示腋淋巴结与内乳淋巴结。疑有肺、肝或骨转移者应作相应的检查。病理学诊断：脱落细胞学检查：早期管内癌有乳头

37、溢液者，可将液体作涂片细胞学检查， 乳头糜烂疑Paget病者可作刮片或印片检查。针吸细胞学检查：可部分代替冰冻切片检查，阳性可确诊，阴性不能除外， 应进一步作活组织检查，操作时应注意避免造成肿瘤的播散。活组织检查：包括切除及切取活检。除非肿瘤很大，一般均以切除活检为 好。最好能同时作冰冻切片检查，如果恶性的则作根治性手术。标本应常规作受体 测定。如无冰冻切片检查条件，病理证实后，应在不迟于2周内作手术治疗。【分 期】1.乳腺癌的TNM国际分期(UICC,1989)：T：原发肿瘤Tx：对原发肿瘤不能作出估价。To：未发现原发肿瘤。Tis：原位癌、导管内癌、小叶原位癌、或无肿块的乳头派杰病。(注:

38、Paget病有肿块者，则按肿块大小来分期)T1 :肿瘤的最大径小于或等于2cm。T1a：肿瘤的最大径小于或等于0.5cm。T1b：肿瘤的最大径大于0.5cm,小于或等于1.0cm (0.61.0cm)。T4c：肿瘤的最大径大于1.0cm,小于或等于2.0cm (1.12.0cm)。T2：肿瘤的最大径大于2.0cm,小于或等于5.0cm (2.15.0cm)。T3：肿瘤的最大径5.0cm, (5.1cm以上)。T4：任何体积的肿瘤直接侵犯胸壁或皮肤。T4a：侵犯胸壁(注：胸壁包括肋骨、肋间肌和前锯肌，但不包括胸肌)。T4b：乳房皮肤水肿、溃疡或限于同侧乳房皮肤的卫星结节。T4c：上两者同时存在。

39、T4d：炎性乳腺癌。N :局部淋巴结Nx：对局部淋巴结不能作出估计。N0：同侧腋下未扪及到淋巴结。N1 :同侧腋下能扪到活动的淋巴结。N2：同侧腋下转移淋巴结，互相融合或与其他组织粘连。N3：同侧内乳淋巴结转移。PN：术后局部淋巴结病理分期PNx：对局部淋巴结不能作出估计（前已切除或未送病理检查）。PN0：无局部淋巴结转移。PN1 :同侧腋下有活动的淋巴结转移。PN1a：只有微小转移灶，最大径不超过0.2cm。PN1b：转移淋巴结，最大径2.0cm。PN1bi：有13个转移淋巴结，最大径0.22.0cm。PNIbii：有4个以上转移淋巴结，最大径0.22.0cm。PN1biii：转移淋巴结侵犯

40、包膜外,最大径不超过2.0cm。PN1biv：转移淋巴结，最大径2.0cm。PN2：转移到同侧腋下淋巴结，互相融合或与其他组织粘连。PN3：转移到同侧内乳淋巴结。M：远处转移Mx：对远处转移不能作出估计。M0：无远处转移。M1 :有远处转移，包括同侧锁骨上淋巴结转移。2.乳腺癌的临床分期：【鉴别诊断】乳腺癌须与下列疾病鉴别：囊性增生病、纤维腺瘤、导管内乳头状瘤、乳腺恶 性淋巴瘤、浆细胞性乳腺炎等，临床上不能鉴别时，须依靠病理诊断才能明确。【治疗原则】乳腺癌是一种全身性或容易发生血行转移的疾病，治疗强调整体与局部兼顾。 对可切除的乳腺癌采取以手术为主的综合治疗方法，对不宜手术的病人则采用化、 放疗、内分泌治疗等综合治疗措施。I期：可根据情况作改良根治术或较保守的切除术。一般病人术后不一定需 要辅助化、放疗。高危病人（雌激素受体阴性、脉管受侵、癌细胞DNA含量