肾动脉狭窄的超声诊断指标及分类

1、肾动脉狭窄(RAS)的超声诊断指标及分类一、肾动脉狭窄 (RAS )的超声诊断指标及分类综合国内外文献报道,RAS的超声诊断指标可分为形态学与血流动 力学两大类，后者又分为直接与间接指标。直接指标包括肾动脉杂色血流信号、肾动脉峰值流速、RAR、肾动 脉与肾内动脉峰值流速比值；间接指标为叶间动脉或段动脉血流参数，包括频谱形态、峰值流 速、收缩早期加速时间(AT)、收缩早期加速度(AC)、阻力指数(RI) 和双侧RI差异。在间接指标中，以AT、AC和双侧RI差异最为重要。二、肾动脉狭窄的主要声像图表现直接指标的改变：狭窄段及靠近其下游呈现杂色血流信号，频 谱呈毛刺状，流速加快。杂色血流信号的特点是

2、程度重、范围广，依据 典型的杂色血流信号可以诊断RAS。明显的毛刺状频谱对RAS的诊断 很有帮助,但无毛刺样频谱亦不能排除RAS。RAR和肾动脉与肾内动脉峰值流速比值增大。间接指标的改变：当RAS所致射流成份消失后，肾内动脉频谱 形态变为三角形、圆顶形或平坦形，收缩早期加速时间延长，加速度减 小，阻力减低。三、肾动脉狭窄的超声诊断标准肾动脉湍流处PSV150cm/s、180cm/s分别用于诊断内径减 少50%、60%的 RAS。RAR3.5用于诊断内径减少60%的RAS。（3）收缩早期加速时间N0.07s，收缩早期加速度3m/s2或双侧RI 差异8%（适合单侧狭窄者）用于诊断内径减少70%的R

3、AS。虽然有关RAS的超声诊断标准尚未完全统一，但上述诊断标准对 需要进行介入治疗的RAS者（内径减少大于70%）能够获得较好的诊断 效果。近几年提出的一个新指标（肾动脉与肾内动脉峰值流速比值） 也应值得重视。这一指标反应了流速的动态变化，即狭窄处流速升高 和其下游动脉流速降低。对于内径四、肾动脉狭窄的超声诊断指标的联合应用（1）形态学与血流动力学指标的结合应用。血流动力学指标仅能诊 断内径减少大于50%的RAS,而形态学指标可以弥补这一不足,且有助 于血流动力学改变不明显的RAS的诊断。使用形态学指标诊断RAS时, 应注意以下几点：1）在灰阶超声上测量肾动脉内径对RAS的诊断不可靠，彩色血

4、流束宽度对RAS的诊断有参考意义；2）肠道气体干扰或声束与血流方向的夹角接近90可导致管腔 内血流信号充盈缺失；3）彩色外溢可遗漏狭窄或低估狭窄程度；4）后天性肾动脉细小和先天性肾动脉发育不良都表现管腔内血 流束普遍细小，增加了肾动脉的探测难度，应注意与常表现为局限性 血流束变细的RAS进行鉴别。虽然有的患者狭窄处管壁震颤引起杂色 血流信号明显超出管腔，导致不能使用形态学指标判断其狭窄程度， 但使用直接指标往往能较好地诊断此类患者。五、肾动脉狭窄要点（一）超声检查所见二维声像图难以发现肾内动脉狭窄的形态表现。如果以肾脏体 积的缩小判断，这种估测难以准确，原因是因肾动脉狭窄而致的肾萎 缩，已是严

5、重的晚期；而且很多疾病，如先天性肾发育障碍，肾脏弥 漫性病变均可致成肾萎缩。因此，肾动脉狭窄的超声诊断主要须依靠 彩色多普勒超声检查。（二）肾动脉的检查方法嘱患者仰卧位，应用3.5MHz探头先腹正中纵切找到肠系膜上 动脉的起始处，探头横切向下移动，即可找到双侧肾动脉干腹主动脉 前侧壁的起始部。嘱患者侧卧位，分别探查双侧肾动脉肾外段及肾内 各级分支。右肾动脉主干的检查应横切肾门处.以肝脏、胆经作为透 声窗，显示右肾动脉肾外段至起始段的全程。左肾动脉最好以左肾为 透声窗显示从腹主动脉至肾门处左肾动脉的全程。体型瘦者或腹腔无 胀气.彩超可显示肾动脉肾外段全程或大部分。肥胖者及肠气干扰会 影响探测质量

6、。故应嘱患者空腹，排大便后检查。同时可以调节滤波、 嘱患者深吸气后屏气等方法来减少血管缝及周围组织引起的彩色伪 像。观察彩色血流信号于肾动脉管腔内有无缺乏.若完全无信号者为 动脉闭塞；观察有无杂色血流，在彩超显像下多点取频谱、尤其是杂 色血流处，现察频谱的峰值流速、加速度、加速度时间等指标。频谱 取样时应注意声速与血流方向的角度应小于60。正常肾动脉的频 谱形态为收缩期峰陡直上升.舒张期有较高血流，为低阻型。诊断标准肾动脉狭窄处彩超显示为杂色血流，多普勒频谱显示收缩 期峰值流速加快。诊断RAs的峰值流速临界值各家报道不同。一些学者认为， 肾动脉峰值大干150cm / s。House、李建初等使

7、用峰值大干180cm / s诊断大于等于50% 的肾动脉狭窄.该指标有较高的敏感性(90. 9%)及特异性(98.5%). 临界值的差异可能与不同观察组、操作熟练程度等因素有关。目前应 用最多的指标是峰值大干180cm / s。肾动脉峰值流速与腹主动脉峰值流速之比(RAR)升高：正常 两者之比约为1： 1。RAR升高可用来诊断肾动脉起始段的狭窄。House 研究结果为RAR3. 0诊断RAS,敏感性为70%,特异性为80%.Kohler 和Taylor测量RAR,与肾动脉造影诊断RAs相比较，用RAR3. 5诊 断RAS60%内径狭窄，其敏感性为91%，特异性为95%。大多数学 者认为峰值流速

8、180 cm/s、RAR3. 5诊断RAS50%内径狭窄较 为合适.肾动脉狭窄远端(如段动脉、叶间动脉)多普勒频谱波形改 变，出现tardus一paWus波形tardus指收缩期波形上升缓慢.paevus 指峰值流速减低，相应参数改变为：加速度指数减低(2.2的敏感性和特异性为 81.8%和96.5%。两者结合，诊断的敏感性和特异性可达 96.4%和94.3%.对N75%的狭窄，采用叶间动脉AT0.07 s, 诊断的敏感性和特异性为90.1%及91.4%。可见彩色多普勒超 声是诊断动脉粥样硬化性肾动脉狭窄的一种简便可靠的无创 检查手段3、肾动脉流速比值指标的测量及其诊断价值由于肾动脉 PSV具

9、有明显的个体差异，为了克服这一不足，一些学者相继 提出了反映狭窄所带来的流速动态变化的肾动脉流速比值指 标，归纳起来主要有：RAR、狭窄处与主干非狭窄段PSV比值、 肾动脉与肾内动脉PSV比值。后一种指标结合了狭窄段与狭窄 下游流速呈现相反改变的特征，这导致RAS患者的测值明显高 于正常肾动脉，从而产生较好的诊断效果。而对于RAR，随着 狭窄程度的增加，腹主动脉PSV可能不发生改变，而且腹主动 脉PSV也具有个体差异，所以，采用RAR诊断RAS应注意这些 影响因素。4、小慢波的鉴别及其影响因素正常肾内动脉血流频谱轮廓 具有一定规律性，收缩早期频谱上升陡直是其重要特点，收缩 早期波峰显示率为50

10、%左右。正常肾动脉频谱形态可分为四种 类型，分别为收缩早期波峰高于收缩晚期波峰、收缩早期波峰 低于收缩晚期波峰、收缩早期波峰缺乏和收缩晚期波峰缺乏。当肾动脉存在狭窄时，可以导致狭窄远端灌注压明显下降，若 狭窄远端的肾内动脉壁具有良好的顺应性，则肾内动脉频谱轮 廓表现为典型的小慢波。获取动脉频谱部位的选择。依据狭 窄下游血流指标来诊断RAS，测量部位应为RAS后所致射流成 份消失后的相对应的肾内动脉分支。一般来说，肾动脉主干狭 窄时，肾内叶间动脉已无射流成份，可作为RAS下游的常规测 量部位。如未能获取满意的叶间动脉频谱，可用段动脉代替。 而肾内细小动脉分支如弓形动脉或小叶间动脉的波型分析和 测

11、值欠可靠，可引起假阳性。5、为了减少测量误差，总的原则是设法获取真实可靠的频 谱，以便准确观察频谱形态和获得真实可靠的测值。具体注意 事项为：（1）建立适当Doppler增益；（2）足够大的频谱，可通 过较快的扫描速度、改变频谱高度和增大频谱所占整个图像比 例（至少1/2以上）来实现；（3）屏气时尽可能获得至少3 个连续同样的频谱，选择其中之一进行测量。6、多普勒频谱测量点的正确建立收缩期加速度包括收缩早期加速度和收缩期平均加速度。对RAS的诊断，应测量收缩早期加速度而不是收缩期平均加速 度RAS下游的频谱变化主要是通过传播脉冲的衰减表现出来， 测量传播波的斜率（起始段加速度即收缩早期加速度）

12、才能反 应其上游的RAS。当传播波被融入到宽大的顺应性波中时，只 有收缩早期斜率才能代表传播波。对于收缩早期加速度和加速 时间的测量，起始点为收缩期频谱的起始处，终止点为收缩早 期波峰的顶点处或收缩晚期波峰的起点处。通常，起始点较易 辨认，但有的患者特别是RAS患者的终止点不易确定，在这种 情况下，常选择收缩期频谱最高点作为测量终止点。此两个指 标容易出现测量误差，测量时应注意以下方面：（1）当肾内 动脉频谱轮廓辨认困难时，比较同侧肾动脉主干或对侧同级动 脉频谱，有时有助于正确地建立测量点。（2）文献报道在肾 上、中、下部分别获取动脉频谱计算其平均值用于RAS的诊断， 但李建初认为这些动脉频谱

13、可能并非来源于同一条动脉，如可 来源于主、副肾动脉或侧支血管，这样，使用平均值并非能真 实地反映RAS下游频谱改变的特点。李建初建议在肾上、中、 下部的三组频谱中，选择一组频谱改变最异常者（频谱收缩期 上升最倾斜者）来进行测量。这样，即使不能同时显示主、副 肾动脉，也可利用肾内动脉多部位取样来提高主肾动脉或副肾 动脉狭窄的诊断正确率。在这组最异常的频谱中，选择3个连 续同样的频谱之一进行测量；当频谱不稳定难以获得3个连续 同样的频谱时，由于频谱轮廓易产生伪像，李建初认为最好选 择最趋于正常的频谱进行测量。（四）、肾动脉的正常值多数正常的肾动脉的峰值流速100cm/s, 一般认为收缩早 期加速时

14、间0.07s，收缩早期加速度3m/s2,国外Norrs.Platt 等认为正常肾动脉的阻力指数分别为0.64左右，因此认为正 常肾动脉的阻力指数为0.550.7（五）肾动脉狭窄的超声诊断标准（一）肾动脉湍流处PSV150cm/s、180cm/s分别用于 诊断内径减少50%、60%的RAS（ 二 ）RAR3.5用于诊断 内径减少60%的RAS。（三）收缩早期加速时间N0.07s，收 缩早期加速度V3m/s2或双侧RI差值0.08 （适合单侧狭窄 者）用于诊断内径减少70%的RAS。虽然有关RAS的超声诊断标准尚未完全统一，但上述诊断 标准对需要进行介入治疗的RAS者（内径减少大于70%）能够 获

15、得较好的诊断效果。近年来提出的一个新指标（肾动脉与肾 内动脉PSV比值）也应值得重视。这一指标反应了流速的动态 变化，即狭窄处流速升高和其下游动脉流速降低。对于内径减 少50%的RAS，de Oliveira等报道肾动脉与段动脉PSV是最 好的指标，其最佳阈值为5；笔者等通过经肾动脉造影检查的 91例患者分析，发现肾动脉与叶间动脉PSV比值5是最好的 流速指标。（六）、肾动脉狭窄的超声诊断指标的联合应用（一）直接与间接参数的有机结合能够改善RAS的诊断效 率。采用超声诊断RAS的关键是观察是否具备动脉狭窄的血流 动力学改变，即湍流处流速升高和狭窄下游血流频谱改变。在 上述诊断标准中，如果患者至

16、少出现各一项直接和间接参数异 常，可提示内径减少大于70%；如发现直接参数异常而间接参 数正常，可提示中度狭窄（内径减少大于50%或60%）；如仅 发现间接参数异常，多数情况下也可提示重度狭窄。根据直接 与间接参数的改变程度，可以提示更高程度的狭窄。（二）形 态学与血流动力学指标的结合应用。血流动力学指标仅能诊断 内径减少大于50%的RAS，而形态学指标可以弥补这一不足， 且有助于血流动力学改变不明显的RAS的诊断。四、超声检查肾动脉狭窄的不足（一）检查比较费时。（二）受肠道气体、肥胖、肾萎缩 及患者呼吸配合不满意等因素的影响，少数患者可出现探测失 败。（三）测量误差的影响，尤其是对加速时间、

17、加速度和肾 动脉PSV的测量存在一定误差。（四）主要依据血液动力学改 变而不是形态学改变来诊断RAS，故可遗漏小于50%的狭窄， 遗漏血液动力学改变不明显的RAS者，以及不能准确判断RAS 程度。（五）较难诊断副肾动脉狭窄。（六）肾动脉分支狭窄 的诊断敏感性低。基于超声检查对RAS诊断的不足，所以，当临床怀疑RAS 而超声探测不满意或不能明确判断有无RAS时，可考虑行磁共 振血管成像或CT血管成像检查。这些检查方法是依据血管形 态改变来诊断动脉狭窄，在某种程度上可以弥补超声检查的不 足。当然，肾动脉造影仍然是RAS诊断的金标准五、肾动脉狭窄造影表现：肾动脉狭窄或闭塞：大动脉炎及动脉粥样硬化所致

18、狭窄 多位于肾动脉根部，距肾动脉开口处及近1/3段，而纤维肌肉 增生所致狭窄多位于中远段，可累及分支。窄后扩张：常见于重度局限狭窄，多呈梭形扩张。动脉瘤形成：可呈梭状或串珠状，串珠状为肌纤维结构 不良的典型表现。侧支循环形成：一般起于肾包膜动脉、腰动脉、输尿 管动脉等。在上述基础上，出现肾实质显影延迟、浅淡，肾萎缩。 但应与双侧或单侧慢性肾盂肾炎所致的肾萎缩鉴别，后者肾动 脉常显示除肾动脉开口大小正常外，肾动脉干普遍萎缩变细。 六肾动脉狭窄的治疗：肾动脉狭窄引起本病传统上以外科治疗为主，主要治疗手 段为患肾切除，肾自体移植和体外肾血管显微修复术。介入治 疗采用肾动脉球囊导管扩张和体外肾动脉支架

19、植入术，具有创 伤小、安全简便和效果好等优点，是治疗肾血管性高血压首选 方法。肾动脉位置深在，相对较细，且受肠道气体和肥胖等多种因素的影响， 是彩色多普勒超声较难探测的动脉之一。自1981年Greene等1 首 次将多普勒超声用于检测肾动脉狭窄(renal artery stenosis,RAS) 以来，有关它的超声诊断存在一定争论。但是，随着仪器的改进和经 验的积累，目前国内外不少学者认为经验丰富的诊断人员使用高性能 的彩超仪，对具有血流动力学意义的RAS可获得较为满意的诊断效 果。一、正常肾动脉的频谱多普勒表现正常肾动脉血流频谱为低阻型，收缩早期频谱上升陡直，而后缓慢下 降，在收缩早期可有

20、一切迹称为收缩早期切迹。此切迹使收缩期频谱 形成双峰，第一峰为收缩早期波峰，第二峰为收缩晚期波峰。依据收 缩期双峰表现，正常肾动脉频谱形态可分为四种类型：第一峰高于第 二峰、第一峰低于第二峰、第一峰缺失、第二峰缺失。正常肾动脉峰 值流速存在较大的个体差异。对于正常肾内动脉血流频谱，一般认为 阻力指数为0.55-0.7，收缩早期加速时间V0.07s，收缩早期加速度 3 m/s2。二、肾动脉狭窄的探测步骤与检查注意事项(一)腹主动脉 常规观察腹主动脉管壁结构和管腔血流。腹主动脉 纵切图上肠系膜上动脉起始部远心端1 cm处测量腹主动脉峰值流速， 用于计算肾动脉与腹主动脉峰值流速比值(RAR)。肾动脉

21、肾外段其超声扫查切面的详细情况参见“超声医学(第 4 版)” 2。采用灰阶超声确定肾动脉位置，观察肾动脉结构和指导彩色血流 成像检查。观察管腔内血流信号充盈和湍流情况。清晰显示者可测量管腔内 彩色血流束宽度。为了正确地判断RAS所致的杂色血流信号，常常选 择邻近腹主动脉血流信号作为参照物，以帮助判断是否正确地调节彩 色速度范围和壁滤波。杂色血流信号使肾动脉易于显示和辨认，因而 能够帮助检查肾动脉。测量近、中、远段肾动脉血流参数，常用参数为峰值流速。肾动 脉位置深在和肠道气体、肥胖等影响因素的干扰，致使肾动脉峰值流 速的测量不仅费时，而且常常产生误差。为了获得真实的肾动脉最大 峰值流速，应注意以

22、下方面：在良好的彩色血流图上，将取样容积置于狭窄段最窄处，并且 多点获取多普勒频谱。取样线应与射流方向而不是血管壁平行。通过多径路多切面扫查寻找较小的声束与血流方向之间的夹角。对于肾动脉起始处狭窄，最好在右前腹肋间或肋缘下横切，或 侧腰部冠状切记录峰值流速。因为腹正中横切采用交叉探查法虽可减 小声束与血流方向之间的夹角，但有时仍可由于该夹角过大或不能正 确地安置取样线而导致较大的流速测量误差。（三）肾脏和肾内动脉测量肾脏大小和观察其结构。观察肾内动脉血流信号的分布状况，寻找有无较大动脉分支狭窄。测量叶间动脉或段动脉血流参数（间接指标）：（1）测量部位的选择：测量部位应为RAS所致射流成份消失后

23、的相 对应的肾内动脉分支（注意主、副肾动脉）。叶间动脉可作为RAS下 游的常规测量部位，如未能获取满意的叶间动脉频谱，可用段动脉代 替。段动脉和叶间动脉均呈放射状排列，前者位于肾窦内，后者走行 于肾锥体之间。（2）在真实可靠的频谱上进行测量。可通过下列方法来获取：建 立适当多普勒增益；获取足够大频谱（包括频谱高度和宽度）； 屏气时尽可能获得至少3个连续同样的频谱，选择其中之一者进行测 量。（3）收缩早期加速度和加速时间的测量：此两个指标容易出现测量 误差，在临床工作中要高度重视。前一测量点为上一心动周期舒张期 末，后一测量点的建立因频谱形态不同而异，具体测量方法如图2。 如能正确地辨认收缩早期

24、波峰，则较易确定后一测量点为收缩早期波 峰的顶峰处。注意正常肾动脉的四种频谱类型对测量的影响。三、肾动脉狭窄的病因和主要临床表现常见病因为多发性大动脉炎、动脉粥样硬化、纤维肌性发育不良。在 我国多发性大动脉炎为首位病因，但动脉粥样硬化RAS的发病率有上 升趋势。主要临床表现为药物难以控制性高血压，病情严重未获及时 治疗者可出现肾脏萎缩和肾功能恶化。采用超声诊断RAS，纤维肌性发育不良性RAS最好诊断，其次为大动 脉炎性RAS，动脉硬化性RAS最难诊断。四、肾动脉狭窄的超声诊断指标及分类综合国内外文献报道2-10，RAS的超声诊断指标可分为形态学与血 流动力学两大类，后者又分为直接与间接指标。直

25、接指标包括肾动脉 杂色血流信号、肾动脉峰值流速、RAR、肾动脉与肾内动脉峰值流速 比值；间接指标为叶间动脉或段动脉血流参数，包括频谱形态、峰值 流速、收缩早期加速时间（AT）、收缩早期加速度（AC）、阻力指数 （RI）和双侧RI差异。在间接指标中，以AT、AC和双侧RI差异最 为重要。五、肾动脉狭窄的主要声像图表现直接指标的改变：狭窄段及靠近其下游呈现杂色血流信号，频谱 呈毛刺状，流速加快。杂色血流信号的特点是程度重、范围广，依据 典型的杂色血流信号可以诊断RAS。明显的毛刺状频谱对RAS的诊断 很有帮助，但无毛刺样频谱亦不能排除RAS。RAR和肾动脉与肾内动 脉峰值流速比值增大（图3）。间接

26、指标的改变：当RAS所致射流成份消失后，肾内动脉频谱形态 变为三角形、圆顶形或平坦形，收缩早期加速时间延长，加速度减小， 阻力减低。六、肾动脉狭窄的超声诊断标准6-10肾动脉湍流处PSV150cm/s、180cm/s分别用于诊断内径减少50%、60%的 RAS。RAR3.5用于诊断内径减少60%的RAS。收缩早期加速时间N0.07s，收缩早期加速度V3 m/s2或双侧RI 差异5%（适合单侧狭窄者）用于诊断内径减少70%的RAS。虽然有关RAS的超声诊断标准尚未完全统一，但上述诊断标准对需要 进行介入治疗的RAS者（内径减少大于70%）能够获得较好的诊断 效果。近几年提出的一个新指标（肾动脉与肾内动脉峰值流速比值） 也应值得重视。这一指标反应了流速的动态变化，即狭窄处流速升高 和其下游动脉流速降低。对于内径减少50%的RAS, de Oliveira 等7 报道肾动脉与段动脉峰值流速是最好的指标，其最佳阈值为5； 笔者等6通过经肾动脉造影检查的91例患者分析，发现肾动脉与叶 间动脉峰值流速比值5是最好的流速指标。七、肾动脉狭窄的超声诊断指标的联合应用形态学与血流动力学指标的结合应用。血流动力学指标仅能诊断 内径减少大于50%的RAS，而形态学指标可