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建设工程平安文明施工评价及费率计取表工程名称安监编号工程地址发包范围建筑面积合同价（万元）开工日期竣工日期建设单位现场代表监理单位工程总监施工单位工程经理现场自评评价情况序号施工形象进度自评结论 （分）报送时间整改结论 （分）整改后 报送时间各次评价 的平均分123456施工单位（盖章）年 月日建设单位（盖章）年 月日监理单位（盖章）年 月日分值调整情况加分情况加分原因分间 加时证明材料加分合计加分减分情况减分原因减分 时间证明材料减分合计减分合计加减分最终分值施工期间承包人是否发生四 级以上（含四级）质量平安事故工地地面是否做硬化处理平安监督管理机构意见（盖章）年 月 日平安文明施工措施费费率平安施工费文明施工费临时设施费基本费费率（）以定额人工费为取费基础以定额直接费为取费基础现场评价费率（%）以定额人工费为取费基础以定额直接费为取费基础总费率（）以定额人工费为取费基础以定额直接费为取费基础平安文明施工 措施费费率核定 机构意见（盖章）年 月日

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