桂阳2015年上半年新型农村合作医疗

1、桂阳县 2015 年上半年新型农村合作医疗工作总结及下半年工作计划桂阳县合管办2015 年 7 月半年来，在县委、县政府的正确领导下，在各乡镇（街道） 各职能部门的大力支持和协调配合下， 全县新农合工作紧紧围绕 “群众得实惠，政府得民心，卫生得发展”目标，以确保新农合资 金安全为前提， 以保障农民切身利益为重点， 以控制医疗费用不 合理增长和加强定点医疗机构监管为核心， 积极履行服务、 管理、 监管、宣传职能，不断创新管理机制，不断改进工作方法和工作 作风，团结协作、真抓实干，勇于担当，全力破解影响新农合制 度运行过程中存在的突出问题和困难， 全县新农合工作继续保持 了健康有序发展的良好态势。

2、现将有关工作情况总结如下。一、主要工作成效（一）如期完成省市民生 100 工程考核指标和全面建设小 康社会考核指标。1、参合及资金筹集情况。2015 年，全县共有 702418 人参合，参合率为 104.57% （农 林村场所及部分城镇居民参合），共筹集资金 33013.64 万元， 其中中央按 216/ 人补助 15172.23 万元；地方按 164 元/人补助 11519.65 万元，其中省级补助 8250.38 万元，市级补助 520.22 万元，县级补助 2749.05 万元，农民个人 90 元 /人筹资 6321.76 万元，上年结余 1194.59 万元，利息及其它收入 200 万

3、元。全 年可使用资金总额为 34408.23 万元。2、资金使用情况 。截止 6 月底， 全县共 555871 人次享受到新农合补偿， 补偿 金额 11935.54 万元（2015 年 1 月 1 日 -6 月 30 日参合患者实际 补偿资金），其中普通住院补偿 50997 人次，补偿金额 10579.83 万元（住院补偿中包含定额住院分娩补偿 1950 人次，补偿金额 197.04 万元；农村五保户基本医疗全免费补偿 853 人次，补偿 金额 294.66 万元；农村重大疾病救治补偿 3056 人次，补偿金 额 2191.61 万元）；门诊补偿 504874 人次（含普通门诊补偿 50398

4、8 人次，特殊慢病门诊补偿 886 人次），补偿金额 1355.71 万元（含普通门诊补偿 1245.67 万元，大病特殊门诊补偿 110.04 万元）。受益面为 79.14 % ，实际平均住院补偿率为 54.24% ，县 乡两级实际平均住院补偿率为 71.21% 。全县新农合资金运行基 本平稳，资金使用安全有效。（二）专项整治工作扎实有序推进。 今年我办继续狠抓新农 合专项整治工作， 并取得良好成效， 表现在： 一是通过日常审核 监管，今年 1-6 月份， 共核减定点医疗机构因四个不合理发生的 住院医疗费用 62.45 万元； 上述资金全部划入资金专户。 今年在 对定点药房进行的两轮集中督查

5、过程中， 发现丹桂园药房、 康民 大药房、 春天大药房等药房存在套取新农合资金行为， 按服务协 议书违诺处理规定共罚款 19.03 万元入资金专户； 共对 5 名伪造 医药费发票或报账资料蓄意套取新农合资金的案件及时进行了 查处，拒付 13.38 万元，按实施办法冻结新农合家庭账户。三是 发挥群众监督效能。大力推行“四公开一公示”活动，主动接受社 会各届监督。二、主要工作开展情况（一）多途径，常宣传，让新农合政策更加深入民心。一是继续与县广播电视台和县新闻中心合作，在蓉城试 点、今日桂阳报、中国桂阳新闻网、桂阳手机报等宣传媒 体及时发布相关新农合信息和报道；二是通过县政府门户网站 设立的“新农

6、合专题”，每月及时上传相关新农合政策、制度、办 事流程和工作动态， 公示 5000 元以上补偿的参合患者信息； 三 是通过县乡经办窗口及定点医疗机构下乡义诊面对面向群众宣 传新农合政策，发放宣传资料 10 余万份，让参合农民感受到新 农合带来的实惠。（二）深调研，抓完善，让新农合政策更加惠及群众。 一是通过精心测算，并经县合管委多次讨论研究，今年 4 月 15 日出台了 2015 年度桂阳县新型农村合作医疗实施办法 ， 5 月 1 日起实施。主要调整内容是： 1 、年度住院补偿最高封顶 线由 12 万元/年/人提高到 15 万元/年/人。2、市级定点医院住院 比例由原来的 55% 提高至 60

7、% ；3、重大疾病住院补偿比例提高 到 70% 以上，具体按照省卫计委、省民政厅、省财政厅联合下 发的关于规范部分新农合重大疾病按病种付费工作的实施意见 （试行）（湘卫合管发 2015 2 号）文件精神执行；二是我 们进一步完善了乡村两级新农合定额包干补偿模式， 门诊补偿封 顶线由 240 元/人提高至 300 元/人（5 月 1 日至下一年 4 月 31 日）；三是完善大病保险工作方案， 积极推进大病保险补偿工作 开展。 2015 年 1 月 1 日 至 6 月 30 日大病保险 （中国人寿桂阳 支公司）共补偿 986 人次，补偿资金 411.36 万元。四是新农合 意外伤害补偿委托经办服务

8、工作成效显著， 2015 年 1 月 1 日至 2015 年 6 月 30 日，共计办理意外伤害补偿服务 2468 人次，其 中拒付有责任方意外伤害 313 人次，拒付金额为 116.8 万元。（三）精管理，抓监管，让定点医疗机构服务行为更加规（1）重点加强对定点药店的监管：第一，今年元月份实行 定点药店网络化管理，完成了药店和新农合网络系统无缝对接， 要求药店对购买的药品做到实时上传详细购药情况， 变事后监管 为事前、事中监管；第二，进一步加强对特殊门诊备案的监管， 要求办理特殊门诊备案的人员为本人或亲属， 严禁允许由药店工 作人员代办， 为做好药店监管工作， 要求今年 5 月 1 日以后办

9、理 特殊门诊备案的群众只能定点在县级以上医疗机构， 不能再在药 店定点；第三，出台了桂阳县新农合特殊慢病门诊定点药店管 理考核办法 ，对定点药店每季度进行监督检查，监督检查时， 随机抽取药店 5% 的购药患者进行核查，并抽取 20 名购药患者 进行电话核实， 根据所查不规范费用占所抽查登记总费用的比例 处以罚金， 责成药店在规定时间内把罚金上缴县新型农村合作医 疗资金专户，目前我办正在对定点药房进行第两轮次集中督查， 对存在套取新农合资金行为的丹桂园药房、 康民大药房、 春天大 药房、 福康大药房等药房， 按服务协议书违诺处理规定将核减和 罚款资金入新农合资金专户， 其中丹桂园药房因情节较严重

10、， 除 处罚资金外另予以暂停一个月新农合特殊门诊备案的处罚；第 四，实行末位淘汰制， 对定点药店平时的督查考核进行评分排名， 两次排在最后一名的定点药店，取消其下一年度新农合定点资 格。（2）重点加强对定点村卫生室的监管：出台了桂阳县新 农合定点村卫生室管理考核办法 和桂阳县合管办关于对对全 县新农合定点村卫生室开展专项检查工作方案 ，要求对定点村 卫生室每季度检查一次，先由驻乡镇（街道）审核员入村检查， 采取现场检查与进村入户核查相结合的督查方式，对问题突出， 资金使用量较大的， 被群众举报的定点村卫生室， 驻乡镇（街道） 审核员应及时将情况反映到县合管办， 再由管片领导带队进行重 点检查，

11、 不得瞒报漏报。 通过日常监管及审核共核减村卫生室不 合理费用 42962 元入新农合资金专户。（3）进一步加强对市、县、乡定点医疗机构的监管：一是 市级定点医疗机构的监管按县乡管理模式执行， 通过按不合理费 用占抽查费用的比类推核减该季度住院总费用， 通过第一轮次的 督查共核减市级定点医疗机构 77555.1 元入新农合资金专户； 二 是县级定点医疗机构的监管： 我办严格按照 桂阳县县级新农合 定点医疗机构考核细则、 桂阳县新型农村合作医疗服务承诺 书等相关文件要求， 对县内 5 家公立医疗机构和 6 所民营定点 医疗机构就医疗服务行为、新农合政策执行等方面情况进行督 查，截止今年 6 月

12、30 日共核减不合理费用 237802 元入新农合 资金专户； 三是对乡镇卫生院、街道卫生服务中心的监管： 严格 按照服务协议书要求执行， 对存在的问题及时指出， 并要求限期 整改到位，对不重视和屡次出现问题的乡镇卫生院和街道卫生服 务中心， 进行严肃处理或将情况形成书面材料上报到卫生局。 通 过第一季度的巡回检查，共核减不合理费用 266249.25 元入新 农合资金专户。（四）创亮点，抓落实，全力抓好社会保障（新农合）“一 卡通”（以下简称“一卡通”）项目和新农合筹资工作。（1）全力抓好 “一卡通”项目年底前全覆盖工作。 县政府高 度重视“一卡通”项目工作，将该项工作列为今年我县 123

13、工作的 重要考核指标之一。 我办积极协调县财政局、 县人社局、县卫生 局和县农行等职能部门， 于今年 6 月 3 日出台了 关于转发 桂 阳县社会保障（新农合）“一卡通”工作实施方案的通知桂 政办函【 2015 】27 号文件， 6 月 18 日，350 台“一卡通”读卡 器全部到位，目前正在安装调试中，“一卡通”的参合信息维护、 绑定、业务培训、宣传等相关工作正在有序而紧密推进中。（2 ）积极抓好 2016 年度新农合筹资工作。 新农合筹资工 作为省市民生 100 工程、县政府 123 工作和全面建设小康社会 重要考核指标之一， 为确保圆满完成考核目标任务， 我办开拓创 新，积极行动，切实采

14、取多项措施：一是继续加大宣传力度，切 实提高农民群众对新农合政策的理解和支持程度； 二是与县信用 联社积极协调 2016 年新农合筹资的代扣代缴工作；三是进一步 加强与乡镇政府和街道办事处领导的沟通协调， 通过提前召开乡 镇（街道）干部和村组干部会议，紧抓干部思想不松懈，敢于面 对和挑战筹资标准大幅增加的困难，积极抓好 2016 年的新农合 筹资工作；四是进一步规范和加强对新农合资金收缴工作管理。 严格按照关于进一步加强新型农村合作医疗基金收缴和管理工 作的通知 （桂政办函 2013 81 号 ）和关于规范和加强桂阳 县新型农村合作医疗筹资资金管理及上解工作的通知（桂合管委发 2013 4 号

15、 ）文件精神，由乡财政所负责规范抓好筹资管 理工作落实，确保新农合筹资工作按时、按质、按量完成，确保 农民参合资金安全解入资金专户，目前通过积极协调县财政局， 2016 年新农合筹资收据已于今年 6 月 25 日全部到位，并发放 到各乡财政所。我县 2016 年新农合筹资工作于 7 月开始启动。（五）强素质、抓服务，让窗口行业服务更加优化。 一是继续严格执行首问负责制、限时办结制、责任追究制、 一次告知制等制度。 二是继续认真执行政务公开制度、 服务承诺 和民主评议制度。 三是进一步建立并健全了各项行为规范。 对全 体干部职工提出了“四个一”、“五不让、”“七个办”的服务行为规范， “四个一”

16、即认真接听每一个电话，热情、主动、细致、周到接待 每一位来访群众，妥善处理每一项业务，耐心解释每一条政策； “五不让”即不让上级部署的工作在自己手中延误，不让正在办理 的事情在自己手中积压，不让违法违纪的事情在自己身上发生， 不让群众在自己面前受冷落， 不让单位的形象因个人行为受到影 响；“七个办”即当天的事情当天办，限时的事情按时办，份内的 事情主动办，份外的事情协助办， 困难的事情想法办， 复杂的事 情梳理办， 所有的事情依政策办。 四是继续积极推行即时结报制 度；五是继续积极推行“一站式”办理服务。我办所有经办业务做 到现场审核， 现场兑付或通过网上银行兑付， 真正做到在政策上 利民、服

17、务上便民、措施上惠民。我办在便民服务中，做到了制 度公开、程序简便、办事高效，半年未发生因工作不负责任，办 事徇私情等而引起的当事人上访投诉案件。在参加县“四型”机关 法律知识抢答比赛中， 我办选送的一名选手代表县政府队获得第 二名。 今年每月有 1-2 位同志被评为“服务明星”、“星级党员”或“先 进个人”。（六）强队伍，抓班子，全面提升班子凝聚力和战斗力 努力建立一支“遵纪守法好、干事创业好、公众形象好”的干 部队伍，精心打造“勤政、廉洁、务实、高效”的为民服务窗口单 位， 积极创建“学习型、服务型、创新型、实干型”机关，今年 我办继续坚持以巩固和拓展党的群众路线教育实践活动成果， 持 续

18、深入推进作风建设为载体， 以增强党性修养、 改进作风形象为 重点， 不断加强领导班子思想政治建设， 进一步提升了全体干部 职工的凝聚力和战斗力。三、存在困难与问题（一）筹资标准高，筹资任务难以完成。 主要表现为：一是 2016 年筹资标准提高到 120 元 /人，筹资标准大幅增加， 导致筹 资难度急剧加大。 二是我县为劳动力输出大县， 常年在外务工人 员多达 17 万，而且大部分是主要劳动力，留守在家的主要是老 人和小孩， 往往依靠年轻人在外打工寄来的钱过日子， 舍不得缴 纳参合资金， 更无力为其亲属代缴参合资金。 三是乡村干部畏难 情绪重，工作动力不足，对完成筹资任务信心减退， 造成工作任

19、务完成难度大。 四是筹资经费少。 县财政今年预算县乡新农合筹 资经费仅 50 万元，人均费用不到 0.7 元 , 不到新农保和城镇居 民医保筹资经费 （人均费用 4 元 ）的五分之一 ,由于新农合筹资花 费的人力物力财力较多，工作时间长、难度大 , 导致乡村组干部 怨声载道，筹资工作举步维艰。（二）监管面广，监管工作压力大。 一是我县涉及市县乡 村定点医疗机构共 300 余家，监管工作点多、线长、面广，且 体制上存在不顺， 县乡经办机构工作人员监管难度仍然非常大， 监管任务重，工作压力大。二是监管力量不足，对定点医疗机 构监督或指导不力的现象仍然客观存在。我办在编在职工作人 员仅 43 名（缺

20、编 5 名），平均每名工作人员需管理 1.6 万名参 合农民， 7 个定点医疗机构，完成日常审核报账、监管及参与 筹资等工作任务依然相当繁重，劳动强度大，精力有限，难免 存在对定点医疗机构监督或指导不力的现象。三是在现行医疗 体制下，乡村两级新农合定额包干补偿模式的推行仍然增加了 监管工作难度。特别是定点村卫生室，由于其属于独立经营， 有较大灵活性， 为增加利润， 部分定点村卫生室执行政策走样， 部分存在套 （骗 ）取新农合资金行为，无形增加了新农合监管工 作的难度。四是新农合网络信息化建设发展慢。当前我县使用 的仍然是纸质合作医疗证，参合农民借证冒名顶替和定点医疗 机构借（利）用，套取新农合

21、资金行为时有发生，无形给新农 合资金带来了较大的安全隐患。 五是新农合法治工作建设滞后， 全国、全省尚无明确的关于新农合方面的法律法规，因县乡经 办机构无经济处罚权，在监管过程中即使发现定点医疗机构及 个人有违规套取新农合基金行为，然而受部门因素及无行政处 罚及经济处罚权等诸多因素的影响，处罚威慑力难以发挥。（三）管理体制不顺，管理效能难以发挥。 一是对乡镇（街 道）合管办的管理体制不顺， 驻乡镇审核员的监督职能难以发挥。 我县驻乡镇审核员具有双重身份， 驻乡镇审核员实行县乡两级管 理，名义上虽以县合管办管理为主， 但在实际工作运行中， 以乡 镇管理为主，县合管办难以监管到位。 再则，驻乡镇审

22、核员工作 对乡村两级监管职能严重缺失， 乡村监管工作形同虚设。 二是现 行医疗体制下， 医疗机构仍然是以经济利益为目的， 各种不规范 行为时有发生。四、下半年工作打算（一）工作核心。 保证资金安全，持续稳定参合率，切实维护参合农民利益。（二）工作目标。1、年度资金节余率控制在 10% 左右。2、在全市新农合工作中继续争一保三。3、全面完成县委、县政府下达的各项工作任务（市110 项工作、县 123 项工作）。4、强内部管理，工作作风大提升，着力塑造干部职工新形 象，力争在县政务服务窗口继续评为 “文明窗口”单位。（三）工作措施。1 、进一步狠抓定点医疗机构监管。 一是继续加强对市、县、乡 村定

23、点医疗机构的监管，重点抓好定点药店、县级民营医院以及定 点村卫生室的管理；二是继续强化部门联动机制，由县委、县政府 牵头组织纪检监察、财政、审计及新农合等部门的联动机制，提高 监管工作合力，真正形成齐抓共管的工作机制；三是进一步加大对 新农合违法、违规案件的打击惩处力度。对县合管办平时督查发现 的套取骗取新农合基金等违法、违规案件，建议县委、县政府组织 纪检监察、公安进行重点查处，并根据相关法律、法规给予严肃处 理，进行严厉问责，形成震慑效果；四是充分发挥乡镇（街道）纪 委，人大代表、政协委员对乡村两级新农合政策执行情况的民主监 督和依法监督力度，深入扎实推进各项监管工作常态化开展；五是 在定

24、点医疗机构住院病历中增设“温馨提示” ,告知住院病人在住院期 间必须住在医院配合治疗，如果擅自离院回家则视为挂床，如被定 为挂床则会取消报账资格，将由各位住院病人自行负责住院费用； 六是进一步加大对县外住院大额补偿的审核勘查力度。今年 1 6 月份通过充分发挥商业保险公司网络、人才队伍、服务能力等优势实 施大病补偿勘查，我办共查处 5 名群众虚造住院报账资料套取新农 合资金，拒付 13.38 万元。为确保资金安全，今年下半年我们将继 续与商业保险公司合作加大对县外住院大病补偿的勘查力度。2、进一步推进社会保障（新农合）“一卡通”工作和新农合 筹资工作。（ 1）继续推进“一卡通”项目年底前全覆盖

25、工作。 一是继续 与县财政局、 县人社局、 县卫生局和县农行等职能部门的沟通协 调，积极做好“一卡通”的参合信息维护、绑定、业务培训、宣传 等相关工作， 并力争做到在工作中查找问题， 思考问题，解决问 题，逐步完善“一卡通”相关工作；二是加大对“一卡通”的宣传工 作，通过各级定点医疗机构、 县乡经办机构、 乡村干部向参合农 民发放宣传单和利用手机、 电视、 网络等媒体进行宣传，提高群 众知晓度。确保“一卡通”工作在今年 12 月底前完成全覆盖。（2）继续抓好 2016 年度新农合筹资工作。 一是目前 2016 年新农合筹资收据已全部到位， 我办应立即做好新农合筹资工作 全面启动的宣传工作； 二是加强对新农合筹资资金收缴的监管工 作