癌症患者的临终关怀与止痛治疗

1、癌症患者的临终关怀与止痛治疗第一军医大学南方医院肿瘤中心 () 盛信秀第一部分临终关怀一、何谓临终关怀 临终关怀(WHO 1990)对于不能治愈患者的积极整体照顾，包括疼痛和其他症状的控制，并着重解决心理学、社会学和心灵方面的问题。姑息治疗的目标是使患者和家属得到最好的生活质量姑息治疗是把生死看作人生的自然过程，既不促进也不需后延。二、哪些人需要临终关怀？晚期癌症艾滋病治疗无效、预后不良的其它疾病患者，如神经系统疾病，慢性终末期呼吸系统、心、肾等晚期疾病三、病人何时需要临终关怀？死亡前3个月纳入临终关怀 过早，病人会出现绝望，认为 被抛进“死亡队伍” 临终关怀不是在生命的最后， 而是在疾病的开

2、始 四、姑息治疗在肿瘤治疗中的位置诊断死亡抗癌治疗姑息治疗交接式抗癌治疗姑息治疗居丧服务哀伤辅导诊断死亡过渡式五、临终关怀的含义承认生命和死亡是正常的过程 不加速死亡，也不延长死亡缓解疼痛和其它症状结合心理及心灵关顾建立病人支持系统，让病人生命活跃帮助病人家属面对疾病现实及度过哀 伤期六、临终关怀的7个特点以病人为中心基本目的让病人舒适 诊断和病理并不重要以家庭为中心病人是家庭和朋友这个大网络中的一部分， 病人的安危牵扯到这些人临终关怀工作队的成员的任务之一就是 区分哪些烦恼是属于病人的； 哪些是属于病人家属的综合性 注意照顾病人和家属在身体、情绪和精神方面的需求。 它涉及恐惧、愤怒和疼痛的内

3、容，要认识到躯体痛苦常 引起情绪的波动。持续性 姑息治疗的目的是把照顾病人和家庭的需求贯穿于自始 至终的全过程，不论患者是住院还是在家里协作性临终关怀需要社会团体或个人参与 医护小组包括训练有素的专家、家庭医师、家庭护士、慈善机构、家庭成员、朋友、志愿者和牧师尽可能提供全面、有价值的服务 按时评估晚期病人的病情变化快。今天用的有效方案明天可能不适合了。治疗评估应及时进行集体性工作每一成员都应认识的他(她)在临终关怀中所扮演的角色和所起作用的重要性七、常见症状的姑息处理处理 疼痛呼吸困难恶心、呕吐吞咽困难便秘尿失禁食欲不振肠梗阻焦虑腹水 其它小 结临终关怀是综合治疗的重要组成部分医务工作者对临终

4、关怀者要有加倍的爱心创造温馨的休养环境多样的临终服务形式医院；社区；家居；日间病房；哀伤支援服务；门诊服务临终服务方法解除躯体痛苦(对症治疗，营养支持，止痛治疗) 解除心理上痛苦(如对死亡的恐惧与焦虑等) 生存死亡期间对家属和亲属的劝导 社会志愿者对患者的支持第二部分癌症疼痛镇痛治疗与疼痛的定义国际疼痛研究学会(IASP): 疼痛是与实际或潜在的组织损伤有关的一种令人不愉快的感觉和情绪体验疼痛是一种主观感受。癌症疼痛(Cancer pain)由癌症本身或与癌症治疗（手术治疗、放疗、化疗等 ）有关的以及精神、心理和社会等原因引起的疼痛是癌症最常见、最痛苦的症状比癌症引起的死亡更恐惧癌痛的病因60

5、80由肿瘤引起骨骼侵犯神经组织侵犯或压迫中空内脏或实质内脏的管道系统梗塞血管阻塞或侵犯肿瘤导致粘膜溃疡或粘膜受累其它因素术后疼痛如截肢术等化疗药物静脉炎、口腔溃疡、粘膜炎放射损伤放射性皮炎等带状疱疹褥疮疼痛的最新观点急性疼痛: 新近出现的, 持续时间较短。疼痛原因通常与当时存在的损伤或疾病有关。一般有明确的部位和相关体征慢性疼痛持续时间较长。通常没有明确的病因，并且通常在损伤治愈后持续存在(因癌肿压迫、侵犯神经所致)。疼痛已被列为人体第五大生命体征第十届世界疼痛大会 2002疼痛的最新观点疼痛是一种疾病，而不仅仅是一种症状所有的疼痛都是恶性的，从来就没有良性疼痛药物治疗是疼痛治疗中最主要部分未

6、来的疼痛治疗药物应更加靶向化，量效关系呈线性，作用时间更持久第十届世界疼痛大会 2002全世界癌症患者1 700万50%的患者在癌症某一阶段均会 发生疼痛70-90% 处于癌症进展期的患者 出现中重度疼痛癌症疼痛的普遍性不同部位肿瘤伴疼痛的发生率晚期、终末期患者疼痛发生率则达到60-100%，世界卫生组织已经把癌痛控制列为主要项目之一癌症及癌痛流行病学 全球 中国每年新发癌症人数 1000万 180万 每年死于癌症人数 600万 140万 遭受癌痛折磨人数 500万 100万 癌症疼痛的危害影响生活质量（生理、心理、社会和精神）干扰日常工作和生活干扰疾病的治疗效果和恢复情况影响精神、情绪和认知

7、功能(抑郁、焦虑)疼痛得不到有效治疗，被认为是个严重忽视全球 性公共健康问题WHO把癌痛控制作为癌症治疗的四个重点之一 (早期诊断，早期治疗，根治治疗，癌痛控制) 三阶梯镇痛方案及原则基本原则1、按阶梯给药2、无创给药3、按时给药4、个体化5、注意具体细节非阿片类药物辅助药物弱阿片类药物非阿片类镇痛药辅助药物强阿片类药物非阿片类镇痛药辅助药物疼痛轻度中度重度疼痛消失疼 痛 评 估主诉疼痛程度分级法（VRS）0 级：无痛 级（轻度）：疼痛可忍受，能正常生活，睡眠不受干扰级（中度）：疼痛明显，不能忍受，要求服用止痛剂，睡眠受到干扰级（重度）：疼痛剧烈，不能忍受，睡眠受到严重干扰，需要止痛剂，可伴有

8、植物神经紊乱或被动体位主诉分级法要相信病人的主诉！患者说痛，就是痛患者说有多痛，就有多痛数字疼痛程度分级法（NRS）用0到10数字，表示从无痛到最剧烈疼痛，由患者自己圈出一个最能代表其疼痛程度数字。 注：0 无痛； 13 轻度； 47中度；810 重度无痛剧痛021435109768疼痛目测相似分级法（VAS）即划线法。用一约10cm长的纸条或一直线，左端代表无痛，右端代表剧痛，由患者在最能代表疼痛程度处画线表示。无痛剧痛VRS NRS 0 01456710VRS与NRS的对应关系我国癌症疼痛控制的现状 我国从1990年开始推行世界卫生组织(WHO)三阶梯癌症疼痛治疗方案以来，主管部门和广大医

9、务人员作出很大贡献，取得一定经验；但从目前国内癌痛控制工作开展情况来看，与理性要求和客观需要之间存在很大差距。影响癌痛治疗障碍之一与医务人员有关的障碍 缺乏癌痛治疗知识 对癌痛可以完全控制缺乏认识 对癌痛评估不足 顾虑对控制药物处方的管理规定 担心止痛药物的副作用 害怕患者“成瘾” 担心患者产生耐受性肿瘤科和非肿瘤科医生对癌痛三阶梯止痛方案了解程度(%)上海市76所医院1415名医生问卷调查 了解程度 瘤科医生 非肿瘤科医生 很了解 一般了解 不了解 中国肿瘤 10(7):393; 2001影响癌痛治疗障碍之二与患者有关的障碍 不愿如实告知疼痛 认为疼痛是不可避免的 认为疼痛是治不好的 担心分

10、散医生治疗癌症的注意力 害怕疼痛意味着病情恶化 担心被别人看成不是“好”病人 不愿意服用止痛药 害怕成瘾和被别人看作“瘾君子” 担心对止痛药产生耐受性上海市癌症止痛现状调查 从发生疼痛到治疗时间时间(月) 应答人数 1 377 62.4 1 3 6 合计 604 100 担心成瘾影响止痛药使用 影响因素 应答人数 非常担心，不主1 动报告疼痛且不使 用止痛药 2 担心，不到严重 267 疼痛不用止痛药3 只要能止痛不怕 成瘾 4 其它 合计 563 100中国肿瘤 10(7):389; 2001影响癌痛治疗障碍之三与医疗卫生部门有关的障碍 对癌痛治疗重视不够 对控制药品管理过严政府职能部门应为

11、吗啡合理、合法用于癌痛治疗大开“绿灯”！吗啡消耗量(1998)丹麦 百万人美国 /百万人/百万人/百万人中国 /百万人疼痛的治疗体现了一个社会的文明程度中国发展发达中国发展发达对重度癌痛的处方药物度冷丁针79.0 % (非肿瘤科)强痛定针68.0%消炎痛片55.4%吗啡控释片54.8% (肿瘤科)强痛定片47.2%曲马多片44.9%度冷丁片32.2%可待因片22.9%即释吗啡片10.9%中国肿瘤 10(7):394;2001为什么不提倡使用度冷丁？镇痛作用仅为吗啡的1/10半衰期长：体内代谢半衰期1318小时作用时间短：小时。易产生“飘”的感觉，易成瘾。代谢产物去甲度冷丁引起神经毒性：轻者：烦

12、躁、焦虑、肌颤、抽搐重者：癫痫大发作正性频率：心率加快负性肌力：心肌收缩减弱，体位性低血压一阶梯用药 非阿片类镇痛药 药 名剂 量 日限量阿司匹林 5001000mg/46h 6g扑热息痛 6501000mg/6h 4g双氯芬酸 25100mg/6h 布洛芬 400500mg/6h g二阶梯用药 弱阿片类镇痛药 药 名 剂 量 日限量 可待因 30mg/4h 360mg 曲马多 50200mg/12h 400mg双氢可待因 180mg/12h 360mg 三阶梯用药 强阿片类镇痛药 药 名 强 度 作用时间(h)吗啡 1 4吗啡控释片 1 812 芬太尼贴片 70 6072 美沙酮 3.4 6

13、8度冷丁 0.1 23适用于重度癌痛口服给药，药释速率恒定，生物利用度为40%首量：30mg 12h若12天后疼痛缓解不佳：30mg 3/日 或 60mg 2/日 给药时间应小时吗啡控释片不良反应：最常见: 便秘, 轻头疼, 恶心, 呕吐最严重: 呼吸抑制, 呼吸暂停少见: 瘙痒, 口干、尿潴留等吗啡控释片奥施康定片口服阿片类镇痛药活性成分盐酸羟考酮38%即释，62%控释用于中重度疼痛5mg(淡蓝色)，10mg(白色)，20mg(淡红色)，40mg(黄色)1小时快速起效，12小时持续强效 整片吞服，忌掰开、咀 嚼或研碎吗啡中毒急救临床表现 呼吸深度抑制（8次/分），针尖样瞳孔，昏迷，血压下降，

14、体温降低，皮肤湿冷，紫绀，尿少，肌无力等等。处理（1）立即给氧；保持呼吸道通畅（2）静脉注射纳络酮；溶于10ml盐水，1-2分钟起效，可持续作用15-90分钟；必要时间隔23分钟重复给药（3）其他支持治疗：保温、强心、预防感染等。唯一的贴剂剂型的强阿片类强效镇痛药国内、外临床试验证明：疗效与吗啡相似， 但安全性更好，便秘发生率最低持续镇痛最长，达72小时是中、重度癌痛患者的优先选择芬太尼透皮贴剂（多瑞吉贴片）透皮贴剂外用，简单方便，患者 易接受皮肤吸收避免肝脏首过效应生物利用度高胃肠道不良反应少芬太尼透皮贴剂的特点粘附层保护膜背膜药物存储器控释膜多瑞吉透皮贴片给药系统棒棒糖，通过口腔粘膜吸收，

15、草莓味可限制儿童用量的单剂剂量目前有25ug/h 和 50ug/h两种剂型中度疼痛：贴重度疼痛： 1、从未使用阿片类药物者从/贴开始 2、曾经使用过强吗啡类药物者从5mg /贴开始疼痛的评估与多瑞吉的使用恶心、呕吐(9%)短时间耐受，胃复安等治疗眩晕-短时间耐受，右旋苯丙胺嗜睡短时间耐受，过度镇痛药(排除脑转移)，使 用兴奋剂等尿潴留流水诱导、导尿便秘(30%)饮水、番泻叶等呼吸抑制纳络酮静注， 46小时后重复多瑞吉不良反应少且轻树立正确观念，是成功推行WHO三阶梯止痛治疗的关键态度-要相信患者对疼痛的主诉认识控制疼痛是医生的责任疼痛可以完全缓解提高道德观念和精神文明,医护人员对病人要很关爱,很认真,很负责,很人道提供全面的医疗照护，提高他们生活质量要理直气壮、正