老年人健康管理服务记录表模板

1、编号微山县傅村街道老年人健康管理服务记录表姓 名:性另上男口 女口出生日期：住 址：村（居委会）电子档案号：联系电话：（本人、家属）年 度：201 年所患疾病名称：高血压口 糖尿病口 重精口结核病口 冠心病口脑卒中口残疾人口家基本公共卫生服务项目个人基本信息表姓名：编号性另U1男 2女9未说明的性别 0未知的性别 口出生日期 身份证号工作单位本人电话联系人姓名联系人电话常住类型1户籍 2非户籍口民族01汉族99少数民族 血 型1 A型 2 B型 3 O型 4 AB型/ RH阴性：1否2是 3不详 口/口文化程度1研究生2大学本科3大学专科和专科学校4中等专业学校5技工学校6高中7初中8小学9文

2、盲或半文盲口职 业0国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人1专业技术人员2办事人员和有关人员3 商业、服务业人员4农、林、牧、渔、水利业生产人员5生产、运输设备操作人员及有 关人员6军人7不便分类的其他从业人员8无职业口婚姻状况1未婚2已婚3丧偶4离婚5未说明的婚姻状况口医疗费用支付方式1城镇或省直职工基本医疗保险 医保卡号:2居民基本医疗保险医保卡号:3贫困救助卡号：4商业医疗保险 5全公费6全自费7其他_/口药物过敏史1无 2青霉素3磺胺 4链霉素 5其他 /暴露史1无 2化学品3毒物4射线口/口/口既往 史疾病1无2高血压3糖尿病4冠心病5 慢 严重精神障碍9结核病10肝炎11口确诊时

3、间年月/ 确诊时 口确诊时间年月/ 确诊时躬性阻塞性肺疾病6恶性肿瘤_ 其他法定传染病12职业病一间年月/ 确诊日一间年月/ 确诊日7脑卒中8_13其他广间年一月守间年月手术1无 2有：名称时间/名称时间 外伤1无 2有：名称时间/名称时间 输血1无 2有：原因 时间 /原因 时间 家族史父 亲/母亲/兄弟姐妹/子女/1无2高血压3糖尿病4冠心病5慢性阻塞性肺疾病6恶性肿瘤7脑卒中8严重精神障碍9结核病10肝炎11先天畸形12其他遗传病史1无2有：疾病名称 残疾情况1无残疾2视力残疾3听力残疾4言语残疾5肢体残疾6智力残疾7精神残疾8其他残疾/口家庭情况户主姓名身份证号家庭人口数家庭结构居住情

4、况*1.与成年子女同住2.与子孙三代（四代）同住3.夫妻二人同住4.独居5.计划生育特殊家庭口生活环境*厨房排风设施1无2油烟机 3换气扇 4烟囱口燃料类型1液化气 2煤3天然气 4沼气 5柴火6其他口饮水1自来水2经净化过滤的水3井水4河湖水5塘水6其他 口厕所1卫生厕所2一格或二格粪池式3马桶4露天粪坑5简易棚厕 口禽畜栏1无2单设3室内4室外口以上内容经核实确认，与居民本人基本信息一致。签字：（本人）/（家属）时间：年月日国家基本公共卫生服务项目个人基本信息复核更新记录表时间复核方式复核（更新）内容复核（更新）人填表说明居民个人基本信息表需重新填写或内容更新，应及时填写此表单，记录核实时

5、间、方 式、内容，复核（更新）人签字。时间按照年（4位）、月（2位）、日（2位）顺序填写，如20170101。核实方式可以为门诊、家庭或电话核实。重新填写个人基本信息表时，复核（更新）内容可填“因XX原因，重新填写个人基 本信息表”。国家基本公共卫生服务项目健康体检表姓名:编号体彳检日期年月日责任医生内容检查项目医师签名症 状1无症状2头痛3头晕4心悸5胸闷6胸痛7慢性咳嗽8咳痰9呼吸困难10多饮11多尿12体重下降13乏力14关节肿痛15视力模糊16手脚麻木17尿急18尿痛19便秘20腹泻21恶心呕吐22眼花23耳鸣24乳房胀痛25其他/一般状况体温C脉率次/分钟呼吸频率次/分钟血压左侧/m

6、mHg右侧/mmHg身高cm体重kg腰围cm体质指数（BMI）Kg/m2老年人健康状态 自我评估*1满意 2基本满意 3说不清楚 4不太满意 5不满意老年人生活自理 能力自我评估*1可自理（03分）2轻度依赖（48分）3中度依赖（918分）4不能自理（N19分）口老年人 认知功能*1粗筛阴性2粗筛阳性，简易智力状态检查，总分老年人 情感状态*1粗筛阴性2粗筛阳性，老年人抑郁评分检查，总分生 活 方 式体育锻炼锻炼频率1每天2每周一次以上3偶尔4不锻炼口每次锻炼时间分钟一坚持锻炼时间年锻炼方式饮食习惯1荤素均衡2荤食为主3素食为主4嗜盐5嗜油6嗜糖 口/口/口吸烟情况吸烟状况1从不吸烟2已戒烟3

7、吸烟口日吸烟量平均支开始吸烟年龄岁戒烟年龄岁饮酒情况饮酒频率1从不2偶尔3经常4每天口日饮酒量平均两是否戒酒1未戒酒2已戒酒，戒酒年龄：岁口开始饮酒年龄岁 近一年内是否曾醉酒1是2否 口饮酒种类1白酒2啤酒3红酒4黄酒5其彳 /职业病危害因素 接触史1无 2有（工种从业时间年）毒物种类 粉 防护措施1无2有 放射物质 防护措施1无2有 物理因素 防护措施1无2有 化学物质 防护措施1无2有 其他防护措施1无2有 脏 器 功 能口 腔口唇1红润2苍白3发绀4皲裂5疱疹口齿列1正常2缺齿3龋齿4义齿（假牙）1口/口咽部1无充血2充血3淋巴滤泡增生口视力左眼 右眼 （矫正视力：左眼 右眼 ）听力1听

8、见2听不清或无法听见口运动功能1可顺利完2无法独立完成任何一个动作口查体眼底*1正常2异常 皮肤1正常2潮红3苍白4发绀5黄染6色素沉着7其彳 巩膜1正常2黄染3充血4其彳 淋巴结1未触及 2锁骨上 3腋窝 4其他 肺桶状胸：1否2是口呼吸音：1正常2异常 罗 音：1无2干罗音3湿罗音4其彳 心脏心率 次/分钟心律：1齐2不齐3绝对不齐口杂音：1无2有 腹部压痛：1无2有 包块：1无2有 肝大：1无2有 脾大：1无2有 移动性浊音：1无2有 下肢水肿1无 2单侧 3双侧不对称 4双侧对称口足背动脉搏动*1未触及2触及双侧对称3触及左侧弱或消失4触及右侧弱或消失口肛门指诊*1未及异常2触痛3包块

9、4前列腺异常5其彳 孚L 腺*1未见异常2乳房切除3异常泌乳4乳腺包块5其彳 /妇科*外阴1未见异常 2异常 阴道1未见异常 2异常 宫颈1未见异常 2异常 宫体1未见异常 2异常 附件1未见异常 2异常 其他*血型ABO Rh*血常规血红蛋白g/L白细胞X1Q9/L血小板X1Q9/L其他辅助检查尿常规尿蛋白尿糖酮体潜血其他空腹血糖mmol/L 或 mg/dL同型半胱氨酸*umol/L尿微量白蛋白*mg/dL大便潜血*1阴性2阳性口糖化血红蛋白*%乙型肝炎 表面抗原*1阴性2阳性口肝功能血清谷丙转氨酶U/L血清谷草转氨酶U/L白蛋白g/L总胆红素 p mol/L结合胆红素 p mol/L肾功能

10、血清肌酊p mol/L血尿素mmol/L血钾浓度mmol/L血钠浓度mmol/L血脂总胆固醇mmol/L甘油三酯mmol/L血清低密度脂蛋白胆固醇mmol/L血清高密度脂蛋白胆固醇mmol/L心电图1正常2 ST-T改变3陈旧性心肌梗塞4窦性心动过速5窦性心动过缓6早搏7房颤8房室传导阻滞9其彳 /口胸部X线片*1正常2异常 B超口腹部B超：1正常2异常 其他1正常2异常 宫颈涂片*1正常2异常 其他*现 存 主 要 健 康 问 题脑血管疾病1未发现2缺血性华中3脑出血4蛛网膜下腔出血5短暂性脑缺血发作6其他 /肾脏疾病1未发现2糖尿病肾病3肾功能衰竭4急性肾炎5慢性肾炎6其他 /心血管疾病1

11、未发现2心肌梗死3心绞痛4冠状动脉血运重建5充血性心力衰竭6心前区疼痛7高血压8夹层动脉瘤9动脉闭塞性疾病10其他/眼部疾病1未发现2视网膜出血或渗出3视乳头水肿 4白内障5其他 /神经系统其他疾 病1未发现2阿尔茨海默症（老年性痴呆）3帕金森病4其他 /其他系统疾病1未发现2糖尿病3慢性支气管炎4慢性阻塞性肺气肿5恶性肿瘤6老年性骨关节病7其他 /住院 治疗 情况住院史入/出院日期原因医疗机构及科室名称病案号/家庭 病床史建/撤床日期原因医疗机构及科室名称病案号/主要用药情况药物名称用法用量用药时间服药依从性1规律2间断3不服药123456非免 疫规 划预 防接 种史名称接种日期接种机构12

12、3健康评价1体检无异常2有异常异常1 异常2 异常3 异常4 健康指导1纳入慢性病患者健康管理2建议复查3建议转诊 /危险因素控制：/1戒烟2健康饮酒 3饮食 4锻炼5减体重（目标Kg ）6建议接种疫苗7其他结果反馈签字：（本人）/ （家属）以上体检结果、健康评价已面对面反馈本人（家属），并已进行健康指导。反馈人签字： 反馈时间：年 月 日家基本公共卫生服务项目老年人生活自理能力评估表姓名：编号-评估日期年 月 日评估事项、内容与评 分程度等级可自理轻度依赖中度依赖不能自理判断评分进餐：使用餐具将饭 菜送入口、咀嚼、吞 咽等活动评分独立完成00需要协助，如 切碎、搅拌食 物等3完全需要帮 助5

13、梳洗：梳头、洗脸、 刷牙、剃须、洗澡等 活动评分独立完成0能独立地洗 头、梳头、 洗脸、刷牙 、剃须等； 洗澡需要协 助1在协助下和适 当的时间内， 能完成部分梳 洗活动3完全需要帮 助7穿衣：穿衣裤、袜子、鞋子等活动评分独立完成00需要协助，在 适当的时间内 完成部分穿衣3完全需要帮 助5如厕：小便、大便等活动及自控评分不需协助， 可自控0偶尔失禁，但基本上能 如厕或使用 便具1经常失禁，在 很多提示和协 助下尚能如厕 或使用便具5完全失禁，完全需要帮 助10活动：站立、室内行 走、上下楼梯、户外 活动评分独立完成所有活动0借助较小的 外力或辅助 装置能完成 站立、行走 、上下楼梯 等1借助

14、较大的外 力才能完成站 立、行走，不 能上下楼梯5卧床不起，活动完全需要帮助10总得分：评价医生签名该表为自评表，根据表中5个方面进行评估，将各方面判断评分汇总后，03 分者为可自理；48分者为轻度依赖；918分者为中度依赖；19分者为不能自 理。老年人中医药健康管理服务记录表请根据近一年的体验和感觉，回答以下问题。没有(根本/ 从来没有)很少(有一点/偶尔)有时(有些/ 少数时间)经常(相当/多数时 间)总是(非常/ 每天)(1)您精力充沛吗？(指精神头足，乐于做事)12345(2)您容易疲乏吗？(指体力如何，是否稍微活动 一下或做一点家务劳动就感到累)12345(3)您容易气短，呼吸短促，

15、接不上气吗？12345(4)您说话声音低弱无力吗？(指说话没有力气)12345您感到闷闷不乐、情绪低沉吗?(指心情不愉快， 情绪低落)12345(6)您容易精神紧张、焦虑不安吗？(指遇事是否心 情紧张)12345(7)您因为生活状态改变而感到孤独、失落吗？12345(8)您容易感到害怕或受到惊吓吗？12345(9)您感到身体超重不轻松吗？(感觉身体沉重) 【BMI指数=体重(kg)/身高2(m)】1 (BMIV24)2 (24WBMIV 25)3 (25WBMIV 26)4 (26WBMI 28)5 (BMIN28)(10)您眼睛干涩吗？12345(11)您手脚发凉吗？(不包含因周围温度低或穿

16、的 少导致的手脚发冷)12345(12)您胃脘部、背部或腰膝部怕冷吗？(指上腹部、 背部、腰部或膝关节等，有一处或多处怕冷)12345(13)您比一般人耐受不了寒冷吗？(指比别人容易 害怕冬天或是夏天的冷空调、电扇等)12345(14)您容易患感冒吗？(指每年感冒的次数)1一年2次2一年感冒 2-4次3一年感冒 5-6次4 一年8次 以上5几乎每月都 感冒(15)您没有感冒时也会鼻塞、流鼻涕吗？12345(16)您有口粘口腻，或睡眠打鼾吗？12345(17)您容易过敏吗？(对药物、食物、气味、花粉或 在季节交替、气候变化时)1 从来没有2 一年1、2次3 一年3、4次4 一年 5、6 次5每次

17、遇到上 述原因都过 敏(18)您的皮肤容易起荨麻疹吗？(包括风团、风疹 块、风疙瘩)12345(19)您的皮肤在不知不觉中会出现青紫瘀斑、皮下 出血吗？(指皮肤在没有外伤的情况下出现青一块 紫一块的情况)12345(20)您的皮肤一抓就红，并出现抓痕吗？(指被指 甲或钝物划过后皮肤的反应)12345(21)您皮肤或口唇干吗？12345(22)您有肢体麻木或固定部位疼痛的感觉吗？12345(23)您面部或鼻部有油腻感或者油亮发光吗？(指 脸上或鼻子)12345(24)您面色或目眶晦黯，或出现褐色斑块/斑点吗?12345(25)您有皮肤湿疹、疮疖吗？12345(26 )您感到口干咽燥、总想喝水吗？

18、12345(27)您感到口苦或嘴里有异味吗?(指口苦或口臭)12345(28)您腹部肥大吗？(指腹部脂肪肥厚)1(腹围 105cm 或3.15尺）(29)您吃(喝)凉的东西会感到不舒服或者怕吃 (喝)凉的东西吗？(指不喜欢吃凉的食物，或吃了 凉的食物后会不舒服)12345(30)您有大便黏滞不爽、解不尽的感觉吗？(大便容 易粘在马桶或便坑壁上)12345(31)您容易大便干燥吗？12345(32)您舌苔厚腻或有舌苔厚厚的感觉吗？(如果自 我感觉不清楚可由调查员观察后填写)12345(33)您舌下静脉瘀紫或增粗吗？(可由调查员辅助 观察后填写)12345体质 类型平和质气虚质阳虚质阴虚质痰湿质湿

19、热质血瘀质气郁质特禀质体质 辨识得分是倾向是得分是倾向是得分是倾向是得分是倾向是得分是倾向是得分是倾向是得分是倾向是得分是倾向是得分是倾向是中医药保健指导情志调摄饮食调养起居调摄运动保健穴位保健其他：情志调摄饮食调养起居调摄运动保健穴位保健其他：情志调摄饮食调养起居调摄运动保健穴位保健其他：情志调摄饮食调养起居调摄运动保健穴位保健其他：情志调摄饮食调养起居调摄运动保健穴位保健其他：情志调摄饮食调养起居调摄运动保健穴位保健其他：情志调摄饮食调养起居调摄运动保健穴位保健其他：情志调摄饮食调养起居调摄运动保健穴位保健其他：情志调摄饮食调养起居调摄运动保健穴位保健其他：填表日期医生签名中医体质辨识判定标准表体质类型及对应条目条件判定结果气虚质(2)(3)(4)(14)各条目得分相加N11分是阳虚质(11)(12)(13)(29)阴虚质(10)(21)(26)(31)各条目得分相加910分倾向是痰湿质(9)(16)(28)(32)湿热质(23)(25)(27)(30)血瘀质(19)(22)(24)(33)各条目得分相加W8分否气郁质(5)(6)(7)(8)特禀质(15)(17)(18)(20)平和质(1)(2)(4)(5)(13) 其中(2)(4)(5)(13)反向计分 计