牙体牙髓笔记整理 牙髓病、根尖周病

1、牙髓的组织学结构成牙本质细胞层（成牙本质细胞体部）乏细胞层（无髓鞘的神经纤维、毛细血管、成纤维细胞的胞浆突）多细胞层（成纤维细胞、储备细胞）中央区（神经纤维、血管、成纤维细胞）引起牙髓感染的途径牙本质小管（深龋）牙髓暴露（外伤、楔缺、牙折、牙隐裂治疗不当）牙周途径（逆行性感染）血源感染注：根尖周感染往往继发于牙髓感染牙髓病及根尖周病的基本临床检查口镜、镊子、探针望（牙、牙周、黏膜）探（龋洞、牙周、窦道）叩（水平向、垂直向）松（触）牙髓病及根尖周病的选择性临床检查牙髓活力温度测试指示牙髓病理状态以低于10为冷刺激（氯乙烷），高于60为热刺激（热牙胶法）接触点位于唇颊面颈1/3或中1/3牙髓活力电

2、测试指示牙髓活力有无咬诊牙隐裂（牙本质敏感、急性根尖周炎亦可出现疼痛）染色法牙隐裂（2%碘酊或1%甲紫液）透照法正常活髓呈明亮紫红色死髓牙色暗且不透明有助于隐裂的诊断（近光面发亮、远光面发暗）选择性麻醉鉴别位于上下颌或不相邻的上颌可疑患牙操作顺序：先上后下，先前再后试验性备洞最可靠，最谨慎仅适用于其它方法均无法判定牙髓活力X线检查牙髓病、根尖周病基本的、必须的检查方法牙髓活力温度测试的临床意义短暂的轻中度不适或疼痛 牙髓正常一过性敏感 可复性牙髓炎激发痛、持续痛 急性牙髓炎（不可复性牙髓炎）热痛冷缓解 急性化脓性牙髓炎迟缓性反应痛 慢性牙髓炎（不可逆性牙髓炎）或部分牙髓已坏死无反应 牙髓坏死或

3、无髓牙注： 需与正常对照牙对比得出结果指示牙髓病理状态牙髓活力温度测试引起假阴性的常见情况牙髓过度钙化根尖孔未完全形成近期受外伤的患牙检查前使用止痛药或麻醉剂牙髓活力电测试的临床意义两者反应一样 受试牙牙髓正常反应值较大 牙髓有变性反应值较小 牙髓敏感若无反应 牙髓坏死注：需与正常对照牙对比得出结果判断牙髓活力有无禁忌症：心脏安有起搏器的患者牙髓活力电测试引起假阳性的常见情况探头或电极接触了大面积的金属修复体或牙龈未充分隔湿或干燥的受试牙液化性坏死的牙髓患者过度紧张或焦虑牙髓活力电测试引起假阴性的常见情况探头或电极未能有效地接触釉质牙髓过度钙化根尖孔未完全形成近期受外伤的患牙检查前使用止痛药或

4、麻醉剂牙髓病诊断的三部曲有无牙髓炎（初判）疼痛为主：发作方式（自发痛/激发痛）部位（定位/放散）性质（跳痛、锐痛、灼痛、剧痛/钝痛、隐痛）加重缓解的因素（夜间/温度）排除病因(定位)龋齿 近髓牙体非龋类疾病 深牙周袋选择性检查（确诊）牙髓病的临床分类可复性牙髓炎不可复性牙髓炎急性牙髓炎（含慢性牙髓炎急性发作）慢性牙髓炎（含残髓炎）逆行性牙髓炎牙髓坏死牙髓钙化髓石弥散性钙化牙内吸收可复性牙髓炎的诊断要点外界刺激诱发一过性敏感，无自发痛史病因排查：近髓腔牙体硬组织病损、深牙周袋、咬合创伤牙髓活力温度测试：一过性敏感叩诊：无不适鉴别诊断：深龋 刺激进入龋洞后方引起疼痛不可复性牙髓炎 自发痛；延续痛；

5、轻微叩痛牙本质敏感症 外界刺激更敏感急性牙髓炎的诊断要点典型疼痛症状：自发性阵发性痛（若化脓，搏动性跳痛）放散痛、牵涉痛（疼痛无法定位）夜间痛冷热刺激加剧疼痛（若化脓或部分坏死，热痛冷缓解）病因排查：近髓腔牙体硬组织病损、深牙周袋、咬合创伤牙髓活力温度测试：激发痛（定位诊断）叩诊：垂直方向不适鉴别诊断：三叉神经痛 扳机点；夜间发作少；温度刺激无激发痛龈乳头炎 持续性胀痛；疼痛定位；龈乳头红肿痛；食物嵌塞史急性上颌窦炎 多牙受累；上颌窦前壁压痛；上呼吸感染症状慢性牙髓炎的诊断要点阵发性隐痛、钝痛，病程长，可定位病因排查：近髓腔牙体硬组织病损、深牙周袋、咬合创伤牙髓活力温度测试：迟缓性反应痛分型（

6、临床诊断无须细分）慢性闭锁性牙髓炎无穿髓孔轻度叩痛（）或叩痛不适感（）慢性溃疡型牙髓炎食物嵌塞痛望：有穿髓孔；患牙废用，牙髓、软垢堆积探：浅探不痛，深探剧痛叩：无不适慢性增生性牙髓炎（牙髓息肉）望：深大穿髓孔内红色、蘑菇状的肉芽组织；患牙废用，牙髓、软垢堆积探：易出血鉴别诊断深龋可复性牙髓炎干槽症 拔牙史；牙槽骨空虚；骨面暴露；出现臭味注：无典型临床表现的深龋患牙，去腐过程出现露髓，即可诊断为“慢性牙髓炎”慢性增生性牙髓炎发生的条件根尖孔粗大，血运丰富穿髓孔较大残髓炎的诊断要点慢性牙髓炎症状（自发性钝痛、放散痛、温度刺激痛）牙髓治疗史（有充填体或暂封材料）强温度刺激：迟缓性反应痛叩诊：轻度疼痛

7、（）或不适感（）探诊：根管有感觉或疼痛（确诊）逆行性牙髓炎的临床诊断要点急慢性牙髓炎症状牙周炎病史望诊：患牙牙体硬组织疾病无，牙龈水肿、充血、溢脓探诊：牙周袋（深达根尖区）或严重根分叉病变叩诊：轻中度疼痛（），浊音牙髓活力温度测试X线：广泛牙周组织破坏或根分叉病变牙髓坏死的临床诊断要点无自觉症状牙冠变色（暗红色、灰黄色）牙髓活力温度测试：无反应叩诊：轻度疼痛（）或不适感（）慢性根尖周炎 死髓牙+根尖周骨质破坏（根尖来源窦道；X线牙根尖周发生病变）牙髓钙化的临床诊断要点X线：髓腔内阻射钙化物（髓石）或呈弥漫性阻射影像（弥漫性钙化） 重要诊断依据无自觉症状，偶见与体位相关的自发痛牙髓活力温度测试：

8、异常鉴别诊断：三叉神经痛 扳机点；与体位无关牙内吸收的临床诊断要点X线：局限性不规则的膨大透射影 重要诊断依据无自觉症状，髓室内吸收牙冠可呈粉红色（肉芽组织颜色透出）牙髓活力温度测试：正常或迟钝叩诊：正常或轻度不适（）急性浆液性根尖周炎的诊断要点咬合痛；疼痛逐渐加重（无自发痛自发性、持续性的钝痛）；可定位病因排查：近髓腔牙体硬组织病损、深牙周袋、咬合创伤望：牙冠变色叩：轻中度疼痛（+）（+）松：松动扪：根尖部不适或疼痛牙髓活力温度测试：无反应X线：根尖周组织无异常表现急性化脓性根尖周炎脓液的排出方式通过骨髓腔突破骨膜、黏膜（皮肤）向外排脓常伴有颌面部蜂窝织炎三个阶段：根尖脓肿骨膜下脓肿黏膜（皮

9、）下脓肿四个途径：突破黏膜唇颊侧突破上颌前牙、上颌后牙颊根、下颌牙舌腭侧突破上颌后牙腭根突破皮肤突破上颌窦壁 567突破鼻底黏膜 3-3通过根尖孔经根管从冠部缺损处排脓对根尖周组织破坏最小需具备以下条件：根尖孔粗大根管通畅冠部缺损通过牙周膜从龈沟或牙周袋排脓对牙周组织破坏严重常见于以下情况：同时患有牙周病牙周膜组织疏松（儿童乳牙多见）急性化脓性根尖周炎三个不同阶段的临床表现根尖脓肿自发性疼痛，持续性、剧烈跳痛；患牙伸长感加重，咬合早接触感并剧痛望：牙龈潮红叩：中重度（+）松：松动扪：轻微疼痛；颌下、颏下淋巴结肿大压痛骨膜下脓肿（疼痛的高峰）自发性疼痛，搏动性跳痛更加剧烈；患牙浮动感；全身症状明

10、显（高热、乏力）； 望：痛苦面容，精神疲惫；根尖部红肿明显；移行沟变平；颌面部可出现蜂窝织炎（面部肿胀，面容改变）叩：重度（+）松：松动扪：深部有波动感黏膜下脓肿症状全面缓解望：脓肿表浅呈半球状叩：轻中度（+）松：扪：波动感明显注：急性根尖周炎 X线片上根尖周部无明显改变慢性根尖周炎急性发作X线片上根尖周部骨质明显破坏呈透射区急性根尖周脓肿与急性牙周脓肿的鉴别诊断鉴别点急性根尖周脓肿急性牙周脓肿感染来源感染根管牙周袋病史牙体缺损史；牙痛史；牙髓治疗史长期牙周炎病史牙体情况深龋洞；近髓非龋类疾病；修复体无牙体疾患牙髓活力多无多有牙周袋无深，迂回曲折肿胀部位靠近根尖部靠近牙龈缘肿胀范围弥散局限（牙

11、周袋壁）疼痛程度重相对轻叩痛相对轻，病愈后恢复稳固重，消肿后依然松动牙松动度很重相对轻X线片表现无明显异常表现（慢性根尖周炎急性发可见根尖透射影）牙槽骨嵴破坏，可有骨下袋病程相对较长（脓肿排出56天）相对较短（自溃34天）急性根尖周炎的应急处理开髓引流局麻下，开通髓腔，穿通根尖孔，构建引流通道，缓解根尖压力，缓解疼痛注意要点：局部浸润麻醉要避开肿胀部位（最好行阻滞麻醉）正确开髓并尽量减少钻磨震动用双氧水和次氯酸钠交替冲洗避免过多用器械扩大清理根管髓室内置一无菌棉球开放髓腔切开排脓（骨膜下或黏膜下脓肿期）切开时机：急性炎症第45天，局部波动感；不易判断，穿刺检查，回抽有脓，即刻切开脓肿位置较深，

12、置橡皮引流条安抚治疗（外伤性、化学性）调和磨改（外伤性）消炎止痛慢性根尖周炎的诊断要点无明显自觉症状，反复肿痛史或牙髓治疗史病因排除：深龋洞；近髓非龋类疾病；修复体望：窦道开口龈窦开口粟粒大小，乳头状皮窦开口黄豆大小，肉芽肿样叩：无明显异常或轻度不适松：不松动扪：乒乓球感（根尖周囊肿）X线：根尖周区骨质变化的影像（确诊依据！）注：根尖周肉芽肿、慢性根尖脓肿、根尖周囊肿区分困难，治疗原则和方法相近，统称“慢性根尖周炎”致密性骨炎无任何不适症状，无须特殊治疗直接盖髓术的原理盖髓剂覆盖于暴露的牙髓创面，消除感染和炎症，刺激成牙本质细胞样细胞分化形成牙本质桥，进而形成修复性牙本质。直接盖髓术的适应症根

13、尖孔尚未发育完全，因机械性或外伤性意外露髓的年轻恒牙根尖已发育完全，因机械性或外伤性露髓，但穿髓孔不大于0.5mm直接盖髓术的禁忌症龋源性露髓不可复性牙髓炎或根尖周炎的患牙间接盖髓术的原理去除外层感染牙本质及其细菌，保留脱矿区和硬化层，使细菌底物被充填材料隔绝，同时盖髓剂诱导成牙本质细胞样细胞分化，形成修复性牙本质。间接盖髓术的适应症近髓的患牙（龋源性、外伤性、机械性）可复性牙髓炎诊断性治疗（慢性牙髓炎与可复性牙髓炎）牙髓切断术的适应症根尖未发育完成的年轻患牙（牙根发育完成后行牙髓摘除术/根管治疗； 牙髓切断术失败行根尖诱导成形术/根尖外科手术）根据感染程度，临床患牙的分类与处理手段患牙类型根

14、管类型治疗手段活髓患牙非感染根管牙髓摘除术死髓患牙感染根管根管治疗（有效去除根管壁和复杂侧支系统中的生物膜）再治疗患牙根管内感染导致根管治疗后疾病根管再治疗/根尖手术根管治疗的适应症牙髓病（除可复性牙髓炎、年轻恒牙）根尖周病外伤牙非龋性牙体硬组织疾病（隐裂；牙根纵裂的非裂根管；重度磨耗伴脱敏疗法无效的牙本质敏感）牙周-牙髓联合病变（逆行性牙髓炎）义齿修复需要（全冠、桩核冠；错位、扭转、过长牙）颌面外科手术需要移植牙、再植牙根管治疗的禁忌症牙中的全身系统性疾病，手术无法耐受张口受限根管不通疑为病灶感染源患者不接受根管器械标准化器械号码：尖端直径*100刃部末端：统一比尖端大0.32mm(锥度一致

15、2%)刃部长： 16mm手柄以不同颜色标记注：1060每5个数递增一号，60以上10个数递增一号6号粉红；8号灰色；10号紫色；15以上依白黄红蓝绿黑出现根管治疗的步骤根管预备根管清理根管成形根管消毒根管充填根管冲洗的目的消毒、灭菌组织溶解冲洗碎屑去除玷污层润滑（有利于根管的扩大，减少器械折断于根管的概率）理想的冲洗药物应具备的性质抗菌、杀菌作用可溶解坏死牙髓组织有助于根管系统的清洗对根尖周组织无毒性根管冲洗的药物种类及原理药物种类常用浓度作用原理次氯酸钠5.25%次氯酸钠水次氯酸氢氧化钠强杀菌作用（次氯酸）强漂白作用（次氯酸）对有机组织溶解作用（氢氧化钠）过氧化氢3%杀菌（释放活性氧）发泡现

16、象（有助于移除坏死物质和牙本质碎屑）EDTA15% 17%螯合剂去除牙本质玷污层软化根管内牙本质壁抗微生物（螯合微生物繁殖必须的金属离子）氯已定2%0.2%阳离子表面活性剂吸附于细菌胞壁，改变其表面结构和渗透平衡，广谱抑菌根管冲洗的常见并发症疼痛气肿针头折断针头误吞根管成形的目的清除感染引流排脓便于封药便于根管充填根管扩大成形的原则维持根管原有形状使根管具有连续的锥度使根管的冠1/2具有足够的宽度根管预备的常用方法标准法（standardized system）逐步后退法（step-back technique）逐步深入法（step-down technique）平衡力法（blanced fo

17、rce technique）SW预备技术镍钛非ISO标准根管器械机动预备技术标准法的技术要点适用于圆而直的根管器械使用从小号到大号依次使用所有器械备至根管工作长度预备完成后根管形态与标准牙胶尖一致根管成形容易发生的缺陷和避免的原因台阶根尖敞开肘部穿孔根管偏移牙本质栓屑根管工作长度的测试方法根管的器械探测法（感觉法）中国人恒牙的长度约为20mm左右，以此为参考长度器械到CDJ，可感到阻力；稍用力，可感落空感或患者诉轻痛感不宜用于根尖孔敞开的患牙X线透视或照片法对根尖孔不在根尖的患牙不甚准确根管长度电测法测定根尖孔牙周膜与口腔黏膜的电阻值来确定根管工作长度（6.5k）引起根管长度电测法发生误差的因

18、素存在坏死组织碎片存在髓石或异物根管内潮湿存在金属充填物意外穿孔根尖孔尚未形成逐步后退法的操作步骤适用于直或轻中度弯曲的根管根管下1/3 标准法根管中1/3 逐步后退法每增大一号器械，插入根管减少1mm 主尖锉插入原有工作长度，回锉消除台阶 根管上1/3 2号G钻（70#）或3号G钻（90#）预备漏斗形根管口25#锉修正中上段细微台阶逐步后退法的优点不易损伤根尖周组织根管向冠方敞开根尖孔比较狭窄，不易超充逐步深入法的操作步骤第一阶段预备：确定根管入口长度（RAL）#35探查根管，初遇阻力达16mm以上，RAL已预备完成未达16mm，因根管弯曲，RAL已预备完成因根管狭窄，扩大根管至16mm11

19、13mm3号G钻1416mm2号G钻确定临时工作长度（PWL）距根尖孔3mm处工作长度H型锉预备每号锉插入根管，初遇阻力，不加压，顺时针扩锉两圈#30#25（达PWL）确定实际工作长度（TWL）距根尖孔1mm处工作长度PWL最后使用小一号的锉，依次减小，拍片直到TWL第n阶段预备比上一阶段PWL大一号其余步骤重复之最终到比第一阶段的相应锉大三号，或至少为25号锉逐步深入法的优点无须预先弯曲器械，避免器械的回复力，防止器械折断减小根管弯曲度，有利根管成形减少根管内容物被推出根尖孔的可能早期敞开根管上段，有利于根管的冲洗避免同一型号的锉同一深度反复提拉旋转而形成台阶平衡力法的操作要点适用于根管明显

20、弯曲使用Flex-R锉操作手法顺时针旋转90180使器械进入根管逆时针旋转360并向根尖向加压顺时针旋转360并向外提拉使器械退出根管预备过程反复用次氯酸钠冲洗，保持根管湿润状态具体步骤根尖段预备初锉#15，工作长度20mm#15#20#25#30#35，预备长度19.5mm根冠段预备2号G钻（17mm），3号G钻（16mm），4号G钻（15mm）40号锉和45号锉预备，工作长度19mm在根管预备时减少感染从根尖孔溢出根管预备前须准确测量工作长度，并严格在工作长度内进行操作根管冲洗时，针头必须是宽松地在根管内（特别是使用过氧化氢冲洗）根管成形尽量采用逐步深入法避免根管成形器械呈活塞将碎屑推出根

21、尖孔每次用大号的锉扩大根管后，都要再用主尖锉疏通根管每使用1支器械后都用2ml冲洗液冲洗根管，做到冲洗与扩大预备交替进行根管消毒的目的杀灭牙本质小管深层和根管侧支等机械及冲洗液无法达到的微细结构内的细菌、毒素根管充填的作用（目的）封闭作用，防止细菌进入再感染消毒作用，消除根管内残余感染促进根尖周组织愈合根管充填的时机根管预备和消毒无自觉症状无明显叩痛无严重气味无大量渗出液无急性根尖周炎根管充填材料的性能要求持续的杀菌消毒能力促进根尖周病变的愈合与根管壁能密合充填后不收缩易于消毒、充填、去除X线阻射，利于检查不使牙体变色良好的生物相容性根管侧压充填法的操作步骤侧压器的选择与预插试主牙胶尖糊剂充填主牙胶尖充填侧压与副尖充填（侧压器仅能进入根管口23mm为止）充填完成与髓腔的处理侧压器的选择标准能宽松地到达WL或WL短12mm与主锉一致或小一号侧压深度：比WL短13mm侧压力量：13kg，不超过5kg旋转垂直加压，靠侧压器的锥度产生侧压力量确定主牙胶尖（major cone）的方法