医学专题血液透析设备VIP

1、血液透析设备预防性维护与保养 北京大学第一医院田爱辉2021/7/20 星期二1血液透析设备预防性维护与保养由于科学技术的进步,设备结构复杂,自动化程度的提高,预防性维修的观点在发达国家中,已被广泛接受和采纳,并在设备维修工作中逐渐处于主导地位。其目的除了恢复设备固有的技术状态外,同时也预防设备可能发生的突然故障,周期性地对设备进行一系列科学的维护保养工作,以确保设备安全处于最佳工作状态。 2021/7/20 星期二2血液透析设备预防性维护与保养 血液透析设备的消毒血液透析设备的常规维护保养2021/7/20 星期二3水处理，透析机和中央供液系统为什么要消毒？2021/7/20 星期二4 水处

2、理，透析机和中央供液系统 为什么要消毒？ 虽然细菌，病毒并不能穿透完整的透析膜，但透析过程中会有透析膜破裂的风险，仍然有细菌或病毒进入血液的可能。 细菌的二次产物内毒素部分能够通过完整的透析膜，进入体内，对患者带来非常严重的影响。2021/7/20 星期二5 水处理，透析机和中央供液系统 为什么要消毒？大量内毒素可引起透析过程中急性反应，如发烧，恶心，抽搐，瘙痒直至休克，导致生命危险 。少量内毒素进入体内会导致微炎症反应，增加白介素，细胞因子等等，从而带来一系列长期反映。2021/7/20 星期二6AAMI标准中对水质监测的规定监测项目监测内容监测频率指标透析液细菌和内毒素每月（样本采自透析机

3、透析液）细菌 50 CFU/ml内毒素 1 EU/ml供水管路细菌和内毒素每月 ( 样本采自反渗水供水路) 细菌 50 CFU/ml内毒素 1 EU/ml水箱( 如果有) 细菌和内毒素每周细菌 50 CFU/ml内毒素 1 EU/ml反渗机产水率,电导率 每天基于产品厂家参数和用水要求活性炭罐检查软水中的游离氯每天不同种类的反渗膜对游离氯的不同例如TFC膜 Cl- 0.1 mg/L树脂罐检查软水中的硬度每天, 工作结束后硬度 1 Grain/ Gal = 17 PPM还有其他相应检测项目, 参阅ANSI/AAMI RD52:20042021/7/20 星期二7高水平消毒（high-level

4、disinfection)的定义高水平消毒或称高效消毒指可杀灭各种微生物，对细菌芽孢达到消毒效果的方法。这类消毒方法应能消灭一切细菌繁殖体，病毒，真菌及其孢子和绝大多数细菌芽孢。属于此类的消毒有物理消毒法和化学消毒剂等消毒因子进行消毒的方法2021/7/20 星期二8透析设备消毒的常规方法化学消毒： 消毒剂的种类、浓度、适用范围以及使用方法物理消毒： 高温、紫外线、超声波等技术的适用范围以及使用方法 2021/7/20 星期二9透析机消毒 能在要求的时间内达到高水平消毒的要求 对透析设备没有损坏 容易冲洗干净，无残留 对操作人员安全 对环境无害 价格容易接受2021/7/20 星期二10目前常

5、用的透析机消毒方法热消毒: 利用透析机自身加热装置将反渗水加热到85-95摄氏度,并在透析机内保持20-30分钟左右优点缺点 消毒效果较好 对环境,人员无害 无残留,对患者安全 虽然目前没有详尽的技术数据,但有些厂家认为会增加设备的故障率,可能增加维修成本 部分透析机不具备热消毒功能 热消毒不能替代除钙2021/7/20 星期二11目前常用的透析机消毒方法优点缺点 消毒效果较好 对环境,人员损害较小 消毒同时,有较好除钙效果 目前虽没有详尽的技术数据证明但有担忧会增加设备的故障率及维修成本,甚至超过单独热消毒 部分透析机不具备热消毒功能 需要确保化学消毒剂排除干净热化学消毒: 利用透析机自身加

6、热装置将反渗水加热到85-95摄氏度,并在透析机内保持15-30分钟左右,同时加入化学试剂,目前主要是柠檬酸（稀释后浓度一般为0.8%）2021/7/20 星期二12目前常用的透析机消毒方法冷化学消毒: 将适合浓度的消毒液吸入透析机,并使溶液在机器内部循环,一定时间后排除.优点缺点 目前所有的透析机都具备这一功能 许多机器有自动模式,使用方便 对机器的损害程度根据选用的不同消毒液不同 消毒效果根据不同的消毒液及浓度不同 对环境和人员的危害根据不同的消毒液不同需要确保化学消毒剂排除干净2021/7/20 星期二13透析机消毒维护的建议 治疗结束应进行一次消毒 在连续两天没有使用透析机的情况下，应

7、该消毒后再使用 遵循厂家要求确定除钙频率 在铁含量较多时应每月进行一次除铁2021/7/20 星期二14目前常用的冷化学消毒剂消毒液优点缺点次氯酸钠（一般稀释后浓度约为0.1%） 成本低 对蛋白去除效果好 消毒效果一般,稳定性差 对设备腐蚀比较严重 对环境有一定损害 需要单独除钙过氧乙酸（一般稀释后浓度约为0.15%） 消毒效果较好 对环境和人员损害小 稳定性差,如果监测不当可能达不到消毒要求 需要单独除钙各透析机厂家及消毒液厂家专用透析机消毒除钙液 消毒效果出色 对设备损害极小 消毒同时有除钙或除 蛋白作用 对环境人员无害 价格稍高综合作用尚需讨论2021/7/20 星期二15水处理的消毒2

8、021/7/20 星期二16水处理系统消毒的误区 双反渗系统不需要怎么维护，不长细菌 有紫外灯就可以杀灭细菌，无需消毒 没有热源反应，水质就没问题，患者就没 影响 消毒就可以去除生物膜拿着无细菌生长的化验单就可以掉以轻心2021/7/20 星期二17水处理系统的热消毒热消毒有多种方式：反渗主机与输送管路同时消毒内置水箱式间接水管加热 方式(反渗系统前 温控水箱)外置水箱式间接水管加热方式(反渗系统后 温控水箱)2021/7/20 星期二182021/7/20 星期二192021/7/20 星期二202021/7/20 星期二21水处理系统热消毒总结热消毒功能往往是水处理系统自身配置的，操作较简

9、单，因此可以每天或频繁的操作。另外，热消毒只是对水进行加热，没有化学药剂，不存在环境污染及残留问题，安全性高，对患者和操作人员没有伤害。对抑制菌膜的生长很有效。反渗膜的连接材料，管路，阀门等等需要加热的部位需要使用特殊材料，装配要求也更严格一些。 热消毒系统的效果决定于加热的温度和加热的时间，一旦温度和时间没有达到消毒的要求，其消毒效果就会大打折扣。 2021/7/20 星期二22水处理系统其他物理与化学消毒紫外线消毒 紫外线发射决定于灯的频率，并且随着时间降低，要谨慎控制。由低压汞灯发射的波长在254nm的紫外线对杀灭水中细菌有效，要确保 30mWs/cm2的放射剂量。紫外线对内毒素的清除能

10、力非常低，因此它被限制在水处理系统一些部位的使用。2021/7/20 星期二23水处理系统其他物理与化学消毒臭氧消毒 臭氧消毒作为医疗卫生系统广泛应用的消毒方式，美国AAMI（RD52，2004）推荐在血液净化领域中供水管路使用。认为臭氧是减少和清除生物膜最有效的消毒方法（美国AAMI RD52，2004）。 同时在欧洲消毒标准中作为绿色环保的消毒方式也被推荐采用。我国卫生部也给以予相关的使用规范。2021/7/20 星期二24 臭氧消毒设备的设计原理：2021/7/20 星期二25水处理系统常规化学消毒反渗主机的化学消毒反渗水供水系统的化学消毒主机与供水管路与透析机联合化学消毒2021/7/

11、20 星期二26反渗主机的化学消毒建议每星期消毒（AAMI 2004)系统连续停顿48小时要求消毒过氧乙酸是常用的消毒剂(0.1-0.2%)厂家提供的或商品化专业膜消毒液定期消毒以减少微生物的生长与繁殖定期清洁（在消毒前进行）使用专业清洁剂或自配清洗液PH值不能低于2.0，不能高于11.0。可用氨水来提高PH值，用硫酸或盐酸来降低PH值。2021/7/20 星期二27反渗水供水系统的化学消毒直接供水系统间接供水系统2021/7/20 星期二28反渗水供水系统的化学消毒定期消毒以减少供水系统微生物的生长与繁殖建议每星期消毒（包括纯水水箱）有效氯0.1-1.0mg/l 、过氧乙酸0.1- 0.5%

12、商品化的消毒液2021/7/20 星期二29供水系统化学消毒专用设备2021/7/20 星期二30反渗主机与供水管路与透析机联合消毒定期消毒以减少微生物的生长与繁殖建议每星期消毒（AAMI 2004)系统连续停顿48小时要求消毒过氧乙酸是常用的消毒剂(0.1-0.2%)厂家提供的或商品化专业膜消毒液2021/7/20 星期二31 整体水处理系统消毒示意图 消毒时每一台血透机都应该打开，确保消毒液可以进入到最终支路 为节省消毒液，可以在确定消毒液达到每台血透机后关闭血透机 冲洗消毒液时在打开血透机 有效浓度和残余浓度检测应该覆盖各个部位，包括透析机的排水口水处理消毒剂测试采样点2021/7/20

13、 星期二32水处理系统化学消毒总结消毒必须由受过训练的专人执行，严格按规程执行并记录在案了解消毒剂的性质,选择既有效又安全的消毒液必须监测消毒前有效浓度和消毒后残余浓（过氧乙酸3ppm, 次氯酸钠0.1ppm,2001AAMI)把握时机，根据自身情况合理调整消毒频率相对热消毒而言费时费力2021/7/20 星期二33中央供液系统的消毒 中央供液系统消毒与水处理消毒方法相似 B液系统由于是碱性环境，容易长菌，应该每天消毒 A液系统由于酸性环境，所以可定期消毒，建议1周一次 消毒过程中应该打开透析机，确保消毒剂侵入每一部位 储液箱应该被消毒液完全浸泡或采用喷淋式 冲洗过程必须完全，并且必须采用残余

14、量检测手段。监测点应该选择储液箱，供液口和透析机排水口，确保没有消毒液残留2021/7/20 星期二34消毒结果的评价与检验方法 消毒前后细菌培养及内毒素检测 培养基.培养方法.培养时间及采样2021/7/20 星期二352021/7/20 星期二36 中国标准（YY 0572-2005）试样应在收集后30 min内进行化验,或立即放在15下储存，并按常规程序在收集后24 h内化验。应采用常规的微生物检验方法(倾注平板法)获得细菌总数计数(标准培养皿计数) 培养基应为胰蛋白酶大豆琼脂或等价物.计算菌落数目应在3537下培养48 h后进行.48 h后若呈阴性,可于72 h后再检查.这是标准的操作

15、方法.也可用另一种方法测定水生微生物,即采用膜过滤技术滤除500mL1000mL水,并在像R2A这样的低营养琼脂培养基上,可在2832下培养5d或更长时间.应用鲎试剂法检查内毒素,测定是否有致热原.2021/7/20 星期二372021/7/20 星期二382021/7/20 星期二39水处理系统微生物污染物监测 细菌和内毒素测定频率：每月测定一次若超标应在消毒后每周测定一次，直至达标为止标本采集：从采样口取样取样前，采样口须至少冲洗1分钟采样口不需要消毒。若要消毒，应使用酒精，而不应使用含氯消毒剂或其它消毒剂。2021/7/20 星期二40 微生物监测取样点1.反渗水离开RO机进入血透治疗室

16、之前2.若有储水桶，储水桶出水口处3.反渗水输送系统回路终点（回到RO机或储水桶）。如果安装细菌过滤器，还应在过滤器前、后取样4.透析器复用室反渗水进口处5.透析液制备室反渗水进口处6.反渗水输送环路与透析机连接处2021/7/20 星期二41目前普遍存在的问题和努力方向医院目前所做的检验结果过于乐观，培养基，培养方法及培养时间有待商榷目前透析室通行的采样点有待商榷为减少透析用水和透析液的微生物污染，我们还需要进行不懈的努力!2021/7/20 星期二42血液透析设备的常规维护保养2021/7/20 星期二43水处理设备每天检测前处理的工作情况观察系统压力的变化-反映系统每一点的工作情况观察系

17、统产水流量的变化-反映了反渗膜的产水量观察系统电导度的变化-电导率反映水中溶解固体总量（TDS）填写工作日志2021/7/20 星期二442021/7/20 星期二45必须在水处理系统运行15-20分钟后采样2021/7/20 星期二46血液透析机常规检查定期维护治疗参数应无误常见治疗参数与影响因素2021/7/20 星期二47透析液电导度透析液是由A液(醋酸浓液Acidconcentrate) B液(重碳酸钠NaHCO3 )及纯净RO水按照比例调配而成。2021/7/20 星期二48电导度高或低警报 A B液桶的标号 A B液管滤网及安放位置 温度补偿电导度间歇式警报A B液管接口处漏气，0

18、型圈磨损，机器轻微堵塞。多台机器同时电导警报或伴随水或流量警报检查浓缩液配制是否准确。检查反渗水供水压力。电导度没有警报但病人表现有口渴，血压升高或降低，头疼恶心等失衡症状报警窗口设置错误，校准电导度传感器及显示，检查透析液电解质。故障现象 排查线索2021/7/20 星期二49影响透析液温度的因素进水温度供水不足或透析液流量不稳加热器损坏，传感器工作点漂移2021/7/20 星期二50故障现象 排查线索多台机器同时出现高低温警报进水温度除温度警报外还伴有电导，水，流量等警报供水不足，流量不稳病人主诉冷热感受程度与机器温度设置不符传感器灵敏度消毒的相关问题2021/7/20 星期二51水处理供水不足或压力降低透析机进水排水不畅 透析机需要清洗除钙硬件故障影响透析液流量的因素2021/7/20 星期二52漏血漏血检测是利用测量透析液管路里的透光强度来实现的。光束穿过透析废液照射到光敏管上，如果废液里混有血液，则透光减弱，光电效应改变后引发报警，实现监测目的。2021/7/20 星期二53破膜透析液中有空气废液管路污染元件损坏或电路工作点漂移影响漏血警报的因素2021/7/20 星期二54常用化学制剂效果一览表化学制剂除钙除铁除有