神经病学资料：头痛讲义

1、头痛 （Headache）讲义 温州医科大学附属丽水市中心医院神经科 黄跃金概述头痛是临床最常见的症状之一，发病机制非常复杂。颅内病变：脑肿瘤、脑卒中、颅内感染、颅高压等功能性或精神性疾病：偏头痛、紧张性头痛、神经症等全身性疾病：发热、低氧、CO中毒、EP发作后、鼻窦炎、弱视和屈光不正头部的痛敏结构：（1）头皮、皮下组织、帽状腱膜和骨膜（2）头颈部的血管和肌肉（3）颅底动脉及其分支、硬脑膜动脉、颅内大静脉窦及其分支（4）Vn、IXn、Xn及其神经节和颈2-3神经，小脑幕上部由Vn支配，小脑幕下由IX 、X、 C2-3支配（5）脑组织、大多数硬脑膜、软脑膜、脑窒管膜、脉络丛、软脑膜静脉、颅内小血

2、管和颅骨，对疼痛不敏感。头痛的分类（1）根据发病急缓分急性（2W内）、亚急性（3M内）、慢性（大于3M）；（2）根据头痛严重程度分为轻、中、重；（3）根据病因分为原发性头痛（如偏头痛、紧张性头痛、丛集性头痛 ）和继发性（如外伤、感染、肿瘤）国际头痛协会（1988年）将头痛分为偏头痛、紧张性头痛、丛集性头痛等13类。头痛诊断原则（1）详细病史：头痛家族史、情绪、睡眠（2）头痛发病急缓，发作的时间、性质、部位、缓解及加重因素（3）先兆症状及伴发症状（4）详细体检及合适检查，如CT、MRI、EEG、TCD、CSF等 头痛的治疗（1）减轻或终止头痛发作（2）预防复发（3）病因治疗偏头痛（migrain

3、e）是反复发作的一侧搏动性头痛 。常见的原发性头痛，仅次于紧张性头痛，人群发病率5%-40%病因：（1）遗传（2）内分泌与代谢性因素（3）其它：情绪紧张、外伤、饥饿、失眠、气候变化、精神刺激发病机制（1）血管学说（2）神经血管学说：下丘脑和边缘系统功能障碍（3）神经递质：5-HT、儿茶酚胺、组织胺、血管活性肽、前列腺素、内源性阿片物质等。临床表现发病年龄10-30岁，女多于男，有先兆者约10%，恶心、呕吐、畏光、畏声、倦怠等临床分类：1.有先兆偏头痛（典型偏头痛），分四期：（1）前躯期：畏光、畏声、嗅觉过敏、不安等（2）先兆期：视觉症状，闪光、暗点、视野缺损、视物变形，以及麻木（3）头痛期：多

4、为一侧眶后或额颞搏动性头痛或钻痛，可扩展至一侧头部或全头部，可持续4-72小时，伴恶心呕吐、畏光畏声、颞A突出，活动或摇头加重（4）头痛后期：常有疲劳、倦怠、烦恼、注意力不集中、不愉快等。 临床表现2.无先兆的偏头痛（普通型偏头痛）： 是偏头痛最常见类型，占80% ，前躯症状不明显，可轻微视物模糊，多呈一侧搏动性，也可波及对侧或双侧交替发作。 特殊类型的偏头痛（1）眼肌麻痹型偏头痛：多有无先兆性偏头痛史，反复发作后出现头痛侧脑神经麻痹,IIIn最多见，也可IV、VI累及，多次发作后可遗留瘫痪。（2）偏瘫型偏头痛：多儿童期发病，成年期停止；分家族型、散发型；偏瘫可为先兆，可持续10分钟至数周不等

5、，可伴麻木、失语。（3）基底动脉型偏头痛：儿童和青春期女性发病较多；视觉先兆，脑干症状；先兆症状多持续20-30分钟，然后枕颈疼痛，常伴恶心呕吐。特殊类型的偏头痛（4）晚发型偏头痛：45岁以后发病，反复发作的偏瘫、麻木、失语等，每次症状基本相同，持续1分钟至72小时，伴头痛发作，应与TIA、RIND鉴别（5）偏头痛等电位发作：多见于儿童偏头痛病人，反复发作的眩晕、恶心呕吐、腹痛腹泻，肢体或（和）关节疼痛，以及情绪不稳梦样状态等，可无头痛发作或与头痛发作交替出现。国际头痛协会（1988）偏头痛诊断标准1.无先兆的（普通型）偏头痛诊断标准：（1）符合下述2-4项，发作至少5次以上；（2）如不治疗，

6、每次发作持续4-72小时；（3）至少具备以下特征2项：单侧性；搏动性；活动被强烈抑制，甚至不敢活动；活动后头痛加重。（4）发作间期有下列之一： 恶心和呕吐；畏光和畏声；（5）无其它已知类似疾病：病史和躯体的其它方面正常；无其它已知类似疾病。国际头痛协会（1988）偏头痛诊断标准2.有先兆的（典型）偏头痛诊断标准（1）符合下述2项，发作至少2次（2）具以下特征，至少3项：有局限性脑皮质或（和）脑干功能障碍的一个或一个以上的先兆症状；至少有一个先兆症状，逐渐发展，持续4分钟以上；或有相继发生的两个或两个以上的症状；先兆症状持续时间60分钟；先兆症状与头痛发作间无间歇期。（3）具以下特征，一项以上：

7、病史和体检不提示有器质性证据；病史和体检提示有器质性可能，但经相关实验室检查已排除；虽然有某器质性疾病，但偏头痛初次发作与该疾病无密切关系。偏头痛鉴别诊断1.非偏头痛性血管性头痛：高血压、低血压、动脉瘤或动静脉畸形、脑动脉硬化等。2.丛集性头痛：是一种少见的伴有一侧眼眶周围严重疼痛的发作性头痛，具有反复密集发作特点。20-50Y男性多见，持续30-180分钟，眶周剧烈钻痛，伴结膜充血、流泪、流涕、面部出汗异常、睑水肿、Horner征，肾上腺皮质激素、麦角胺、睾丸素有效。偏头痛鉴别诊断3.痛性眼肌麻痹（THS）：（1）是一种伴有头痛和眼肌麻痹的特发性眼眶和海绵窦炎性疾病；（2）可能为海绵窦段颈内

8、A及其附近硬脑膜的非特异性炎症或肉芽肿；（3）眶周及球后剧痛，常伴恶心呕吐，头痛数天后出现III、VI、VI麻痹；（4）可缓解或复发；（5）肾上腺皮质激素有效。4.颈A痛：（1）常为一侧面、颈、下颌或眶周搏动性、刀割样疼痛；（2）颈部活动、吞咽、咀嚼或咳嗽可诱发或加重，颈部常有触痛；（3）颈A炎或动脉硬化、颈A壁间A瘤为常见原因。偏头痛的治疗目的：减轻或终止发作，缓解伴发的症状，预防复发。1.发作期的治疗：（1）轻-中度：对乙酰氨基酚、APC、布洛芬等（2）中-重度：麦角胺制剂、曲普坦类如舒马普坦等（3）重度：麦角胺、度冷丁、可待因、氯丙嗪等（4）对症治疗：偏头痛的治疗 2. 预防：消除或减轻

9、诱因，避免紧张，不服血管扩张剂、利血平、红酒、奶酪， - 受体阻滞剂； 钙拮抗剂； 麦角衍生物； 抗组胺药物； 抗抑郁药； 抗惊厥药； 非类固醇类抗炎药。 紧张性头痛（tension headache，TH）又称紧张型头痛或肌收缩性头痛，是慢性头痛中最多见的一种，占头痛病人的40%，终身患病率为37%-78%，女性多见，占75%；是双侧枕颈部或全头部的紧缩性或压迫性头痛，呈轻-中度发作性或持续性疼痛；伴头颈、肩背部僵硬感，多数有头昏、失眠、焦虑、抑郁；日常生活不受影响，不伴恶心呕吐、畏光畏声；国际头痛协会（1988）TH的诊断标准（1）发作性TH：发作至少10次以上，头痛时间180天/年，15天/月；（2）有颅周肌肉疾病的发作性TH：有颅周骨和肌肉触痛和EMG活动增加；（3）无颅周肌肉疾病的发作性TH：无肌肉触痛和EMG改变；（4）慢性TH：头痛时间180天/年，15天/月。TH的治疗根据病人的个体情况给予适当的治疗；抗焦虑、抗抑郁、镇静对乙酰胺基酚和非类固醇性抗炎药肌松剂低颅压性头痛CSF70mmH2O；头痛以枕、额多见，呈缓慢加重的轻-中度钝痛或搏动样疼痛