水利生产安全事故典型案例分析

水利生产安全事故典型案例分析（2009-2019）2020年3月2009-2019年典型事故案例分析（水利及住建系统）一、坍塌典型案例（9个）（一）2010年1月贵州省毕节织金县自强水电站交通洞顶板坍塌，致3人死亡，3人受伤事故过程：2010年1月5日9：20，贵州省毕节地区织金县马场镇凹河村向墙水电站发生一起隧道拆模混泥土塌方事件，造成3人死亡，3人受伤。事故分析：根据《水工\o"混凝土"\t"/knowledge/v/bookAdventure/20/_blank"混凝土\o"施工规范"\t"/knowledge/v/bookAdventure/20/_blank"施工规范》（SDJ207—82），悬臂板、梁的跨度不大于2m时，混凝土达到设计标号\o"强度"\t"/knowledge/v/bookAdventure/20/_blank"强度70%时才能拆除承重模板，跨度大于2m时，混凝土达到设计标号强度100%时才能拆除承重模板；其他板、梁、拱跨度不大于2m时，混凝土达到设计标号强度50%时才能拆除承重模板，跨度2～8m时，混凝土达到设计标号强度70%时才能拆除承重模板，跨度大于8m时，混凝土达到设计标号强度100%时才能拆除承重模板。拆模时间与围岩类别、\o"隧洞"\t"/knowledge/v/bookAdventure/20/_blank"隧洞跨度、断面形状、外水压力等\o"荷载"\t"/knowledge/v/bookAdventure/20/_blank"荷载情况及施工季节、洞内温度、湿度等条件密切相关，应由设计、施工、监理等单位认真计算、分析、试验来确定。本工程通\o"风洞"\t"/knowledge/v/bookAdventure/20/_blank"风洞打通后形成对流，洞内外温差减少，加之1月4日气温骤降，\o"混凝土强度"\t"/knowledge/v/bookAdventure/20/_blank"混凝土强度在预计的时间内未达到拆模强度，但施工班组仍按常规时间进行拆模，导致顶板脱落。本次事故主要原因是施工技术人员对混凝土拆模强度所需条件掌握不够、专业性不足；安全管理人员缺乏日常监护、对混凝土拆模强度所需温控措施缺乏足够认识，未能根据现场实际情况、气温变化等及时调整拆模时间。（二）2011年6月湖南省慈利县兴达水电有限公司兴达水电站隧洞塌方致4人死亡事故过程：2011年6月26日14：00左右，湖南省慈利县兴达水电有限公司下属企业兴达电站\o"引水隧洞"\t"/knowledge/v/bookAdventure/20/_blank"引水隧洞在施工过程中发生落石，业主方和施工方当即停止了施工。为尽快排除险情，该公司与施工方（湘北\o"爆破"\t"/knowledge/v/bookAdventure/20/_blank"爆破与拆除有限公司）经过商议，于20：00派6名公司管理人员进入隧道查勘，以便研究处置解决方案。20：27左右，当6人进入引水隧洞至170m时，发生了塌方，导致6人被埋。事故造成3人当场死亡，1人经抢救无效死亡。事故分析：隧洞发生落石，可能是零星的危岩，也可能是坍塌的前兆，14：00左右停止施工，及时撤出人员是正确的，应高度警惕。通过对围岩类别、\o"岩性"\t"/knowledge/v/bookAdventure/20/_blank"岩性、\o"地下水"\t"/knowledge/v/bookAdventure/20/_blank"地下水位、\o"断层"\t"/knowledge/v/bookAdventure/20/_blank"断层、\o"裂隙"\t"/knowledge/v/bookAdventure/20/_blank"裂隙组合、隧洞走向及先期开挖的地质编录资料进行综合研判，进洞前先进行一定排险作业，应该可以避免事故的发生。农村水电站在建设过程中，为了节省资金，一般是边挖边看，甚至盲目施工，普遍不重视前期地质工作，地质工作深度往往达不到规范要求，更不重视\o"施工地质预报"\t"/knowledge/v/bookAdventure/20/_blank"施工地质预报工作，尤其是存在较大断层、\o"岩石"\t"/knowledge/v/bookAdventure/20/_blank"岩石破碎等不良地质段，存在安全隐患，施工地质超前预报尤为重要。（三）2013年2月山西省临汾市洪洞县曲亭\o"水库"\t"/knowledge/v/bookAdventure/20/_blank"水库坝体塌陷事故过程：2013年2月15日7时许，临汾市洪洞县曲亭水库左岸\o"灌溉"\t"/knowledge/v/bookAdventure/20/_blank"灌溉洞出现大\o"流量"\t"/knowledge/v/bookAdventure/20/_blank"流量漏水，2月16日10时许，水库坝体塌陷贯通过水，成为一起水库坝体塌陷较大事故，造成直接经济损失4763.45万元。曲亭水库位于临汾市洪洞县城东南15km处的曲亭镇吉恒村南，是一座以灌溉、\o"防洪"\t"/knowledge/v/bookAdventure/20/_blank"防洪为主，兼顾养殖等综合利用的中型水库。该库于1959年11月动工兴建，1960年6月拦洪蓄水，后经多次改建、加固。事故发生前，水库控制\o"流域"\t"/knowledge/v/bookAdventure/20/_blank"流域面积127.5km2，设计\o"总库容"\t"/knowledge/v/bookAdventure/20/_blank"总库容3449万m3，灌溉面积10.56万亩。水库枢纽工程由大坝、\o"溢洪道"\t"/knowledge/v/bookAdventure/20/_blank"溢洪道、左岸灌溉洞、右岸灌溉洞等四部分组成。大坝为均质\o"土坝"\t"/knowledge/v/bookAdventure/20/_blank"土坝，最大坝高49m，\o"坝顶"\t"/knowledge/v/bookAdventure/20/_blank"坝顶宽8m，坝顶长952m，坝顶\o"高程"\t"/knowledge/v/bookAdventure/20/_blank"高程561.73m，溢洪道和左岸灌溉洞位于大坝南端，右岸灌溉洞位于大坝北端。导致“2·15”坝体塌陷事故发生是左岸灌溉洞坝体内部。曲亭水库及\o"灌区"\t"/knowledge/v/bookAdventure/20/_blank"灌区的运行管理由洪洞县南垣\o"水利"\t"/knowledge/v/bookAdventure/20/_blank"水利管理处（以下简称南垣水管处）负责。2013年2月15日上午7时许，南垣水管处发现险情，电话向洪洞县政府办、洪洞县水利局分别报告情况，并关闭了入库引水渠\o"闸门"\t"/knowledge/v/bookAdventure/20/_blank"闸门，开启溢洪道闸门及右岸灌溉洞闸门下泄库水。7：26，洪洞县水利局向县政府报告曲亭水库险情。8：51，洪洞县政府向临汾市政府报告险情。9时许，洪洞县委、县政府领导、临汾市\o"防汛"\t"/knowledge/v/bookAdventure/20/_blank"防汛办、临汾市水利局专家先后到达现场，成立抢险100余人的抢险服务队、26辆运输车陆续到达现场投入抢险。12时许，洪洞县政府成立了“洪洞县曲亭水库抢险指挥部”，现场抢险人员达到300余人、\o"装载机"\t"/knowledge/v/bookAdventure/20/_blank"装载机械7台、\o"自卸汽车"\t"/knowledge/v/bookAdventure/20/_blank"自卸汽车30余辆、农用车和三轮车70余辆。12：23，临汾市防汛办将险情上报省防办。13：00省水利厅将险情报告省政府值班室。14：30，临汾市委、市政府及省水利厅领导先后到达现场，随即成立了“临汾市曲亭水库抢险指挥部”，公安消防、武警官兵投入抢险。18时许，副省长郭迎光到达现场，与临汾市委、市政府领导会商抢\o"险工"\t"/knowledge/v/bookAdventure/20/_blank"险工作及下游群众安全撤离方案。20：55，指挥部启动一级应急响应，紧急撤离下游群众，\o"汾河"\t"/knowledge/v/bookAdventure/20/_blank"汾河洪洞县下游\o"橡胶坝"\t"/knowledge/v/bookAdventure/20/_blank"橡胶坝全部塌坝运行。2月16日凌晨，省政府常务副省长高建民、水利部有关领导及专家到达现场，组织指导抢险工作。10时许，左岸灌溉洞上方坝体坍塌过水，塌陷缺口迅速扩大，下泄流量迅猛增加，进\o"水塔"\t"/knowledge/v/bookAdventure/20/_blank"水塔随即倒塌，抢险人员、设备撤离。实测水库水位降幅与时间关系，推算在11：20至11：40时段内，水库平均下泄流量达最大值，为每秒1460m3左右。12：00开始，随着水库水位降低，下泄流量逐渐减小，14：00水库基本泄空，大流量泄水结束，形成坝体塌陷缺口约130m。抢险救援工作结束后，临汾市委、市政府，洪洞县委、县政府立即成立灾后恢复指挥部，积极做好群众回迁安置、过水清淤、恢复交通，治安稳定和群众生活、生产等工作。至2月17日下午15：00，霍侯一级路正式恢复通车，16：00南同蒲铁路正式恢复通车。事故原因（1）直接原因。曲亭水库左岸灌溉洞进口下游约35m处浆\o"砌石"\t"/knowledge/v/bookAdventure/20/_blank"砌石洞身破坏，在库水渗透压力\o"作用"\t"/knowledge/v/bookAdventure/20/_blank"作用下，库水击穿洞身上部覆土，涌入洞内形成压力出流，超出灌溉洞许可的无压运行条件，使下游洞段从出口处开始塌陷，进而向上游逐渐发展，坝体随洞段塌陷而塌陷，最终导致坝体在灌溉洞位置全部塌陷。（2）间接原因。1）左岸灌溉洞第一、第二洞段未按批复设计进行除险加固，实施的工程对\o"浆砌石"\t"/knowledge/v/bookAdventure/20/_blank"浆砌石洞身产生不利影响；坝基高喷\o"防渗墙施工"\t"/knowledge/v/bookAdventure/20/_blank"防渗墙施工钻孔穿过左岸灌溉洞，对浆砌石洞身结构有扰动；水库蓄水位偏高。2）水库运行管理单位自2009年以来未对左岸灌溉洞进行系统有效检查，在水库水位出现异常下降后，未及时发现，及早采取针对性措施，失去了抢险保坝的有利时机。3）该库始建于20世纪五六十年代，限于当时的经济、技术等原因，采用水中倒土法筑坝，坝体密度不够，抗冲能力较差；左岸灌溉洞座落在Q3\o"湿陷"\t"/knowledge/v/bookAdventure/20/_blank"湿陷性\o"黄土"\t"/knowledge/v/bookAdventure/20/_blank"黄土台地上，为坝下浆砌石埋涵结构，先天不足；水库运行超过设计期限，老化严重。4）除险加固工程管理混乱。项目法人、参建单位（监理、设计、施工）工程质量管理责任制不落实。存在施工计划批复滞后；设计单位未经公开招\o"投标"\t"/knowledge/v/bookAdventure/20/_blank"投标；项目法人及参建单位擅自变更设计；\o"工程验收"\t"/knowledge/v/bookAdventure/20/_blank"工程验收不严格、不规范；资金管理使用混乱，市县配套资金未按期足额到位等问题。5）对水库安全运行管理、监管不力，管理人员素质低，对该库长期存在的安全隐患特别是对上级部门稽察、挂牌督办提出的问题未引起高度重视，未进行认真整改。责任认定及处理情况此次事故共涉及有关责任人员33人。（1）对洪洞县曲亭水库除险加固项目部法人代表秦建国、洪洞县水利局原总工宋维宁（现任洪洞县水利局副局长）、临汾市水利局原\o"水利管理"\t"/knowledge/v/bookAdventure/20/_blank"水利管理科科长张建国（现任临汾市水利局移民办主任，副县级）等6名责任人移送司法机关依法处理。（2）依据《中国共产党纪律处分条例》《事业单位工作人员处分暂行规定》等有关规定，对洪洞县南垣水利管理处、临汾市水利勘测设计院、山西省水利水电工程建设监理公司、临汾市水利机械工程局等13名相关责任人员给予党纪政纪处分。其中，给予洪洞县南垣水利管理处副主任王三顺和张国建留党察看一年、撤职处分；给予洪洞县南垣水利管理处主任薛留才党内严重警告、撤职处分；给予临汾市水利勘测设计院副院长亢壮和院长亢捷党内严重警告、降级处分；给予山西省水利水电工程建设监理公司经理助理（项目总监理）张建国留党察看一年、撤职处分；给予山西省水利水电工程建设监理公司经理马存信（现任山西省漳河水利建设管理局局长）记大过处分；给予临汾市水利机械工程局副局长（项目经理）许吉旺留党察看一年、撤职处分；给予临汾市水利机械工程局局长常荣记党内严重警告、降级处分。（3）依据《中国共产党纪律处分条例》《行政机关公务员处分条例》有关规定，对洪洞县水利局、洪洞县政府、临汾市水利局、山西省水利厅等14名相关责任人员给予党纪政纪处分。其中，给予洪洞县水利局局长黄小平记大过处分；给予洪洞县水利局原局长陈振先党内严重警告、降级处分；给予洪洞县政府副县长周希斌记大过处分；给予洪洞县政府原副县长乔永生（现任洪洞县政法委书记）党内严重警告处分；给予临汾市水利局防汛办主任郭洪顺党内严重警告、降级处分；给予临汾市水利局副局长张吉星党内严重警告、降级处分；给予临汾市水利局局长贾自胜记大过处分；给予省水利厅原基本建设处副处长任永发（现任稽察处处长）记大过处分；给予省水利厅水利管理处副处长侯建强记大过处分；给予省水利厅水利管理处处长丁秋生记大过处分；给予省水利厅原基本建设处处长张建中（现任省水利厅总工）党内警告、记过处分。责令洪洞县政府向临汾市政府作出深刻书面检查。责令临汾市政府向省政府作出深刻书面检查。责令省水利厅向省政府作出深刻书面检查。依据《生产安全事故报告和调查处理条例》之规定，由安监部门对事故单位洪洞县南垣水利管理处及其主要负责人实施行政处罚；依据《\o"水利工程"\t"/knowledge/v/bookAdventure/20/_blank"水利工程质量事故处理暂行规定》《建设工程安全生产管理条例》《建设工程质量管理条例》等规定，由水利部门对事故负有责任的设计单位——临汾市水利勘测设计院、监理单位——山西省水利水电工程建设监理公司、施工单位——临汾市水利机械工程局及其主要责任人实施行政处罚。（四）2016年7月江苏省泰州市周山河生态环境工程铺设通信管道时，发生塌方，事故造成1人死亡，2人受伤。事故过程：2016年7月8日9时55分左右，泰州市睿辰市政工程有限公司在泰州市周山河生态环境工程铺设通信管道时，发生塌方，事故造成1人死亡，2人受伤，直接经济损失97.76万元人民币。2016年6月28日，邰志桂组织人员施工，至29日已将通信管道铺设至河北岸向北12米处。6月30日至7月7日连续降雨，工程停工。7月8日，天气放晴。7时左右，徐四林、邰志桂及邰志桂雇用的贾文才、仲龙桂先后到场施工。9时20分左右，挖掘机开始继续向北开挖埋管沟槽。9时50分左右，当挖掘机向北挖出了一条长约6.8米、宽约2.4米，深约2.2米的沟槽后，贾文才进入沟槽铺设管道。9时55分左右，沟槽东侧内壁坍塌，泥土掩埋至贾文才腰部。事故发生后，邰志桂、仲龙桂和挖掘机驾驶员3人立即进入沟槽，将贾文才上半身扶直。徐四林立即拨打120、119急救电话。9时56分左右，沟槽东侧内壁再次坍塌，泥土将贾文才完全掩埋，同时将邰志桂、仲龙桂和挖掘机驾驶员3人掩埋至腰部。邰志桂自己爬出沟槽，其他3人被随后赶到的消防战士从沟槽中救出，贾文才、仲龙桂2人被救护车送往泰州市人民医院抢救。事故分析：（1）直接原因施工人员在挖掘沟槽时未采取放坡、支护等安全技术措施，导致沟槽坍塌。（2）间接原因1.睿辰公司无资质承揽工程，未安排安全管理人员对施工现场实施安全管理；未对沟槽采取放坡、支护等安全技术措施；未对施工人员进行安全教育培训，提高安全防护意识。2.城网公司将工程发包给不具备施工资质的睿辰公司；未制订沟槽挖掘施工方案、技术交底；未安排安全管理人员对施工现场进行监督检查。（五）2016年8月贵州省遵义市新蒲新区农村饮水安全工程建设发生垮塌，造成8人死亡、1人受伤。事故过程：2016年8月1日8时35分，贵州省遵义市新蒲新区三渡镇平丰村五星组的新蒲新区农村饮水安全工程建设中，蓄水池顶部的预制板垮塌，造成8人死亡、1人受伤。事故分析：这是一起小微型水利工程建设因建管、设计、施工、监理各方失职失责导致质量失控的较大事故。（六）2016年11月江西省丰城发电厂发生坍塌特别重大事故，造成73人死亡，2人受伤事故过程：2016年11月24日7点左右，江西省丰城市一电厂在建冷却塔施工平台发生倒塌。事故分析：调查组认定，工程总承包单位中南电力设计院有限公司对施工方案审查不严，对分包施工单位缺乏有效管控，未发现和制止施工单位项目部违规拆模等行为。其上级公司中国电力工程顾问集团有限公司和中国能源建设集团(股份)有限公司未有效督促其认真执行安全生产法规标准。监理单位上海斯耐迪工程咨询有限公司未按照规定要求细化监理措施，对拆模工序等风险控制点失管失控，未纠正施工单位违规拆模行为。其上级公司国家核电技术有限公司对其安全质量工作中存在的问题督促检查不力。建设单位江西丰城三期发电厂及其上级公司江西赣能股份有限公司和江西省投资集团公司未按规定组织对工期调整的安全影响进行论证和评估。项目建设组织管理混乱。中国电力企业联合会所属电力工程质量监督总站违规使用建设单位人员组建江西丰城发电厂三期扩建工程质量监督项目站，未能及时发现和纠正压缩合理工期等问题。国家能源局电力安全监管司、华中监管局履行电力工程质量安全监督职责存在薄弱环节，对电力工程质量监督总站的问题失察。丰城市政府及其相关职能部门违规同意及批复设立混凝土搅拌站，对违法建设、生产和销售预拌混凝土的行为失察。事故追责：国务院责成江西省政府向国务院作出深刻检查。针对江西省政府副省长李贻煌在贯彻落实国家有关安全生产方针政策、法律法规中领导不力，未有效指导督促相关部门和省属企业落实安全生产责任的问题，依法依纪给予通报。由相关地方和部门对其他47名责任人员依法依纪给予党纪政纪处分、诫勉谈话、通报、批评教育。另外司法机关已对31名责任人依法采取刑事强制措施。同时，依法吊销施工单位河北亿能烟塔工程有限公司建筑工程施工总承包一级资质和安全生产许可证，并对工程总承包、监理等单位和相关人员给予相应行政处罚。（七）2017年3月湖北省麻城市仙山牡丹博览园建筑施工发生坍塌，造成施工人员9人死亡，6人受伤。事故过程：2017年3月27日14时35分，湖北省麻城市五脑山国家森林公园仙山牡丹博览园水上乐园综合楼工程施工现场发生一起模板支架坍塌事故，造成施工人员9人死亡，6人受伤。直接经济损失900万元。事故分析：事故发生的直接原因是模板支架搭设不符合规范要求，架体承载力不足以承载施工荷载，搭设模板支架所用的钢管和扣件等材料质量不合格，混凝土浇筑工序不当。逐渐增加的荷载超过模板支架的承载能力，导致模板支架失稳坍塌，人员坠落，造成伤亡。（八）2017年7月广州市海珠区某项目发生建筑工地塔吊坍塌事故，造成7人死亡、2人重伤。事故过程：2017年7月22日18时30分许，海珠区振兴大街16号中交集团南方总部基地B区项目发生一起塔吊倾斜倒塌事故，事故造成7人死亡、2人重伤，直接经济损失847.73万元。事故分析：（1）直接原因经调查认定，本起事故的直接原因为：部分顶升人员违规饮酒后作业，未佩戴安全带；在塔吊右顶升销轴未插到正常工作位置，并处于非正常受力状态下，顶升人员继续进行塔吊顶升作业，顶升过程中顶升摆梁内外腹板销轴孔发生严重的屈曲变形，右顶升爬梯首先从右顶升销轴端部滑落；右顶升销轴和右换步销轴同时失去对内塔身荷载的支承作用，塔身荷载连同冲击荷载全部由左爬梯与左顶升销轴和左换步销抽承担，最终导致内塔身滑落，塔臂发生翻转解体，塔吊倾覆坍塌。（2）间接原因1.事故塔吊安装顶升单位北京正和公司安全生产管理不力，未能及时消除生产安全事故隐患。北京正和公司安全技术交底落实不力；编制的塔吊顶升专项施工方案存在严重缺陷；安全生产检查巡查和安全生产培训教育不到位；未及时消除事故隐患；塔吊安全使用提示警示不足等。2.事故塔吊承租使用单位中交四航局总承包分公司没有认真履行安全生产主体责任，对事故塔吊安装顶升单位监督管理不力。中交四航局总承包分公司具体实施将该项目主体工程施工违法分包给中建三局；未健全和落实安全生产责任制和项目安全生产规章制度，放任备案项目经理长期不在岗，并任命不具备相应从业资格的人员担任项目负责人；未认真审核塔吊顶升专项施工方案等。3.工程监理方珠江监理公司履行监理责任不严格，未按照法律法规实施监理。珠江监理公司旁站监理员无监理员岗位证书上岗旁站，且事发时不在顶升作业现场旁站；未认真审核塔吊顶升专项施工方案；未认真监督安全施工技术交底等。4.中交四航局、中建三局、厦门威格斯公司、马尼托瓦克公司等涉事企业不认真落实安全生产责任制，事故预防管控措施缺失。中交四航局未履行建设单位监管职责，对下属单位安全生产工作监管不力；中建三局未严格执行安全生产法律法规，承接了事故项目主体工程的施工；厦门威格斯公司未能有效指导塔吊顶升作业；马尼托瓦克公司未就同型号事故塔吊曾发生的事故原因以及所暴露出的操作问题发函提醒警示相关客户重点关注此类操作问题等。5.行业主管部门及属地政府安全生产监管不力。行业主管部门及属地政府对违法分包、项目经理挂靠等问题监管不力；对塔吊重点环节安全监管不够细致；对上级批转的投诉举报不及时认真查处；未能督促事故单位消除安全隐患等。事故追责：调查认定这是一起较大生产安全责任事故，认定事故塔吊安装顶升单位北京正和工程装备服务股份公司、事故塔吊承租使用单位中交四航局总承包分公司、工程监理方珠江监理公司对事故发生负有责任；认定中交四航局、中建三局、厦门威格斯公司、马尼托瓦克公司等涉事企业不认真落实安全生产责任制，事故预防措施缺失；认定行业主管部门及属地政府安全生产监管不力。共对55名事故责任人和8家涉事企业提出处理意见：检察机关批准对7名涉嫌犯罪的人员（5名企业人员、2名公职人员）实施逮捕；对26人（9名企业人员、17名公职人员）给予党纪、政务处分或其他问责处理；由企业对15名企业人员根据内部管理规定处理；对3家事故企业和7名企业人员给予行政处罚；对5家涉事企业作出处理。（九）2019年3月江苏省南京市秦淮河航道整治工程洪蓝船闸土建项目施工现场发生坍塌，事故造成1人死亡。事故过程：2019年3月7日7时14分左右，在秦淮河航道整治工程洪蓝船闸土建项目施工现场，江苏省交通工程集团有限公司劳务作业人员在拆除上游引航道左侧C1型护岸底板模板时，底板基槽前口边坡发生坍塌，事故造成1人死亡，直接经济损失82万元人民币。事故分析：（1）直接原因基槽边坡顶部遭受雨水长期浸泡、积水及顶部施工动载的综合影响，致使边坡失稳坍塌，将木工张某某掩埋导致窒息而死亡。（2）间接原因⒈江苏省交通工程集团有限公司项目部安全员张某，对基槽边坡周边危险因素分析辨识不足，落实施工方案中的安全措施不到位，对基槽边坡存在遭受雨水长期浸泡、积水及顶部施工动载影响的安全隐患未能及时发现，是导致事故发生的重要原因之一。⒉江苏省交通工程集团有限公司项目部安全生产规章制度执行不力，现场安全隐患排查治理不到位，督促安全管理人员严格执行施工方案中的安全措施不到位，致使基槽边坡存在遭受雨水长期浸泡、积水及顶部施工动载影响的安全隐患未能及时发现，是导致事故发生的又一重要原因。二、机械伤害典型案例（5个）车辆伤害、机械伤害及起重伤害事故主要分为搅拌机、拌和站、设备事故、塔吊及升降机、金属结构、交通及施工机械事故。（一）2009年3月重庆市忠县白石\o"水库"\t"/knowledge/v/bookAdventure/20/_blank"水库大坝施工搅拌机致1人死亡事故事故过程：2009年3月23日下午，重庆市忠县白石水库大坝扩建工程\o"混凝土"\t"/knowledge/v/bookAdventure/20/_blank"混凝土拌和场，施工单位重庆市天地人实业有限公司安排王家平、王地安等四名工人对搅拌机进行清理，王地安在搅拌筒内清理洞壁混凝土。下午15：30左右，王家平去提升料斗准备进行电焊修补，当将启动控制箱上的空开合上后，搅拌筒意外转动，王家平立即断开电源，搅拌筒内的王地安已成重伤。在场的工人及时将王地安从筒内救出，16：00左右，在送往医院途中死亡。事故分析：当人进入搅拌槽内之前，应切断电源，开关箱应加锁，并挂上“有人操作，严禁合闸！”的警示标志。这是对搅拌机、制浆泵之类设备正确使用而进行的规定，以避免因设备不正确使用而造成人身安全事故。检修前应检查是否已切断电源、开关箱是否加锁封闭，检查“有人操作，严禁合闸！”的警示标志是否醒目明显。本事故中，没有严格按照以上要求进行操作，导致事故发生。（二）2009年12月浙江省嵊州市银龙\o"水利"\t"/knowledge/v/bookAdventure/20/_blank"水利机械厂车床卷入机械伤害致1人死亡事故过程：2009年12月8日上午7：30，浙江省嵊州市抽水机站下属银龙水利机械厂，工人范某因戴手套操作机床，手臂不慎被卷入后折断，失血过多，经抢救无效死亡。事故分析：进入施工现场，应按规定戴安全帽、穿工作服、工作鞋等防护用品，正确使用安全绳、安全带等安全防护用具及工具，严禁穿拖鞋、高跟鞋或赤脚进入施工现场。戴手套、穿长袖衣服，女同志穿下摆很长的裙子，长发不盘起来，都可能会造成安全事故。一些机械的转动部分，应该采取安装防护罩等防护措施。（三）2015年9月云南省耿马县耿马坝引水工程挖掘机甩臂尾部不慎挤压到现场技工，死亡1人。事故过程：2015年9月27日，云南省耿马县耿马坝引水工程五标段2号\o"隧洞"\t"/knowledge/v/bookAdventure/20/_blank"隧洞出口清理排水沟，挖掘机甩臂时尾部不慎挤压到抬捡电缆线的浙江籍技工陶建华，经抢救无效死亡。事故分析：进入施工现场后应该严格现场安全要求，根据挖掘机作业安全规定，发动机起动后，铲斗内、臂杆、履带和机棚上严禁站人。（四）2018年3月江苏省溧阳市水利市政建筑有限公司在施工过程中发生了一起机械伤害事故，造成1人死亡。事故过程：2018年3月30日19时10分左右，由溧阳市水利市政建筑有限公司专业分包的常合高速公路茅山互通至金坛滨湖新城连接线搅拌桩工程，在施工过程中发生了一起机械伤害事故，造成1人死亡，直接经济损失115万余元。2018年3月30日（多云，13～22℃）18时交接班后，刘二保、王龙云、赵祥三人在常合高速公路茅山互通至金坛滨湖新城连接线工程K23+486附近进行高压旋喷桩施工作业，至19时左右，他们准备横向移机至西侧作业区域，按照惯例，他们一起来到钻机旁边准备移机。19时10分左右，刘二保操作钻机，王龙云和赵祥分别在钻机东西两侧协助，就在刘二保落下钻杆顶起机头准备向西移动机头下面的轨道的时候，钻机突然向西侧倾倒。刘二保、王龙云立即大声提醒位于钻机西侧的赵祥避开，因光线较暗，他们未看清楚赵祥当时在做什么，等钻机倒地后他们跑近发现钻机桅杆压住了赵祥的下半身，桅杆上的动力头突出部分顶着他的腰部，此时赵祥被钻机压住的部位和头部都在流血。随后工地上的其他工友也闻声赶到，众人合力把钻机桅杆抬起救出赵祥，现场人员拨打了120。考虑到救护车赶到需要一定时间，外出购物回来的张海林便驾车把赵祥送至金坛区人民医院抢救。因伤势过重，赵祥经抢救无效于当日23时30分死亡。事故分析：（1）直接原因高压旋喷钻机在移机过程中失稳倒下砸中赵祥，造成赵祥重伤死亡是本起事故发生的直接原因。具体分析如下：1.刘二保班组不了解高压旋喷钻机移机过程中的危险因素和防范措施，沿用习惯做法进行移机作业导致钻机倾倒；2.因夜间作业光线较暗，在高压旋喷钻机瞬间倾倒时赵祥未能及时躲避。（2）间接原因1.溧阳水建公司委托未取得相关资格的实际负责人陈建国管理施工现场，未采取技术、管理措施及时发现并消除事故隐患；未认真辨识施工过程中的各类危险因素，结合风险防范措施制定相关岗位安全操作规程；2.溧阳水建公司未按照相关要求，未针对性开展施工人员安全教育培训，使得施工人员不了解本岗位的危险因素和防范措施；3.上海建工集团对专业分包单位的安全生产工作统一协调、管理不到位，东南咨询公司对施工现场巡查不严，未发现并指出溧阳水建公司无专业安全管理人员进行现场安全管理。（五）2018年4月山东省日照市水利职业学院一辆翻斗三轮车发生倾倒，造成1人死亡，1人受伤。事故经过：2018年4月15日，郑加红在山东水利职业学院实训楼项目工地内从事楼内电线线路安装工作，金宝国在实训楼4楼指挥吊运大理石板，下午2时40分许，郑加红来到4楼吊装大理石板的作业平台处同金宝国交谈，吊车突然起吊，带动满载大理石板的三轮车向作业平台的一侧倾倒，将郑加红和金宝国挤压在脚手架搭建的吊装平台的护栏上。事故分析：（1）直接原因信号工在无证上岗且未确认吊索是否脱钩具备起升条件的情况下，违章指挥起重司机起吊，导致吊索拉动大理石垛失稳，造成满载大理石板的三轮车倾倒挤压伤亡人员。（2）间接原因1.山东水利职业学院监督不力山东水利职业学院作为实训楼项目的建设单位，山东水利职业学院基建办公室监督不力，未严格落实对进场施工单位和进场施工人员的监督。2.山东某装饰工程有限公司安全生产主体责任落实不到位山东某装饰工程有限公司作为山东水利职业学院实训楼大理石地面装饰工程的承包单位，对该施工项目安全生产负总责。该公司未对从业人员进行安全生产教育和培训；未保证特种作业人员持证上岗；未建立健全生产安全事故隐患排查治理制度；未教育和督促从业人员严格执行安全生产规章制度和安全操作规程；未给从业人员缴纳工伤保险费用。3.日照某建设有限公司安全监管不到位日照某建设有限公司作为山东水利职业学院实训楼施工工程电气安装分项的工程的施工单位，未落实对施工人员的安全监管，未及时阻止本单位施工人员进入吊装作业施工现场。4.山东某项目管理有限公司监理职责不到位山东某项目管理有限公司作为山东水利职业学院实训楼项目的监理公司，履行监理职责不到位。未贯彻执行文明施工、安全施工有关规定和制度；未检查特种作业人员持证上岗情况；未对施工单位的安全生产教育和培训进行有效的监督；未及时发现、整改和报告生产安全事故隐患。5.宋祥欣安全管理不到位宋祥欣作为山东某装饰工程有限公司在山东水利职业学院实训楼项目的项目经理，安全管理不到位，未对进场施工人员进行安全生产教育和培训；未对施工人员进行安全技术交底；未检查施工人员的作业许可证；未有效检查安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患；未组织并参与应急救援演练；未及时发现制止和纠正违章指挥、违反操作规程的行为。6.史建美履行安全员职责不到位史建美作为山东某装饰工程有限公司的安全员，未有效检查安全生产状况，及时排查生产安全事故隐患；未及时制止和纠正违章指挥、违反操作规程的行为。7.金宝国无证上岗作业金宝国作为山东水利职业学院实训楼项目的吊车指挥人员，未持有效证件上岗作业，违章指挥、违反安全技术规范和安全操作规程。8.郑加红安全意识薄弱郑加红作为日照某建设有限公司在山东水利职业学院实训楼项目的劳务人员，安全意识薄弱，违章进入吊装作业现场。三、高处坠落典型案例（6个）（一）2011年10月重庆市巫溪双通调蓄\o"水库"\t"/knowledge/v/bookAdventure/20/_blank"水库大坝临时通道拆除，施工1名作业人员坠落死亡事故过程：2011年10月26日12：40左右，重庆市巫溪双通调蓄水库引水渠系工程大坝临时通道拆除施工工地，作业人员进行焊弧切割临时通道作业（大约1263.00m\o"高程"\t"/knowledge/v/bookAdventure/20/_blank"高程），开始时作业人员均安全防护到位。12：40左右，一根被割断的钢管落在过道上，1名作业人员怕被切割通道落下的钢管反弹伤人，准备把管子移开，在此过程中，嫌保险带碍事，便解开保险带，将保险带的挂钩顺手挂在被切割的爬梯栏杆上，当被切割的爬梯突然切断时，作业人员连同被切割的爬梯一道落下至1223.50m高程平台（最下方平台）当场死亡。工程建设单位是重庆市水投集团所属控股子公司重庆市渝宁\o"水利"\t"/knowledge/v/bookAdventure/20/_blank"水利开发有限公司，施工单位是中国水利水电第九工程局，监理单位是重庆江河工程建设监理有限公司。事故分析：施工人员进行高处作业，虽系了安全带，但却将安全带挂在爬梯栏杆上，爬梯栏杆正在被切割，属于不牢固的物件。把安全带拴在不牢固的物件上，而且爬梯被切断坠落时，将带着作业人员一起坠落，安全带不但起不到保护的\o"作用"\t"/knowledge/v/bookAdventure/20/_blank"作用，反而成了造成事故的原因。选择悬挂安全带的物件，必须牢固可靠。自己和一起工作的人员要互相监护，认真检查，发现安全带悬挂不牢固时，要及时纠正，督促其摘下，重新选择牢固可靠的物件。（二）2015年10月浙江省丽水市松阳县庄门源水库施工现场发生事故，导致1人死亡。事故过程：2015年10月16日，浙江省丽水市松阳县庄门源水库施工现场，1名施工人员在进行坝前坡溜槽拆装作业，在拆装过程中需要调整安全扣固定位置，在调整过程中不慎从大坝右岸迎水面251.00m高程处滚落（滚落高差约6m），最终撞击到\o"趾板"\t"/knowledge/v/bookAdventure/20/_blank"趾板处，经抢救无效死亡。事故分析：由于施工单位安全带选型不准确（只有一个安全扣），施工人员在坝前坡作业调整安全扣的固定位置时，安全扣未固定到相应位置、又未抓稳安全绳，导致该名施工人员不慎从坝面滚落。（三）2018年4月四川省南充市某征地还房及公租房建设项目施工现场发生一起一般高处坠落事故，事故造成1人死亡。事故过程：2018年4月13日，四川省南充市顺庆区荆溪片区征地还房及公租房建设项目水电安装班组管理人员蒙军安排沈梦杰和张奎一组，在36号楼1单元11楼生活阳台处进行排水管安装作业。按照分工，沈梦杰站在人字梯上面进行安装，张奎在地面组装材料。10时37分左右，沈梦杰在进行排水管安装时，不慎失足从11楼生活阳台临边处坠落至1楼地面。事故发生后，现场作业人员张奎立即向项目管理人员进行报告，项目部相关负责人立即赶到事发现场并通知110、120。10时50分许，120急救人员到达事发现场，经确认，沈梦杰已经死亡。接到事故报告后，区安监局执法人员立即赶到事发地点对事故现场进行勘验取证。经查，顺庆区荆溪片区征地还房及公租房建设项目36号楼11楼生活阳台处未安装临边防护设施。事故分析：中太建设集团股份有限公司安全生产主体责任不落实，未按照规定对新上岗的从业人员进行安全生产教育和培训；对36号楼存在的事故隐患排查整治不到位，未采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患。（四）2018年7月甘肃省嘉峪关市某建筑安装工程施工作业时发生一起高处坠落事故，造成1人死亡。事故过程：2018年7月12日7:00许，甘肃某建筑安装工程有限责任公司城域网及农网零星工程项目劳务人员周永林、邴克宝、周延兵、王鑫鑫、徐华到嘉峪关市文殊镇河口村6组施工现场，开始电缆杆杆路改迁作业。8:30许，周永林、王鑫鑫爬上电缆杆开始拆卸钢丝绳，邴克宝、周延兵、徐华开挖电杆基坑，17:00许，将5根电缆杆全部改迁至新位置后，周永林、王鑫鑫逐一固定电缆杆钢丝绳并安装电缆，18:50许，邴克宝提出固定在2号院东墙处电缆杆上的钢丝绳高度不够，怕影响过路行人安全，邴克宝佩戴安全带、脚扣爬至电缆杆高约6米位置，在提拉钢丝绳时，从电缆杆上摔落至地面，现场人员拨打了120急救电话，急救人员赶至现场后，对邴克宝进行抢救，邴克宝经抢救无效当场死亡。事故分析：（1）直接原因从业人员未正确使用安全防护用品，邴克宝佩戴安全带、脚扣登至电缆杆高约6米位置作业时，从杆上摔落至地面，头部着地，颈椎骨折，当场死亡。（2）间接原因1、建筑安装工程有限责任公司未对从业人员进行三级安全教育培训、岗前安全技术交底。2、邴克宝未经培训取得特种作业人员资格，无证上岗从事高处作业。3、甘肃省广播电视网络股份有限公司嘉峪关分公司，作为城域网及农网零星工程项目建设方，对工程项目安全监督管理不到位。（五）2019年7月深圳宝安锦江大楼项目工地发生一起高处坠落事故,造成1人死亡。事故经过：2019年7月27日14时许,王家洪、李继全、李继元个体施工队的30多名工人分别到锦江大楼项目工地一楼、四楼、五楼清理建筑垃圾作业,其中工人谭传海和赵运元、刘道银三人为一小组,负责清理四楼的建筑垃圾。刚开始工作时,谭传海与刘道银负责将墙块等建筑垃圾铲到手推式斗车内,赵运元负责将装有建筑垃圾的斗车推到四楼的电梯井口处并把建筑垃圾倒入电梯井内。15时30分许,谭传海提出由其负责推斗车向电梯井处倒建筑垃圾。16时许,谭传海将装有建筑垃圾的斗车推到电梯井口处倒建筑垃圾时,用力过猛将斗车翻入电梯井内,连人带车一起坠落至一楼电梯井里的建筑垃圾堆上。事故分析：(1)直接原因项目工地建筑垃圾清运方式不符合《建筑施工安全检查标准》,涉事电梯井口防护设施不符合《建筑施工高处作业安全技术规范》,当谭传海推斗车向电梯井口处倾倒建筑垃圾时,用力过猛将斗车翻入电梯井内,因其重心不稳连人带车一起掉入一楼电梯井里高坠死亡。(2)间接原因1.王家洪、李继全、李继元个体施工队未取得建筑业企业施工资质,违法承接建筑工程;其建筑垃圾清运方式不符合《建筑施工安全检查标准》,且未在涉事电梯井口设置符合安全生产条件的防护设施;未制定建筑拆除、建筑垃圾清运的安全操作规程;未对从业人员进行安全教育培训及安全技术交底,未能保证从业人员具备必要的安全生产知识,掌握本岗位的安全操作技能。2.上海玄鑫公司未审查王家洪、李继全、李继元个体施工队的建筑施工资质,将锦江大楼项目的建筑拆除、建筑垃圾清运工程发包给不具备安全生产条件、无建筑施工资质的王家洪、李继全、李继元个体施工队。3.上海玄鑫公司项目经理陈平未审查王家洪、李继全、李继元个体施工队的建筑施工资质,将锦江大楼项目的建筑拆除、建筑垃圾清运工程发包给不具备安全生产条件、无建筑施工资质的王家洪、李继全、李继元个体施工队。4.深圳城家公寓公司及其项目经理况鹏对锦江大楼项目的安全生产工作统一协调管理不力,在监理合同签订后,项目工地开始施工作业到事发前未及时通知中安监理公司进场开展项目监理工作。（六）2020年2月安徽省界首市复兴西路安置区项目，发生一起高处坠落事故，死亡1人。事故过程：2020年2月25日上午8点30分左右，安徽省界首市复兴西路安置区项目，架子工马某杰在A8#楼搭设塔吊附墙操作平台时，不慎从19层坠落，120到达现场后确认死亡。事故发生时，该工程一标段A8#楼已施工到21层。该项目建设单位为界首市宝业置业有限公司，施工总承包单位为安徽宝业建工集团有限公司，劳务及脚手架分包单位为安徽益华建筑劳务有限公司，监理单位为安徽远信工程项目管理有限公司。事故分析：界首市宝业置业有限公司未认真履行建设单位安全责任；安徽宝业建工集团有限公司、安徽益华建筑劳务有限公司在界首市复兴西路安置区项目已严重降低安全生产条件；安徽远信工程项目管理有限公司项目总监理工程师未认真履行安全监理职责。事故追责：1.责令界首市复兴西路安置区项目立即停工整改，经市城乡建设局复查合格后方可复工。2.责令建设单位界首市宝业置业有限公司、施工总承包单位安徽宝业建工集团有限公司、劳务及脚手架分包单位安徽益华建筑劳务有限公司、监理单位安徽远信工程项目管理有限公司在阜阳市行政区域内其他建设、施工、监理的项目立即停工整改，经项目属地建设行政主管部门复查合格后方可复工。3.给予该事故工程建设单位界首市宝业置业有限公司、监理单位安徽远信工程项目管理有限公司项目总监理工程师马林、施工总承包单位安徽宝业建工集团有限公司及项目经理徐新波、劳务及脚手架分包单位安徽益华建筑劳务有限公司及项目负责人赵瑞记安全生产不良行为记录，发布期1年（2020年3月6日至2021年3月5日），在“信用阜阳”、市城乡建设局、市公共资源交易监督管理局网站上公开发布。4.市城乡建设局在全市城乡建设系统下发警示通报并抄送中共界首市委员会、界首市人民政府，同时约谈界首市住房和城乡建设局主要负责人，责令采取有效措施加强安全生产监管。5.对此次生产安全责任事故被记安全生产不良行为记录的建设单位界首市宝业置业有限公司、监理单位安徽远信工程项目管理有限公司项目总监理工程师马林、施工总承包单位安徽宝业建工集团有限公司及项目经理徐新波、劳务及脚手架分包单位安徽益华建筑劳务有限公司及项目负责人赵瑞在不良行为记录公布期1年内不得在阜阳市行政区域内承接新的工程项目，招标人应拒绝其参加依法必须招标项目的投标。6.由界首市住房和城乡建设局依法对施工现场存在的违法违规行为予以查处；对施工总承包单位安徽宝业建工集团有限公司涉嫌将消防工程发包给无资质的单位及个人的违法违规行为予以查处；对未取得资质证书承揽工程的安徽邦晟建筑工程有限公司和个人，依法终止其违法行为。四、物体打击典型案例（3个）（一）2010年5月滹沱河\o"防洪"\t"/knowledge/v/bookAdventure/20/_blank"防洪综合整治工程强夯致1人死亡事故事故过程：2010年5月14日15：00，河北省\o"水利"\t"/knowledge/v/bookAdventure/20/_blank"水利工程局承建的滹沱河防洪综合整治工程二期2号水面Ⅶ标段施工工地，三台强夯吊车同时进行\o"河床"\t"/knowledge/v/bookAdventure/20/_blank"河床夯实作业，1名工人在之后一台强夯吊车行走过程中，为躲避另一台强夯吊车晃动的龙门架，出现判断错误，进入第三台正在作业的强夯机夯锤作业范围内，造成1人死亡。事故分析：强夯作业现场，夯锤作业范围内应严禁人员通过和停留，应有专人监护和指挥。三台强夯同时作业，还存在交叉作业情况，两台强夯机间距过近，不符合起重机械作业规程要求的情况下，违章进入夯锤作业范围导致事故发生。（二）2016年9月浙江省余姚市鹿亭乡龙溪水库除险加固工程工地发生一起物体打击事故，造成1人死亡。事故过程：2016年9月5日上午8时10分左右，位于余姚市鹿亭乡龙溪村的龙溪水库除险加固工程工地发生一起物体打击事故，造成一人死亡，直接经济损失93.7万元人民币。

2016年8月中下旬，浙江省三门县远峰水电建设有限公司（以下简称“远峰公司”）施工人员违反工程暂停令，擅自进行龙溪水库管理房施工。同月20日左右，施工人员进行了管理房天沟混凝土浇筑施工。9月5日上午，远峰公司现场管理员张建波带领王云云等两名工人前往龙溪水库除险加固工程工地，准备对管理房施工场地进行整理。8时10分左右，王云云擅自决定拆除管理房天沟模板及其支撑，在拆除过程中，天沟发生倾覆，将王云云夹在倾覆的天沟与管理房墙体中间。

事故发生后，张建波及另一名工人试图把倾覆的天沟顶开但未成功，随即打电话联系挖机，用挖机将倾覆的天沟顶开，将王云云抢救下来，并拨打了“120”急救电话和“110”报警电话，又打电话向项目负责人于斌报告。后将伤者王云云送往余姚市人民医院抢救。但终因伤势过重，王云云于当日上午10时左右经抢救无效死亡。

事故分析：

（1）直接原因

1.王云云安全意识淡漠，在工程暂停期间擅自施工，且在天沟未达到规定拆模时间（按照规定是28天，实际只有15天）的情况下擅自拆除天沟模板及其支撑，导致天沟倾覆。

2、天沟施工人员付全辉等人未严格按照设计图纸施工（主筋与分布筋错误互换、侧板浇筑过厚、底板主筋上表面保护层过厚等）。

（2）间接原因

1.远峰公司未有效落实安全生产责任制，在工程暂停期间擅自施工，开展安全生产教育培训不到位。

2.远峰公司主要负责人陈兵未有效履行法定职责，未有效落实安全生产教育培训计划，未认真督促、检查安全生产工作，未及时消除生产安全事故隐患。

3.远峰公司施工现场管理员张建波未有效履行管理职责，发现施工人员未按照设计图纸施工、违反工程暂停令擅自施工不加制止。

4.远峰公司安全管理员韩国良未有效履行安全监管职责，未有效落实安全生产教育培训计划，未认真检查安全生产状况，未及时排查出生产安全事故隐患。

5.临海市河海水利建设监理咨询有限公司在发出工程暂停令后，未认真履行监督检查职责，未发现远峰公司施工人员擅自施工情况。（三）2017年7月江苏盐城水利建设有限公司仓库，发生一起物体打击事故，事故造成1人死亡。事故过程:2017年7月4日9时20分左右，位于市区海纯西路北侧新洋港南岸的江苏盐城水利建设有限公司仓库，在切割废弃钢梁过程中发生一起物体打击事故，事故造成1人死亡，直接经济损失约99.8万元。2017年7月4日8时左右，盐城水建公司设备租赁公司经理朱士飞和保管员高勇组织人员，将仓库剩余设备和周转材料运往公司新仓库，留下了陈德朗选要的一根废弃钢梁。陈德朗联系了一家废品收购门市部，双方谈妥出售废弃钢梁事宜。陈德朗用电动三轮车将废品收购人员聂玉东（气割操作工）及气割设备运到现场。为运输方便，聂玉东操作气割设备，将废弃钢梁切割成三段，两端段长度分别为3.3米和3.4米，中间段5.9米，重约1200公斤。9时20分左右，完成切割作业后，聂玉东发现应倒覆的中间段仍未倒覆，于是就俯伏于地面，在钢梁中部稍偏右位置将头伸进钢梁与地面的缝隙处，检查未倾覆原因。这时，已切割分离的钢梁中间段突然倾覆，致使其头部被压在钢梁下。事故发生后，陈德朗大声呼救，并先后拨打“120”和“110”。在附近从事新洋港石驳岸施工的作业人员闻讯后，立即赶到现场，用钢管等工具翘起钢梁，将聂玉东救出。“120”医护人员到达现场后，确认聂玉东已死亡。接到事故报告后，市公安局亭湖分局、亭湖区毓龙街道办事处参与协调，稳控死者家属情绪，协助开展善后处理工作。2017年7月5日，与死者家属达成赔偿协议，善后处理工作结束。事故分析：（1）直接原因由于废弃钢梁摆放处地面不平且存有部分砖石块体，加之肢解切割线面较长，特别是对与地面接触面切割存在一定难度，极易造成肢解切割点局部切割不透及砖石块搁置等外力影响，形成暂时不易倒覆现象。操作人员在完成切割作业后，发现钢梁中间段未倒覆，也未能及时预见钢梁中间段存在随时可能倒覆的危险因素，在未采取任何安全保护措施的情况下，盲目将头伸进废弃钢梁与地面间的缝隙中，当钢梁中间段突然倒覆时躲避不及，是造成这起事故发生的直接原因。（2）间接原因1.公司安全生产责任制未能有效落实，安全管理制度执行不力，安全教育和培训工作开展不到位，职工安全生产意识不强。2.现场安全管理工作不落实，对外来单位施工人员未进行安全教育和培训，对热切割、吊装等危险作业未落实安全管理人员进行现场管理。五、触电典型案例（3个）（一）2011年8月信阳市石桥保庄圩闸站地质勘察三脚架触电致6人死亡事故事故过程：2011年8月16日下午14：00左右，出山店大一型\o"水库"\t"/knowledge/v/bookAdventure/20/_blank"水库移民安置工程的护村围堤工程勘探作业，以河南省\o"水利"\t"/knowledge/v/bookAdventure/20/_blank"水利勘测有限公司内退职工杜希存（59岁）为组长的7人勘探作业班组（其余6人为杜希存亲戚或邻居，均为鹤壁市浚县人），进行信阳市平桥区平昌关镇石桥保庄圩闸站地质勘察工作，在勘察完成一孔钻探工作后，竖直移动勘探三脚架至下一孔位时（每两人一组抬起一脚，共6人），不慎将三脚架顶端触及上方10kV高压线，导致6人当场死亡，负责扯绳的1人在施救时被电击伤。事故分析：《水利水电工程钻探规程》（SL291—2003）中关于钻探设备安装和拆迁有下列规定：竖立和拆卸钻架应在机长统一指挥下进行。立放钻架时，左右两边设置牵引绷绳以防翻倒，严禁钻架自由摔落。滑车应设置保护装置。轻型钻架的整体搬迁，应在平坦地区进行，高压电线下严禁整体搬迁。本事故中，严重违反了“高压电线下严禁整体搬迁”的规定，钻架触及高压线，导致触电事故的发生。当高压线电压等级很高时，即使没有触及，但当与高压线较近时，高电压会击穿空间而使人触电，因此，不但绝对不能碰触，还必须保持足够的安全距离。（二）2012年5月丹江口\o"水力发电"\t"/knowledge/v/bookAdventure/20/_blank"水力发电厂1名职工误入带电间隔死亡事故过程：2012年5月21日，汉江集团丹江口水力发电厂1名职工在1号发电机组引出线间隔母线清扫过程中，误入相邻厂用电8号变压器引出线触电致伤，经抢救无效死亡。事故分析：误入带电间隔原因，一是工作票制度未严格落实，如果在未办理工作许可手续，没有监护人的情况下擅自工作，往往造成事故。二可能是设备标识不清，不够醒目，未对设备进行认真核对，也是导致其误入带电间隔的重要原因。三是对高压设备操作时未戴绝缘手套，未穿绝缘靴，未进行验电，从而直接导致触电。四是电气五防设施不完善，五防即防止误分、误合\o"断路器"\t"/knowledge/v/bookAdventure/20/_blank"断路器，防止带负荷拉、合\o"隔离开关"\t"/knowledge/v/bookAdventure/20/_blank"隔离开关，防止带电挂（合）接地线（开关），防止带接地线（开关）合断路器（隔离开关），防止误入带电间隔。五防设施主要是电气闭锁和机械闭锁。（三）2018年9月江苏省烟草公司泰州市公司办公楼装修过程中，发生一起触电事故，造成1人死亡。事故过程：2018年6月，江苏某公司安排施工人员对706室进行装修，电工在敷设南侧顶部照明线路水平段时，使用波纹软管穿管保护，并将线管直接搁置在吊顶上方，未采取固定措施。木工使用短木方固定出风口时，将穿线波纹软管夹在轻钢龙骨和木方之间，在用气枪枪钉固定轻钢龙骨时，枪钉击穿波纹软管及里面的相线，电线与轻钢龙骨相连结，致轻钢龙骨带电。2018年8月下旬，特瑞捷公司根据和氏公司要求，安排2名员工刘某一（事故死者）、刘某二进场施工。9月1日14点，刘某一、刘某二到706室给4个角音响布线，刘某一从吊顶东侧检修口爬入吊顶布线。大约16点左右，刘某一在吊顶上布线时，触碰轻钢龙骨触电。事故发生后，现场人员拨打了120、110电话，刘某一被120急救车送到泰州市人民医院南院后，于当天17点经抢救无效死亡。事故分析：（1）直接原因施工作业空间的吊顶轻钢龙骨带电，施工人员在吊顶上方作业时不慎触电。（2）间接原因江苏某公司对施工现场的质量、技术、安全等管理不到位，未对施工现场进行跟踪管理，及时纠正照明线使用不合规范的软管进行穿管保护且未采取固定措施，以及木工将线管夹在轻钢龙骨与固定木方之间打钉固定的作业行为。苏州某营造股份有限公司将工程转包给江苏某公司，未按规定对进场施工人员进行安全教育培训和安全技术交底；对吊顶上方隐蔽工程验收不到位，未及时发现和整改安全隐患。六、淹溺典型案例（4个）（一）2009年7月浏阳市杨家滩水电站\o"隧洞"\t"/knowledge/v/bookAdventure/20/_blank"隧洞检修较大淹溺事故，致5人死亡事故过程：2009年7月11日，湖南浏阳市杨家滩水电站股东邓幼兴组织包括自己在内的5人抢修小组，对\o"引水隧洞"\t"/knowledge/v/bookAdventure/20/_blank"引水隧洞距进口约350m处的塌方进行处理。16：30—17：30左右，\o"水库"\t"/knowledge/v/bookAdventure/20/_blank"水库\o"流域"\t"/knowledge/v/bookAdventure/20/_blank"流域出现短时强降雨，水库水位迅速上涨并淹没了引水隧洞。5名在隧洞内的施工人员对外面突然变化的恶劣天气毫不知情，未能及时逃离施工现场，全部淹溺死亡。事故分析：水电站安全管理人员管理松懈，未安排合理的抢修计划，不掌握雨情、汛情，没有做好应对\o"暴雨"\t"/knowledge/v/bookAdventure/20/_blank"暴雨的准备，对事故隐患没有防范意识，没有检修安全预案，也没有安排专人监护，致使5名在隧洞内的施工人员未及时撤离。（二）2012年4月汉江中游局皇庄水文站汛前\o"船舶"\t"/knowledge/v/bookAdventure/20/_blank"船舶油漆保养，2人淹溺死亡事故过程：2012年4月14日，\o"长江"\t"/knowledge/v/bookAdventure/20/_blank"长江委水文局汉江中游局皇庄水文站汛前水文118轮船舶油漆保养工作，外委给社会专业油漆工，并由轮机长口头给相关方交代了安全事项。施工中，包工头丁某不习水性，未穿救生衣，使用“小鱼划”（长约5m，宽约1.5m）给外舷刷漆，不慎落水，轮机长许某立即脱衣跳入水中营救，2人不幸沉入水下，溺水身亡。事故分析：包工头丁某在未穿救生衣及系安全绳的情况下进行作业是落水溺亡的主要原因，发包方虽然口头进行了安全事项的交代，实际施工时还应认真进行安全监督检查，及时纠正其不穿救生衣、不系安全绳的行为。（三）2017年9月江苏省宿迁市洋河新区太皇河水域水草打捞作业过程中，一自动割草船翻覆，致1人淹溺死亡。事故过程：2017年9月2日15时40分许，江苏东升水务建设工程有限公司在市洋河新区太皇河水域进行水草打捞作业过程中，自动割草船翻覆，致1人淹溺死亡，直接经济损失约150万元。2017年9月1日市水务集团接到市水务局“宿迁市中心城区河道水草打捞专项任务单”（编号：2017-22），要求市水务集团清扫和打捞市洋河新区太皇河（太黄河路—梦都大道段）河道中的水草、水葫芦、芦苇等水生杂草及河面垃圾。东升公司于9月1日当天把2号自动割草船调运到太皇河水域（南大街路太皇河桥北侧），公司水草打捞人员潘亮（事故中死者，男，24岁，宿城区幸福社区人）负责操作2号自动割草船，并安排了胡继品、陈美玲、马翠莲三人在岸边协助清理杂草。9月2日下午2点半左右，潘亮到达作业现场，操作自动割草船进行水草打捞作业。至下午3点40分左右，潘亮已经操作自动割草船聚拢、打捞了七八船杂草。因为前期杂草卸在了西岸边水中，在继续进行水草打捞作业时，潘亮驾驶自动割草船从作业水域西南角向水域东岸作业，在向东岸卸草过程中自动割草船发生翻覆。事故发生后，现场人员立即下水施救，拨打了110、120急救电话，并拦住经过的吊车进行救援，潘亮被救上岸时已经死亡。接报后，洋河新区公安、环安局等部门相关领导均在第一时间赶到事故现场组织现场处置及善后工作。经事故双方协商一致，双方签订了赔偿协议，由东升公司向死者家属支付丧葬补助金、一次性工亡补助金和保险等，死者及时安葬。事故分析（1）直接原因1、操作不当。东升公司水草打捞人员潘亮作业过程中未将船舶停稳后再升起后输送舱卸草，而是在操作船舶调整船舶方向的同时升起后输送舱卸草，导致船舶出现倾斜，在岸边人员大声提醒的情况下，潘亮未能采取正确的应对措施，导致船舶翻覆时其被困在船舶驾驶舱沉到水下。2、作业场所环境不良。东升公司进行水草打捞作业时，作业水域水草多，部分河岸河水较浅不宜停靠。（2）间接原因1、安全操作规程不健全。东升公司制定的《江苏东升水务建设工程有限公司河道保洁船操作规程及安全作业注意事项》中，涉及使用船舶作业的仅有操作者的服装要求（水上操作人员必须穿戴救生衣）和不准操作船舶的四种情形，没有对员工操作的具体安全注意事项、操作流程等作出规定。2、没有认真实施事故防范措施。东升公司在安排员工到新的作业场所作业时，未对作业场所和工作岗位存在的危险因素进行评估，未向从业人员告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施。3、对现场安全检查不到位。未能及时发现并消除船舶操作人员违反公司规定，未穿戴救生衣进行水上作业的隐患。（四）2019年1月深圳市龙岗区坂田街道坂雪岗水质净化厂二期工程施工工地发生一起淹溺事故，造成一人死亡事故过程：2019年1月4日14时15分左右，龙岗区坂田街道岗头社区坂雪岗水质净化厂二期工程施工工地发生一起淹溺事故，造成一人死亡。2019年1月4日13时左右，泥工班长肖寅胜带领工人郑潮华、贾荣普、王念超和陈玉新等人到坂雪岗水质净化厂二期工程生化池A区施工现场。肖寅胜现场给班组人员做了安全技术交底后，安排郑潮华、贾荣普、王念超、陈玉新清理A区生化池北池地面的建筑垃圾，准备浇筑混凝土打地坪。14时15分左右，陈玉新在清理到生化池北池一号观察口附近时，突然移开观察口的安全防护栏并掀起观察口的盖板，肖寅胜在远处看到便出声喝止，但是陈玉新未停下来，最终坠落池内。经全力搜救，最终于1月5日23时14分将陈玉新打捞上来，后经120确认死亡。事故分析：事故原因主