护理文书写规范注意事项汇总

1、护理文书写规范考前须知汇总体温单医嘱单护理评估单患者入院告知书健康宣教单护理记录单手术护理记录单、手术病人交接记录单风险评估单产程观察记录单、产程图、新生儿记录（一）（二）、 分娩记录单.完整、客观的护理记录，为举证提供了法律文件。.规范的护理记录是维护护患双方合法权益。.规范护理记录为护士观察病情和实施护理措施作出了 提示，从而使护士观察病人更有针对性，使护理措施更有侧 重点。2.引流量包括胸水、腹水、胃液和伤口引出液的总量。7、“身高、体重”栏的书写规范：（1）“身高”记录患者实测身高，以“cm”为单位， 填写阿拉伯数字（一般只记录入院一次）。特殊情况根据医 嘱或病情需要测量记录。（2）

2、“体重”记录患者实测体重，以kg”为单位， 填写阿拉伯数字。新入院时测量一次，不能测量者记录“平 车”或“轮椅”；以后每周测量一次或遵医嘱测量并记录。 危重或卧床不能测量的患者，应在该工程栏内填写“臣卜床”1、新入院患者体温正常者当日测体温、脉搏、呼吸2 次，连测3天，改为一天1次。（体温第一天测量次数不够 者，加测一天）注明：测体温时如患者不在，回来后要及时补测，如果 病人有需要或病情有变化时应随时测量。2、住院患者常规日测体温、脉搏、呼吸一次；手术患 者在术前一日晚增加一次，术后每日4次（在体温正常情况 下），连测三天。3、体温超过37. 5以上者，日测体温、脉搏、呼吸每 日四次；体温超过

3、39。（2以上者，日测体温、脉搏、呼吸每 日六次直至体温持续正常三天后改为每日1次。4、重症患者、新生儿日测体温至少四次。特殊情况遵 医嘱。医嘱是医师在医疗活动中下达的医学指令。护士须及 时、正确的执行医嘱。对有疑问的医嘱，护士应与主管医师 沟通，确认无误后再执行。医嘱包括：长期医嘱和临时医嘱。医嘱的内容主要包括：护理常规、护理级别、饮食、体 位、活动范围、隔离种类、各种检查、手术、麻醉、治疗以 及药物名称、剂量、用法等。医嘱内容及起始、停止时间应当由有资质的医师书写在 医嘱单上，医师下达医嘱时“时间”要具体到分钟，并在“医师签名栏”签名。长期医嘱：指医嘱有效时间在24小时以上，当医生注明停止

4、时间 后即失效。临时医嘱：指医嘱有效时间在24小时以内、在短时间内或立即执 行，限定执行时间的医嘱，应在限定时间内执行。临时医嘱的执行规范:先执行后签字，执行后及时在“执行时间”、“执行者 签名”栏内签上执行时间和全名。一般情况下，护士不得执行口头医嘱。因抢救患者需要 执行口头医嘱时，执行护士应当复诵一遍，双方确认无误后 方可先执行，（保存抢救、用药实时记录，在抢救用药登记 本记录，保存药品空瓶）抢救结束后6h内医师应当及时据 实补记医嘱。电子医嘱补记时因开医嘱时间晚于实际执行时 间，医生要在医嘱说明栏内注明“实际执行时间XX： xx”。因护士 “执行时间”也无法更改，但护理记录单上记 录为实

5、际执行时间。注意：抢救患者结束后，一定记着在危重患者抢救登记 本上登记。危重患者抢救登记本和抢救用药登记本放在一 起，均在抢救车内；抢救用药登记本一定要让抢救医师签 名！1、执行时间和开医嘱的时间相差太长，有的甚至相差 2小时以上或更长；规范执行在15分钟以内！（注意：并 不是所有的临时医嘱执行时间均在15分钟以内，如皮试， 检验等）2、医生站和护士站系统时间不一致，出现护士执行时 间早于开医嘱时间；3、医嘱一旦开具，护士确认执行后无法撤销。护士发现有疑问的医嘱不要确认，落实清楚后再执行。1、病人转科后，原科室医嘱不能自动停止；2、新老系统衔接错误，电子医嘱停止，而老系统未 停；3、个别医嘱开

6、具不规范，护士执行困难。1、保持医生站和护士站电脑系统时间一致；不要出现 执行时间早于开医嘱时间；2、医嘱开具后应及时执行。假设执行时间能修改，医嘱 开具后执行时间尽可能修改在15分钟内；3、无法修改执行时间的临时医嘱：如心电图、CT等检 查，只需要校对、发送，（之后护士要安排、关注、追踪结 果）但强调执行确认时间必须在24小时内执行。4、化验类医嘱，如采血、痰培养、尿培养等，护士应 确认接收，标本采集后再执行确认；5、护士皮试的执行时间为看皮试结果的时间。强调： 破伤风抗毒素脱敏注射者，执行确认时间为最后一次脱敏注 射的时间及签名。（必须与执行单执行的第四次脱敏的时间 一致，执行单应记录四次

7、注射时间及签名）。6、需医生操作的医嘱应由执行医生签名，如换药、胸 腹腔穿刺、康复治疗工程等。（一）“重症护理记录单”适用于病情危重、大手术后和需要严密观察病情的患 者，是护士根据医嘱和病情对危重患者住院期间护理过程的 客观记录。应当根据相应专科的护理特点书写。（二）记录工程包括：患者姓名、性别、年龄、科别、床号、病案号（或住院 病历号），记录日期、时间，患者体温、脉搏、呼吸、血 压、氧饱和度、入量、出量、病情、治疗和专科操作及指导 等。（三）书写要求：1、“日期/时间”栏第一格应记录年、月、日，跨年的 应加记年份；记录“时间”应当具体到分钟。2、使用中文和通用的外文缩写，无正式中文译名的症

8、状、体征、疾病名称等可以使用外文。药物名称应用汉字书 写，禁用代号如葡萄糖不能用GS。3、“体温、脉搏、呼吸、血压、入量、出量”栏只需 记录具体数值；药物（不能简写如硝酸甘油只写硝甘）、液体、血液制品的名称，引流液、痰液、排出物的颜色、性状 要在“病情及治疗”栏中描述。出入水量规范记录。4、记录频次：依据病情变化和护理过程随时记录，间 隔时间白天最长不超过2小时，夜间最长不超过4小时。病危病重患者每班必须小结一次！医嘱告病重、病危者，必须书写护理计划，患者戴腕 带。危重患者护理计划请书写电子版的，可导入文本模板， 方便快捷！5、危重患者出入水量记录：电子护理记录单，书写护理记录牵扯出入水量的，

9、必须 按摄入量和排出量的格式书写，点击24小时出入水量，系 统会自动统计出入量。默认时间07:00,缺乏24小时的按 实际时间统计。注意：系统只统计出入水量栏内规范记录的数值，记在 病情观察栏的数值系统不能识别。系统只能统计总出入水 量，不能分项统计出尿量、引流量等！也不能自动转录到体 温单，必须手动录入！6、输血患者的护理记录:.遵医嘱经2人核对无误后输入“xx”型悬浮红细胞 2u,血袋号xxxxxx, 20滴/分。.经床边观察15分钟，未见输血不良反响，调输血速 度60滴/分。（成人6080滴/分，小儿2040滴/分, 失血性休克者需快速滴注）。2u的血要求lh内输完，血小 板30分钟输完

10、，心功能不全者除外。3、每隔20分钟巡视一次，直至输完。（记录：巡视一 次，未见输血不良反响）4.输血完毕，生理盐水100ml冲洗输血管。7、输血考前须知：L取血后30分钟内输入到患者体内（以配血单接血时 间为准）；.输血前必须经过两人严格三查八对，夜晚一人值班 时，请当班医生核对；.输血必须使用输血器和9号针头或留置针，禁止用7 号针头和输液器输血；.输血前后必须用生理盐水冲管，禁止向血袋内加入药 物，或与其他药物共用一个通道。应另建通道。.在输入不同个体的两袋血之间用生理盐水冲管。.大量输入库存血者，遵医嘱补充钙剂，防止高血钾和 出血。.保存空血袋24h,与医疗废物回收人员交接登记。并 填

11、写输血登记本。.输血后应立即将配血单粘贴到病历里（粘贴在化验单 专用纸上），严防遗失！.一旦患者出现输血反响，应立即告知医生处理，密切 观察患者病情，详细记录；保存血袋和输血器具，填写输血 反响报告卡上报输血科；填写护理不良事件报告单上报科护 土长和护理部。10.掌握输血反响应急预案。（四）“病情及治疗”栏：内容描述应当简明扼要、突出重点，能反映病情动态变 化；采用的治疗、护理措施要有效果评价。比方：心梗患 者，要表达出患者胸痛的病症是否缓解，观察有无心律失 常、心力衰竭、心源性休克等并发症出现，保持大便通畅的 措施及心理护理是否到位。手术患者应重点记录麻醉方式、 手术名称、返回病室时间、意识

12、情况、伤口与引流情况等； 抢救患者应着重书写抢救时间、抢救经过、抢救结果；患者 死亡应重点表达抢救时间、抢救过程、死亡时间（一定要和 医疗记录一致）。记录的重点是护理行为，表达连续性、专科性！包括：1、护理措施2、病情观察3、护患沟通4、健康指导5、执行医嘱（但执行医嘱不作为核心内容，特别长期给药者应表达 整体人文观念）1、能反映患者病情变化与治疗护理过程2、能反映护理人员病情观察的客观资料3、反映针对病情、患者状况，采取并修正护理措施的 过程4、能反映护理人员准确、及时执行医嘱的过程5、能反映出实施的医疗、护理措施的效果真实客观、排除主观客观资料：护士看、听、闻或触摸到的资料，含观察、 沟通

13、和实际测量的直接资料，或阅读病历上其他专业小组书 写的间接资料。即：病人目前发生的病症、异常检查结果、 与病人目前病情或状况有明显意义的资料。是病人的主观感受，必须注明“诉”。如“患者精神 异常”，这是主观判断，应把病人的异常表现真实记录。能量化的尽量量化，不要写“病人血压偏高”，应写血 压值；“患儿发热”，应记录体温；心慌要记录脉搏或心 率；呼吸急促或困难要记录生命体征等；TPRBP,不能单一记录，一般集体出现；如降温后观 察体温，护理记录必须同时记录T/P/R,必要时记录血压。不要用模糊不清的词或概念：如夜间睡眠尚可（夜间间断或连续睡眠几小时）生命体征平稳、大小便正常（可用具体数值记录）病

14、情好转（何为好转？），要用具体病症、体征说明病情变化与医生沟通应注意的问题：（1）患者病情有变化时，应及时报告医生；（2）医生有医嘱，应记录遵医嘱采取的措施;.规范护理记录为护理科研积累了珍贵的资料，促进护 理学科的开展。.规范护理记录规范了护士的行为，提高了护理质量， 保障了护理平安。6.规范护理记录能为病人提供真实、客观、连续的护理 资料，为医疗诊治提供证据。客观：就是将病人所患疾病实实在在的反映出来真实：是把对病人的观察、护理措施用医学术语描述，真实记 录，杜绝伪造记录！ ！准确：指记录的时间、内容及可靠程度上真实无误，尤其是病 人主诉及时：护理记录必须及时，不得拖延或提早，更不能漏 记

15、，需保证记录的实效性。完整:（3）医生无医嘱，应写告知XXX医生，遵医嘱继续观 察，记录观察到的病症、问题，而不可以写“报告医生，未 给处置”的字样。（4）只有医生可以嘱患者，护士应写告知患 者（5）护理级别更改时，不要写遵医嘱改二级护理，应 写遵医嘱给予二级护理。改饮食治疗也是一样。（6）床位、护理级别、饮食更改后，床尾卡和一览别 均要做相应更改。如二级护理一一级护理；病危患者一览表 插红条。考前须知融入护理记录中：（1）瘫痪患者指导良姿位摆放，定时翻身，预防压疮 等；（2）留置导管的病人要妥善固定，告知防止导管滑 脱；（3）吸氧患者，告知吸氧考前须知，禁止吸烟，禁止 随意调节氧流量。（4）

16、拔尿管者，要写遵医嘱拔出尿管，指导其有效接 尿，观察排尿情况。随后观察患者是否能自主排尿；（5）尿潴留留置尿管者，一定要分次放尿。如：下腹 胀满，尿液不能自主排出，遵医嘱留置尿管，引流深黄色尿 液500ml,夹闭尿管。30分钟后，再写开放尿管，引流尿液 xxml；引流液均记录在出水量栏；（6）间歇导尿的患者必须记录饮水指导的内容；吞咽 障碍的患者记录饮食指导等；（7）大小便失禁的患者，记录大小便功能训练的方法 和指导等；卧床患者如何预防便秘等。表达出基础护理内容，突出专科护理特点；出现护理问 题，应用护理措施后必须有效果评价；表达出护理的连续 性。医护记录内容一致。（最容易引起医疗纠纷）病情及

17、治疗一栏应简明扼要，重点突出，必须能表达出 病情。顶格书写，无需空格，系统自动开头空2格；带引流管病人，要详细记录引流液的颜色，性状、量 等，定时挤压引流管，定期更换引流袋。躯体移动障碍的患者要记录协助翻身叩背，预防压疮和 坠积性肺炎的发生。带有心电监护或其他监护的患者，每班必须记录病情一 次；每天更换电极片和部位，测血压袖带每4小时放气、按 摩肢体一次，防止局部皮肤损伤和压痕。死亡者要详细记录抢救过程及呼吸心跳停止时间。强调 一定要与医生记录一致。护士记录不能记录呼吸心跳停止， 应记录PRBP数值均为0,遵医嘱停止抢救。第二十一条手术护理记录单是指手术室巡回护士对手术 患者术中护理情况及所用

18、器械、敷料的记录，应在手术结束 后即时完成。（一）书写应当文字工整、清楚，眉栏、页码、术中护 理、器械敷料清点等项填写齐全、规范，不漏项。记录时间 具体到分钟。（二）无菌包监测合格情况经器械护士、巡回护士检 查、核对后签名，并将器械包灭菌标识粘贴在手术护理记录 单反面。（三）“其它”栏内主要记录术中发生的特殊情况， 如：大出血、心跳骤停实施抢救情况，器械、敷料的数量与 术前不符要写明查找经过和采取的措施等内容。（四）术前、术中、关前、关后应仔细清点，准确、真 实记录物品的名称与数量。（五）术前器械护士与巡回护士须共同清点、核对手术 包中各种器械及敷料的名称、数量，并逐项准确填写。（六）术中追加

19、的器械、敷料应及时记录。术中需交接 班时，器械护士与巡回护士要共同交接手术进展及该台手术 所用器械、敷料清点情况，并由巡回护士如实记录。（七）手术结束前，器械护士和巡回护士，共同清点台 上、台下的器械、敷料，确认数量无误后告知医师。清点 时，如发现器械、敷料的数量与术前不符，护士应及时要求 手术医师共同查找，如手术医师拒绝，护士应在手术护理记 录“其它”栏内注明，并由手术医师全签名。（A）各项记录由巡回护士在手术结束后即时完成，器 械护士与巡回护士在记录单上签全名。一、眉栏、工程填写齐全，准确无漏项。1、白班用黑水笔书写，夜班用红笔书写。2、楣栏仅第一页书写，签名在最后一页书写。二、书写顺序先

20、书写出院、转出、死亡的患者；再书写新入院、转入 患者；然后依次书写手术、分娩、危重、有异常情况的患者三、书写格式标头为：第一行书写“床号姓名”；第二行用红笔书写 诊断；第三行用红笔书写“新”或“手术”或“病危”书写“出院病人” “新病人”之间空一行，病人与病人 之间空一行。四、具体书写内容1、出院、转出、死亡患者（每名患者占一行）出院者写明：床号、姓名、诊断、病情结果、出院时 间。如：1床，张三，脑梗塞，10： 00出院转出者注明转向何处；转入者要写几时由XX科转入。死亡者扼要记录抢救过程及呼吸心跳停止时间。强调一 定要与医生记录一致。2、新入院、转入、手术、病危的患者第一行书写生命 体征。一

21、般A班书写15:00, P班19:00, N班07:00。第二行开头空两格，书写患者性别、年龄、入院原因、 时间、主要病症、体征、进入病室方式。给予治疗护理措施 以及下班需考前须知。3、手术患者书写实施何种麻醉、何种手术、麻醉清醒时间、回室后 生命体征、伤口出血、排尿、引流、输液、输血，镇痛剂使 用情况等。4、准备手术患者书写术前准备及手术前用药情况及患者心理状态。5、产妇产前：应书写胎次、孕周、胎心、宫缩及破水情况。产后：书写产式、产程、分娩时间、会阴切口，恶露， 有无排尿，婴儿情况写出专科护理特点。6、危重患者书写生命体征、瞳孔，神志、病情动态，特殊的抢救治 疗护理措施及下一班需要重点观察

22、和注意的问题。7、病情有突然变化的患者书写病情变化情况，采取的治疗护理措施，需要连续观 察和处理的事项等。8、输血的患者，要求在交班本上表达并做好交接。五、交班报告的书写要求1、字迹清晰工整，书写整洁无刮涂。2、书写交班过程中有错别字或笔误时，不能采用粘 贴、舌II、涂、重描等掩盖或去除原来字迹做法，应在错误处 用红笔划双横线，并保持原纪录清晰可辨，并在后面书写出 正确文字，如护士长或上级护师修改时，用红笔修改并签全 名，只限于2处，禁止数字、日期修改。3、交班报告尽量简化，详情以护理记录单为主。简要记录患者情况，主要治疗和护理措施及下班需要注 意的问题。4、简明扼要、重点突出、表述准确、语句

23、通顺、标点 正确、规范使用医学术语。5、在经常巡视病房和了解病情基础上书写。书写要求：1、填写完整，不准漏项。2、主诉：要写病人的主观感受，主要病症；3、疼痛要写疼痛的部位，性质；4、皮肤情况：破损要写面积、伤面情况；有手术切口 者勾选手术切口；5、高危既往史不要漏项，脑出血、脑梗塞均属脑血管 意外；6、有过敏史者评估单上要选，体温单上也要录，床尾 卡、一览表上用红笔注明，床尾悬挂警示标示。7、电子签名和手写签名规范，手写签名/电子签名注意：入院评估是对病人入院时的详细评估，一定要认 真细致，对病人的病情、皮肤、引流管、大小便等如实记 录。护士应针对健康宣教单内容对患者（家属）做健康宣 教，旨

24、在帮助患者（家属）了解患者病情及护理重点内容， 做好患者住院期间或术前、术后的解释、教育工作。所以强 调工作不能流于形式（仅填写即可），必须保证宣教到位， 争取使患者（家属）掌握健康宣教内容。提高患者的依从 性。其中的空格局部，是针对不同患者，不同病情需再添加 的宣教内容。要求病人或家属、护士签字规范病历首页责任护士与健康宣教单上的责任护士要一致1、宣教时间和评价时间一致，应相差30分钟以上;2、入科后把入院宣教、用药指导、康复宣教、常规检 查一股脑儿全部宣教，评价栏填写全部掌握；3、宣教表宣教护士非责任护士；4、评价栏有护士代签名现象，平安隐患大；5、出院指导仅签名未宣教，责任护士出院前未提

25、前做 好出院指导。包括输液执行单、注射单、口服药执行单。执行单每日打印，执行后及时收回，装订整齐，保存半 年以上。执行单签名清楚，规范，巡视时间签名正规。执行单是执行用药的法律依据。每组签名清楚，保证输液速度合理，执行单上的滴速必 须和实际滴速一致；及时回收，装订整齐，保存半年以上；它也是一把双刃剑，通过查看输液卡可以看出科室护士 工作规范情况，不能仅以家属擅自调节为由，来作为解释患 者输液快的原因（因为输液时强调护士要进行宣教，并保证 宣教到位，患者能够遵从。输液过程中还需加强巡视。）所 以平时工作一定要严格遵守各项规章制度，把每项操作、每 次记录当作可能出现纠纷来对待，虽然有点草木皆兵，但

26、对 于规范自己的行为、防范纠纷大有益处。按时巡视，规范记录；对BID和Q8H的液体，执行单只能打印出一组液体，应 按执行时间分开签名，后面相对应签上巡视时间；附：出院病历排列顺序住院病历首页出院或死亡记录入院记录病史及体格检查病程记录各种检验及检查报告单医嘱单（按时间先后顺序排列）护理相关记录，如宣教单、风险评估单、入院须知护理记录单楣栏、页码需首先填写，各种记录、护理表格逐页填 写，防止遗漏，记录应连续不留空白，每项记录后签全名。使用中文和医学术语；护理文书书写应当文字工整，字 迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确；书写过程中如出 现错字时，应当用同色笔双横线划在错字上，正确书写，每 页修改

27、不得超过三处。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去 除原来的字迹。数字、时间、姓名禁止修改。记录日期统一采用公历制，按“年、月、日”顺序书 写；时间记录采用24小时计时制。如2014. L 1016:00护理记录中出现的数字均用阿拉伯数字书写，不要用汉 字。但护理级别应用汉字，如二级护理。护理文书应当按照规定的内容书写，书写人员应当签全 名。实习、进修、未注册护士书写的记录要有有资质的带教 护士审阅、修改并复签名（带教老师姓名/学生姓名，保证 签名及时，杜绝代签字），依法执业！ ！修改用笔要与书写 用笔一致。护士长定期要对护理文书进行审阅，用红色笔修改和签 名。体温单（按时间先后顺序排列）体温单医

28、嘱单（长期、临时）护理记录单（重症护理记录单、一般护理记录单）、手 术护理记录单、手术病人交接记录单转科病人交接记录本护理评估单、患者入院告知书、风险评估单护士交班本健康教育实施单输液卡、翻身卡、吸氧卡产程观察记录单、产程图、新生儿记录（一）（二）、 分娩记录单体温单书写内容包括：患者姓名、性别、年龄、入院日期、科室、床号、住院 号、手术后日数，入/出院、分娩、转科或死亡时间，体 温、脉搏、呼吸、血压、大小便、出入量、身高、体重、过 敏药物等。体温单电子录入:只要录入数据准确完整，自动生成体温单；电子体温单整体录入，省时省力；异常体温提醒：在其他选项，输入最近3天内37.5T以上，点击查 询，

29、即可自动搜索出异常体温；但不能搜索出正常范围内的 体温，不能作为挑体温的依据。每周需测录1次体重；有过敏史或药物过敏者填写药物名称，2种以上药物过 敏者填多种药物；皮试过敏也要在相应日期药物过敏栏填写 药物名称，并在床尾悬挂警示标示！手术后日数”栏为手术（分娩）后的日数手术（分娩）当日为术日，术后次日为术后第1天；在 上注释栏选择“手术或分娩”；电子体温单不会自动记录术 后日期，需手动录入，直至14日。住院期间行第二次手术，那么在手术当日填写“手术 2”，次日为手术后第一日，填写“1/2”，以后依次填写至 “14/2”日为止。1、“体温/脉搏”栏的书写规范在“4(rc42C”之间，在上注释栏内

30、纵行录入“入 院、转入、分娩、死亡”时间。时间记录精确到“分”，要 与医师记录一致，用中文书写，数字用汉字，不能用阿拉伯 数字。转出科室不需要录“转出时间”，“转入时间”由转 入科室填写，出院可不注明时间。体温单的入院时间要和入院评估单、医师记录一致。高热采取降温措施30分钟后测体温，测得的体温录入 电脑，自动生成降温显示，即在降温前体温的同一纵格内， 以红圈表示，并用红虚线与降温前体温相连。加测体温的录入：可按测体温的时间录入，生成体温 单。三35为体温不升，体温不升时，在下注释栏录入 “不升”,前后体温不相连！体温假设突然上升或下降与病情不符时应给予复测，必 要时守在病人身边测量。电子体温单前后2次体温相差1 度，会出现异常体温提醒符号。测体温时假设患者不在，回来后要及时补测，画在相应 时间栏内，如果长时间离院或请假时，体温单上不要注明外 出或请假字样，在护理记录单上记录外出时间和返回时间， 超过24小时者前后体温不相连。24小时以内者，前后体温 相连。电子体温单下拉菜单中，点击“正常”，那么前后体温相 连，取消“正常”，那么前后体温不相连。“脉搏或心率”的记录：将每次测得