耳鼻咽喉-头颈外科：鼻出血

1、2022/8/91鼻 出 血 （epistaxis）2022/8/92局 部 病 因外伤 鼻内损伤 鼻外损伤 肿瘤鼻腔异物炎症 非特殊性炎症 特异性感染 变应性炎症其他因素：鼻中隔疾病，萎缩性鼻炎2022/8/93全 身 病 因（引起血管压力增加、凝血功能障碍、血管张力改变的因素）急性发热性传染病：鼻腔前段，出血少心血管疾病：鼻腔后段，出血较多 高血压和动脉硬化 静脉压增高：慢支，肺心病等血液病：出血双侧，反复渗血 凝血机制异常：血友病 血小板量或质异常：再障2022/8/94营养障碍或维生素缺乏：vitC、K、P，钙肝肾等慢性疾病和风湿热中毒：磷、汞、苯、砷遗传性出血性毛细血管扩张症内分泌失

2、调2022/8/95检查与诊断前鼻镜检查:鼻腔前部鼻内镜检查：鼻中隔前下部、下鼻道后部、鼻中隔后下部、后鼻孔缘、嗅裂等部位化验影像学检查：DSA、CTA、MRA2022/8/96检查与诊断确定出血部位： 出血在中鼻甲后方蝶腭动脉 出血在中鼻甲以上筛前动脉 出血在Little区上唇动脉估计出血总量 500ml：头晕、口渴、乏力、面色苍白 5001000ml：出汗、血压下降、脉速判断出血原因2022/8/97治 疗1 一般原则：长期、反复、少量出血者寻找病因；大量者先止血、再找病因 2 止血方法 鼻局部处理：指压、烧灼、填塞（4种方法：前鼻孔可吸收材料填塞、前鼻孔纱条填塞、后鼻孔填塞、气囊或水囊填

3、塞） 血管结扎法、血管栓塞法3.全身治疗：镇静剂、止血剂、维生素C、P、K4 .其他治疗：治疗原发病 2022/8/98Acute sinusitis 温州医学院附属黄岩医院李雪军急性鼻窦炎2022/8/99鼻的解剖一个中隔：鼻中隔两个鼻孔： 前鼻孔、后鼻孔三个鼻甲（鼻道）：上、中、下四对鼻窦：上颌窦、筛窦、额窦、蝶窦2022/8/910 上颌窦 额窦 开口中鼻道 筛窦 前组筛窦 合称前组鼻窦 后组筛窦：开口于上鼻道 后组 蝶窦 开口蝶筛隐窝 鼻窦鼻窦：鼻腔附近颅骨的含气空腔 一般两侧对称排列 2022/8/911窦口鼻道复合体：筛漏斗为中心的附近区域 包括钩突、筛泡、半月裂、中鼻甲、以及前组

4、筛窦 、额窦及上颌窦自然开口等2022/8/912 鼻-鼻窦炎Rhino-sinusitis 发生与鼻窦解剖特点有关窦口小与鼻腔粘膜连续各窦口毗邻各鼻窦特点 2022/8/913急性鼻窦炎的定义 鼻窦粘膜：急性卡他性炎症 急性化脓性炎症 累及：骨质 周围组织 邻近器官化脓性球菌并发症2022/8/914急性鼻-鼻窦炎病因疲劳受寒营养不良维生素缺乏卫生差特应性体质全身病因2022/8/915急性鼻-鼻窦炎病因 鼻腔疾病 邻近器官的感染病灶 创伤性 医源性损伤，感染 气压损伤 局部因素2022/8/916局部因素：鼻腔疾病鼻中隔偏曲鼻息肉2022/8/917局部因素：扁桃体炎，腺样体炎，第二双尖牙

5、及第1，2磨牙的根尖感染均可引起上颌窦炎症影像学表现2022/8/918局部因素： 鼻腔填塞物放置过久，妨碍窦口引流，引起继发感染高空飞行，气压损伤，引起非阻塞性航空性鼻窦炎2022/8/919病理卡他期贫血血管扩张水肿细胞浸润化脓期坏死脱落小血管出血化脓并发症期（扩散）骨髓炎、眶内并发症、颅内并发症2022/8/920临床表现全身症状畏寒发热食欲减退周身不适呕吐腹泻咳嗽*局部症状鼻塞脓涕头痛嗅觉减退2022/8/921头痛的机制神经末稍脓性分泌物细菌毒素粘膜肿胀2022/8/922急性上颌窦炎部位眶上额部颌面、上磨牙特点晨起轻，午后重脓涕特点中鼻道2022/8/923急性筛窦炎部位内眦、鼻根

6、头顶特点一般头痛较轻前组筛窦似额窦炎后组筛窦似蝶窦炎鼻粘膜充血脓涕特点中鼻道、嗅裂2022/8/924急性额窦炎 急性蝶窦炎部位前额特点晨起即感头痛，渐重，午后减轻，晚间消失，次日复发颅底或眼球深处钝痛，可以放射至头顶和耳后，亦可枕部痛，早晨轻，午后重真空性头痛周期性疼痛典型2022/8/925检查 局部红肿压痛上颌窦：颌面 下睑额窦：额部 眶内上角筛窦：鼻根、内眦蝶窦：无2022/8/926检查局部红肿压痛鼻腔内镜检查X线检查上颌窦穿刺鼻腔检查2022/8/927检查局部红肿压痛鼻腔检查X线，ct检查上颌窦穿刺鼻窦内窥镜检查2022/8/928检查局部红肿压痛鼻腔检查鼻腔内镜检查上颌窦穿刺

7、X线，鼻部ct检查2022/8/929诊断1急性鼻炎过程中全身及局部症状2鼻塞、多脓涕、头痛3鼻粘膜红肿，鼻道有脓引流4影像学检查证实2022/8/930并发症鼻源性眶内并发症1、眶内炎性水肿2、眶壁骨膜下脓肿3、眶内蜂窝织炎4、眶内脓肿5、球后视神经炎鼻源性颅内并发症1、硬脑膜外脓肿2、硬脑膜下脓肿3、化脓性脑膜炎4、脑脓肿5、海绵窦血栓性静脉炎2022/8/931治疗原则根除病因保证引流通畅控制感染预防并发症一般治疗抗炎治疗体位引流物理治疗上颌窦穿刺：部位*（下鼻道外侧壁、距下鼻甲前端约1-1.5CM的下鼻甲附着处稍下的部位）慢性鼻窦炎(chronic sinusitis)广定义：是鼻窦粘

8、膜的慢性炎症，多因急性鼻窦炎反复发作未彻底治愈而迁延，可单侧或单窦发病，但双侧或多窦发病极常见。 病因急性化脓性鼻窦炎 感染型特应性体质 变应型牙源性上颌窦炎 混合型病理分三型： 水肿浸润型（息肉样变型） 浸润型 浸润纤维型临床表现全身症状精神不振易倦头昏记忆减退局部症状多脓涕鼻塞头痛嗅觉减退视力障碍检查和诊断病史口腔咽部检查X线、CT鼻窦穿刺超声检查 鼻腔检查检查和诊断鼻腔检查充血、肿胀、肥厚、息肉前组鼻窦炎-中鼻道上颌窦炎-中鼻道后额窦炎-中鼻道前前组筛窦炎-中鼻道后组鼻窦炎-嗅裂检查和诊断病史鼻腔检查口腔咽部检查鼻窦穿刺超声检查 X线、CT检查临床分型分期(p81)1型：单纯型慢性鼻窦炎

9、 1期：单发鼻窦炎 伴单发性鼻息肉 2期：多发鼻窦炎 伴多发性鼻息肉 3期：全组鼻窦炎 伴多发性鼻息肉2型：鼻窦炎伴鼻息肉3型：多发性鼻窦炎或全组鼻窦炎伴多发性鼻息肉和/或筛窦骨质增生治疗滴鼻剂上颌窦穿刺负压置换法(p96)辅助手术鼻窦手术鼻窦根治性手术功能性内窥镜鼻窦手术 （FESS） 置换法2022/8/942儿童鼻窦炎sinusitis in children上颌窦和筛窦较早发育额窦和蝶窦23岁开始发育2022/8/943病因特点：1、鼻窦窦口大 2、机体抵抗力差 3、腺样体肥大 4、特应性体质（哮喘、AR等） 5、不清洁水中游泳或跳水 6、易发生鼻腔异物、外伤而感染2022/8/944

10、临床表现急性鼻窦炎：同感冒相似，全身症状明显，常伴有咳嗽、急性中耳炎等慢性鼻窦炎：鼻塞、粘脓涕，多伴有腺样体肥大，张口呼吸影响颌面、智力发育2022/8/945检查和诊断1、前鼻镜2、鼻前庭结痂3、局部红肿压痛4、CT、X线影像学表现5、鼻内镜检查2022/8/946治疗1、急性：抗生素、抗变态反应药物、局部用药2、慢性：首先保守治疗 辅助手术（扁桃体、腺样体切除） FESS（9岁）2022/8/947真菌性鼻、鼻窦炎P90一 病因曲霉菌、念珠菌、鼻胞子菌、毛霉菌、申克胞子丝菌。二分类1 非侵袭性鼻、鼻窦炎（真菌球、变应性真菌性鼻-鼻窦炎2侵袭性鼻、鼻窦炎（急性、慢性）2022/8/94820

11、22/8/949霉菌性右上颌窦炎2022/8/950治疗手术（非侵袭性保留粘膜与骨质，反之去除）药物：真菌球术后不需抗真菌药 变应性-激素 侵袭性-两性霉素B、伊曲康唑等2022/8/951鼻源性并发症rhinogenic complication（P86）鼻源性眶内并发症鼻源性颅内并发症鼻源性中耳并发症鼻源性呼吸道并发症鼻源性消化道并发症2022/8/952并发症眶内并发症颅内并发症2022/8/953鼻源性眶内并发症眶内炎性水肿（orbital inflammatory edema） 表现：眼睑水肿轻压痛 治疗：积极治疗鼻窦炎眶壁骨膜下脓肿（subperiosteal orbital ab

12、scess） 表现：前组鼻窦：眼睑充血肿胀压痛 后组鼻窦：视力减退眼球突出运动障碍 治疗：切开引流，控制感染 2022/8/954鼻源性眶内并发症眶内蜂窝织炎（orbital cellulitis）和眶内脓肿(abscess) 表现：眼球突出，视力锐减，可侵入眼球，发生全眼球炎。 治疗：及时施行鼻窦手术广泛切开眶骨膜球后视神经炎（retrobulbar neuritis） 表现：视力下降失明 治疗：尽早施行筛窦和蝶窦开放术、视神经减压术 2022/8/955并发症眶内并发症眶内炎性水肿眶壁骨膜下脓肿球后视神经炎眶内蜂窝织炎2022/8/956并发症眶内并发症眶内炎性水肿眶内蜂窝织炎球后视神经炎

13、眶壁骨膜下脓肿2022/8/957鼻源性颅内并发症发生原因 1. 解剖形态上 鼻腔顶壁筛窦顶壁额窦后壁有骨质缺损 额骨蝶骨板障静脉与颅内相通 嗅神经鞘膜与硬脑膜延续 2.机制： 细菌感染 鼻腔鼻窦外伤、异物、手术损伤 机体免疫力下降2022/8/958临床表现硬脑膜外脓肿硬脑膜下脓肿化脓性脑膜炎脑脓肿海绵窦血栓性静脉炎由额窦筛窦炎引起者多见，蝶窦炎次之，上颌窦炎引起者少见2022/8/959并发症颅内并发症硬膜外脓肿硬膜下脓肿脑膜炎脑脓肿海绵窦血栓性静脉炎2022/8/960鼻息肉nasal polyp（P64)2022/8/961特征为鼻腔和鼻窦粘膜的常见慢性病以极度水肿的粘膜在中鼻道形成单

14、发或多发性息肉为特征2022/8/962临床表现可单发或多发，单侧或双侧，多数为多发性及双侧性。鼻塞，随息肉缓慢长大，逐渐成为持续性鼻塞。常伴有鼻窦炎，使鼻涕增多。可有嗅觉障碍及头痛等症状。耳部症状。息肉生长过大时，外鼻可发生畸形，鼻梁变宽而膨大形成“蛙鼻”。悬垂于后鼻孔的单发性息肉，称后鼻孔息肉（choanal polyp）。2022/8/963 并发症支气管哮喘鼻窦炎分泌性中耳炎鉴别诊断上颌窦后鼻孔息肉鼻腔内翻性乳头状瘤鼻咽纤维血管瘤鼻腔恶性肿瘤鼻内脑膜脑膨出2022/8/964治疗综合治疗激素治疗手术治疗局部激素口服激素常规手术鼻窦镜手术：FESS2022/8/965鼻窦囊肿 系指原发于

15、鼻窦内或来源于牙或牙根并向上颌窦内发展的囊性肿物 2022/8/966鼻窦粘液囊肿 是鼻窦囊肿中最为常见者。多发于筛窦，其次为额窦，上颌窦较少见, 原发于蝶窦罕见。2022/8/967 病因 病理 临床表现 眼部 眼球移位 流泪 眶尖综合症 面部 隆起 乒乓球或鸡蛋壳感 无触痛 鼻部 其他 头痛或麻木感 内分泌症状 脑膜 炎 全身症状2022/8/968诊断及鉴别诊断 诊断依据 临床表现 影像学检查 鼻窦X线平片 或CT扫描 隆起处穿刺 鉴别诊断 应与肿瘤、脑膜脑膨出、垂体瘤、脑膜瘤相鉴别 2022/8/9692022/8/9702022/8/9712022/8/9722022/8/97320

16、22/8/9742022/8/975治疗 手术是唯一的治疗方法，必要时配合 药物治疗 1.囊肿切除或开放 额窦囊肿 筛窦或额筛囊肿 蝶窦或蝶筛囊肿 2.合并症治疗 反复发作和肿度球后视神经炎 脑脊液鼻漏 眶尖综合症2022/8/976鼻窦粘膜囊肿 可发生于任何鼻窦，但多发生于上颌窦 位与上颌窦底壁和内壁 病因和病理 粘膜内粘液腺阻塞 粘膜炎症或变态反应 临床表现 诊断 治疗2022/8/9772022/8/9782022/8/979 上颌窦粘膜囊肿2022/8/980上颌窦牙源性囊肿 上列牙发育障碍或病变形成并突入到上颌窦内的囊肿，称为上颌窦牙源性囊肿。包括含牙囊肿和牙根囊肿两种 2022/8

17、/981含牙囊肿 病因及病理 临床表现及诊断 治疗 2022/8/9822022/8/983牙根囊肿病因及病理 临床表现及诊断 治疗2022/8/984鼻-鼻窦良性肿瘤骨瘤：多发于额窦、其次是筛窦软骨瘤：少见神经鞘膜瘤血管瘤脑膜瘤内翻性乳突状瘤2022/8/985内翻性乳头状瘤（inverting papilloma）病因：病因不清。人乳头瘤状病毒（HPV）感染有关？ 特点：术后易复发，多次手术易恶变2022/8/986临床表现1)男：女比为 3:12)单侧发病3)持续鼻塞，反复鼻出血4)常伴发鼻窦炎鼻息肉5)检查：肿瘤呈分叶状，表面不平，触之易出血2022/8/987诊 断病史鼻镜及鼻内镜检

18、查鼻窦CT组织病理确诊2022/8/9882022/8/989治 疗手术彻底切除肿瘤 鼻内镜手术（切除肿瘤附着的骨质部分 鼻侧切开 上唇下进路2022/8/990鼻-鼻窦恶性肿瘤 约占全身恶性肿瘤的2.05%-3.66%，国外报告为0.2%-2.5%。 在我国鼻-鼻窦恶性肿瘤占耳鼻咽喉科恶性肿瘤的21.74%-49.22%。北方发病率高于南方。癌与肉瘤的发病率之比约为8.5:1(后者约占10%20%)。2022/8/991上颌窦恶性肿瘤发病率最高病理癌：鳞状细胞癌、腺癌 肉瘤：恶性淋巴瘤2022/8/992病因 长期慢性炎症刺激 经常接触致癌物 交界性良性肿瘤恶变：内翻性乳突状瘤、神经鞘膜瘤、

19、小唾液腺多形性腺瘤。 放射性物质：良性病变放疗诱发 外伤：肉瘤患者常有外伤史2022/8/993诊 断病史前后鼻镜检查鼻内镜检查病理活检及细胞涂片影像学检查 CT手术探查2022/8/994治 疗放射治疗 手术治疗 首选化疗2022/8/995上颌窦恶性肿瘤在耳咽喉科中次于鼻咽癌、喉癌在温州地区发病率不高2022/8/996病 理 类 型主要是鳞癌，占80其次有： 未分化癌 腺癌 粘膜上皮癌 圆柱细胞癌 淋巴上皮癌 恶性黑色素癌 2022/8/997临 床 表 现1.脓血鼻涕2.面颊部疼痛和麻木3.单侧进行性鼻塞4.磨牙疼痛和松动2022/8/998临 床 表 现A面部隆起B眼部症状C硬腭隆起D张开困难E颅底受累F颈淋巴转移5.晚期破坏窦壁向周围扩张可出现相应症状2022/8/999诊 断1症状2前后鼻镜检查3鼻内窥镜检查4鼻窦影像学：CT， MRI5活