沙门菌属肠球菌及敏感革兰阴性杆菌所致的各种感染羧苄青霉素

1、沙门菌属肠球菌及敏感革兰阴性杆菌所致的各种感染羧苄青霉素优化治疗的提议12005年提出：对有指征的患者根据不同病情(分层)结合当地药敏资料优化抗菌药物选择并设计治疗方案(剂量、给药途径、次数、时间、疗程)以最大限度地杀灭致病菌，获取最好的疗效，避免和防止耐药，节约医疗费用病情分层门诊 住院 ICU老年中青年小儿社区医院内养老院优化治疗的内涵22RDMRight patient（有指征的病人） Right antibiotic（合适的抗菌素）Dose（适当而足够的剂量和给药次数）Duration（合适的疗程）Maximal outcome（尽可能好的疗效） Minimal resistance

2、（尽可能低的耐药）抗菌药物的适应症青霉素类 青霉素G：溶血性链球菌、肺炎球菌、敏感金葡菌等感染耐酶的半合成青霉素：耐青霉素G金葡菌氨苄羟氨苄青霉素：流感杆菌、奇异变形杆菌、沙门菌属、肠球菌及敏感革兰阴性杆菌所致的各种感染羧苄青霉素：绿脓杆菌及变形杆菌、大肠杆菌、流感杆菌氧哌嗪青霉素：广谱，抗绿脓杆菌氮卓脒青霉素：肠杆菌科抗菌药物的适应症头孢菌素类 一代：头孢噻吩、氨苄、羟氨苄、唑啉、硫脒、拉定对G强，头孢硫脒对肠球菌具较强活性二代：头孢呋辛、头孢替安、孟多；克洛、呋辛酯、丙烯对G与第一代相仿或略差，对部分G具有活性三代：头孢噻肟、曲松、他啶、哌酮，头孢克肟、泊肟酯对G具有强大作用，铜绿假单胞菌

3、四代：头孢菌吡肟、匹罗、唑兰、吡唑 对G与第三代相仿，对金葡菌较三代略强对阴沟肠杆菌、产气肠杆菌优于三代抗菌药物的适应症氨基糖甙类 链霉素：结核病庆大霉素：大肠杆菌、肺炎杆菌、产气杆菌、变形杆菌、沙雷菌、绿脓杆菌等及耐青霉素G金葡菌丁胺卡那霉素：宜保留供耐药菌感染者用新霉素现仅供口服及局部应用 抗菌药物的适应症氟喹诺酮类 红霉素：青霉素过敏者的替代物军团菌病，衣原体属、支原体属感染其他口腔感染、空肠弯曲菌肠炎、百日咳 大环内酯类新品种：包括上述适应证阿奇霉素可用于军团菌病阿奇霉素、克拉霉素尚可用于流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌所致的社区获得性呼吸道感染其他鸟分枝杆菌幽门螺杆菌抗菌药物的适应症氟喹诺酮

4、类 谱广，对肺炎支原体、衣原体、结核杆菌、厌氧菌亦有作用尤适用于忌用-内酰胺类或氨基糖甙类抗生素的患者 抗菌药物的适应症糖肽类 万古霉素及去甲万古霉素G菌所致的严重感染，MRSA或MRCNS、PRSP、肠球菌属也可用于对青霉素类过敏患者的严重革兰阳性菌感染。 粒细胞缺乏症高度怀疑革兰阳性菌感染的患者 口服可用于经甲硝唑治疗无效的艰难梭菌所致假膜性肠炎 抗菌药物的适应症抗真菌药 两性霉素B（AmB）：多烯类（普通与含脂制剂），广谱但毒性大；AmB含脂制剂，毒性降低，价格昂贵氟康唑（FCZ）：三唑类，耐受性好，毒性低，可穿透血脑屏障，可透入眼球，抗菌谱窄，对霉菌无效，对酵母和双相真菌好，但对克柔，

5、光滑念珠菌效果差伊曲康唑（ITZ）：三唑类，耐受性好，抗菌谱广，对曲霉有效，对多种念珠菌的抗菌活性高于FCZ优化治疗的理论依据3抗菌药物药动学/药效学（PK /PD ）的研究成果（循证医学）不能单纯地依赖药敏试验依据PK /PD抗菌药物分类剂量依赖型抗生素疗效与该药血液浓度的峰值有关喹诺酮类大环内酯类氨基糖甙类每日一次给药依据PK /PD抗菌药物分类时间依赖型抗生素疗效与该药平均血药浓度有关血液中药物浓度低于MIC无效，反诱导细菌耐药青霉素类头孢类糖肽类抗菌药物碳青霉烯类单环类TMIC%（两次给药时间间隔中血药浓度大于MIC的时间）时间依赖性抗菌药物TMIC%达4050%AUC/MIC（血清浓

6、度曲线下面积与该细菌最小抑浓度的比值）浓度依赖性抗菌药物G+35， G100IQ（抑菌系数）Cmax/MIC(氨基糖甙类，FQLs) 10 Cres /MIC(内酰胺类，糖肽类)PAE（长，短）-内酰胺类对G上PAE较长 优化治疗的主要理论4优化治疗的评价体系5最短疗程最低剂量最高治疗率与细菌阴转率最少的细菌耐药优化治疗的成功策略6降阶梯治疗短程治疗：呼吸FQNs联合治疗转换治疗消除定植 降阶梯治疗降阶梯治疗降阶梯治疗是一个整体治疗的两个不同阶段 “经验性治疗”“目标治疗”针对具有耐药菌感染高危因素的严重感染，覆盖最可能病原体，到位而不越位 一旦病原学诊断明确后，应立即改为敏感和针对性强的窄谱

7、抗菌药 短程治疗短程治疗：始于结核病、疟疾和性病的治疗普通细菌感染并无严格研究AECOPD35天疗程VAP天 联合治疗成功用于抗结核治疗，可降低耐药发生 铜绿假单胞菌等高危情况下，建议在药敏结果出来之前进行经验性联合治疗肠杆菌科细菌，建议联合窄谱抗菌药有助于抑制对广谱抗菌药耐药，且更有效转换治疗从静脉向口服的序贯治疗早期转换治疗将降低费用，缩短住院时间，降低与住院相关的并发症，成功用于抗结核治疗，可降低耐药消除定植特殊高危人群，预防性经静脉给予抗生素局部应用抗生素(如选择性消化道除菌)仅推荐应用于特殊高危人群或多重耐药菌株暴发流行时并需要联合其它感染控制措施使用 优化治疗的抗菌药物临床管理7卫

8、办医政发200938号文抗菌药物应用指导原则抗菌药替换抗生素轮换关注抗菌药的附加损害处方限制卫办医政发200938号文严格控制类切口手术预防用药重点严格控制氟喹诺酮类药物临床应用 严格执行抗菌药物分级管理制度 “特殊使用” 药物 抗菌药物应用指导原则7.2临床应用细菌性查明病原 PK /PD个体化预防应用内科及儿科外科手术 特殊生理病理情况下的应用肝肾功能不全老年儿童哺乳等特殊生理病理情况下的应用哺乳期较常用且安全的抗菌药物青霉素类氨苄西林、苯唑西林、青霉素等。毒性很低头孢霉素类头孢噻吩、头孢呋辛钠、头孢他啶哺乳期可按需选用的抗菌药物大环内酯类弱碱性，易向母乳转运，无严重不良反应，有引起婴儿腹

9、泻及兴奋不安的危险氨基糖甙类广谱，乳汁中较低，乳儿不易吸收，需慎用内酰胺酶抑制剂对婴儿没有其他损害作用儿科应用抗菌药物的注意事项病毒性感染者或感染诊断不能成立不可应用抗菌药物新生儿皮下脂肪较少，一般不采用肌肉注射普遍存在疗程过短现象，达不到效果，易导致耐药胆道感染时抗菌药物的合理应用厌氧菌总检出率55%胆汁乳化脂质可激活自溶酶，易形成L型细菌，占66%胆道感染常是多种细菌引起的混合感染，需要联合用药青霉素类、头孢菌素类、氟喹诺酮类、大环内酯类和林可霉素在胆汁中浓度明显高于血清浓度；头孢硫脒肠球菌有特效氨基苷类在胆汁中的浓度普遍低于血清浓度神经科应用抗菌药物的注意事项易透过：氨苄西林、青霉素、氯

10、霉素、磺胺药、异烟肼、甲硝唑炎症时可达治疗浓度：青霉素类、头孢呋辛、多数三代头孢、拉氧头孢、头孢吡肟、氨曲南、亚胺培南、美罗培南、磷霉素、FQNS、万古霉素、红霉素、氟康唑、乙胺丁醇无论是否有炎症均不易透过：一代和二代头孢菌素(头孢呋辛例外)、头孢哌酮、氨基糖苷类、两性霉素B、多粘菌素、林可霉素、克林霉素、酮康唑、伊曲康唑尽量采用杀菌药，静脉给药，剂量宜大免疫缺陷者抗菌药物的注意事项原则：尽早经验治疗发热应首先考虑感染的可能抗菌药具备：杀菌剂、对病原体有高度活性、在感染部位可达到有效浓度、毒性低、耐药菌不易出现抗菌药物宜足量静脉给药尽可能纠正同时存在的免疫缺陷经验：中性粒细胞低于500，AN加

11、哌拉西林(或他啶或哌酮) 老人或血肌酐高者，哌拉西林加头孢他啶中性粒细胞大于500，AN加苯唑西林或单用三代头孢 有下列情况时加用：弥漫性肺浸润加用SMZTMP多发性肺实变时加用大环内酯导管感染时加用万古霉素抗菌药替换7.3针对一定范围内出现耐药菌的暴发流行，以治疗耐药菌感染，控制耐药菌流行为目的，策略性替换原抗感染方案 用于替换的抗菌药应对主要耐药菌有效耐药较为严重的三代头孢菌素有头孢他啶、头孢噻肟和头孢曲松等，选用内酰胺类酶抑制剂抗生素轮换7.4在某一预定时间里对某一用药指征患者采用某一治疗方案，之后的某一预定时间里对于同一用药指征患者换用另一种治疗方案在某种情况下同类药物中的抗生素轮换被

12、推荐作为减少耐药发生的潜在策略 关注抗菌药的附加损害7.5抗菌药对微生物菌群产生的非目的效应包括筛选出耐药菌株、多药耐药菌株和致病性增加的菌株，以及促进定植和增加感染菌株的致病力 金葡菌耐药产酶金葡菌占97%100%；MRSA占58%69% 所有-内酰胺类耐药，氨基苷类、大环内酯、林可、FQNS亦多不敏感重症感染/医院感染：首选(去甲)万古(疗程不宜23周)备选替考拉宁/磷霉素+庆大/苯唑/氯唑轻-中度感染：首选苯唑/唑啉/呋新备选磷霉素/利福平、FQNS、氨基苷多耐药菌及其抗菌药物的选择8占葡萄球菌的5667%,其中表葡最常见颅脑手术、长期腹透、关节修复、静脉导管等操作感染均为表葡常见无药敏

13、时经验用药与金葡相似：苯唑、唑啉、呋新敏感率84%90%庆大、氧氟敏感率75%78%凝固酶阴性葡萄球菌（CNS） 是医院严重感染的病原菌之一对多数常用药天然耐药，易产生获得性耐药产超广谱-内酰胺酶（ESBLS）24%55%严重感染 首选：替考拉宁、（去甲）万古霉素次选：氨苄西林（粪肠球菌75%88%敏感）、青霉素G、呋喃妥因、磷霉素肠球菌属肠杆菌科菌沙门菌、志贺菌是致病菌其他为条件致病菌（大肠埃希菌、克雷伯菌属、肠杆菌属、变形杆菌等）产ESBLS明显增多严重感染：首选亚胺培南（98%99%敏感），备选：头孢吡肟、头孢哌酮-舒巴坦、哌拉西林-他唑巴坦、AN、LEOX、头孢他定轻中度感染：哌拉西林、头孢曲松等第三代头孢菌素、庆大霉素等氨基苷类、环丙沙星等FQNS非发酵G杆菌铜绿假单胞菌为条件致病菌，天然耐药严重感染首选：头孢他定、头孢吡肟+AN轻中度感染：选择价廉的敏感药物，也宜联用嗜麦芽窄食单胞菌常见于院内感染，产碳青霉烯酶严重感染：头孢哌酮-舒巴坦（58%60%敏感）,替卡西林-克拉维酸，左氧氟沙星轻-中度感染：头孢