心力衰竭代偿机制和药物分析

1、心力衰竭代偿机制和药物分析心力衰竭是由于心肌收缩力下降引起心排血量减低、组织器官灌注不足，同时出现肺、体循环淤血的一种临床综合征。Definition 1. 原发性心肌损害 2. 心脏负荷过重 3. 心室充盈受限心力衰竭 基本病因 心力衰竭 诱因感染：呼吸道感染心律失常：心房颤动血容量增加过度体力劳累或情绪激动治疗不当原有心脏病加重或并发其他疾病心力衰竭 病理生理 Frank-Starling 机制心肌肥厚神经体液代偿机制061218低排充血心脏指数2)左心室舒张末压(mmHg)左心室功能曲线正常心力衰竭心肌肥厚神经体液代偿机制 交感神经兴奋性增强 RAS激活 心钠肽和脑钠肽（ANP、BNP)

2、NT-proBNP精氨酸加压素（AVP）内皮素（Endothelin, ET-1）ANP and BNP分别由心房肌和心室肌细胞合成心腔壁受到牵张时合成释放增多二者生理功能相似：血管扩张排钠利尿对抗交感神经和RAS活性AVP由垂体后叶分泌抗利尿和周围血管收缩作用ET-1由血管内皮细胞释放强烈缩血管作用AII、NE、AVP促其合成 主动松弛功能减退心室顺应性下降Functional Structural CHDHypertension HCMIschemia Ca+ overloadHypertrophy Fibrosis心力衰竭发生发展的基本机制是心室重塑NormalRemodeling原发性

3、心肌损害心脏负荷增加 心排血量NE、AII、AVP、ET-1心肌损害心室重构血管收缩钠水潴留ANPBNP(-)(-)心力衰竭的类型左心衰、右心衰和全心衰急性和慢性心衰 收缩性和舒张性心衰级：体力活动不受限制级：体力活动轻度受限，日常活动 出现心衰症状 级：体力活动明显受限，低于日常 活动出现心衰症状 级：不能从事任何体力活动，休息 时也有症状NYAH 1928心功能分级Objective Assessment AHA 1994 A级：无心血管疾病客观依据B级：客观检查示轻度心血管疾病C级；客观检查示中度心血管疾病D级：客观检查示重度心血管疾病Chronic heart failureClini

4、cal manifestation 左心衰右心衰symptoms and signs L&R heart failure Left heart failureSymptoms呼吸困难 咳嗽、咳痰、咯血乏力、疲倦、头晕、心慌 少尿及肾功能损害症状 呼吸困难 劳力性呼吸困难：左心衰最早症状端坐呼吸夜间阵发性呼吸困难及“心性哮喘”急性肺水肿：呼吸困难最严重形式1.常发生在夜间，坐位或立位时咳嗽可减轻或停止。2.痰通常为浆液性，呈白色泡沫状。有时痰内带血丝。咳嗽、咯痰和咯血1.疲乏无力-骨骼肌；脑血流-头昏失眠；皮肤血管收缩-苍白2.心排血量减少反射性激活交感神经而使心率增快乏力、疲倦、头晕、心慌少尿

5、及肾功能损害症状Left heart failureSigns 肺部湿性啰音 心脏扩大、P2、S3(+) Right heart failureSymptoms 消化道症状劳力性呼吸困难Right heart failure Signs水肿特征：首先出现于身体最低垂部位，对称性、可凹陷性出现胸腔积液，表示已发生了全心衰颈静脉怒张 肝颈静脉征肝颈静脉反流征阳性是右心衰具有特征性的体征肝脏肿大心脏扩大、收缩期杂音实验室检查常规及心电图胸部X线超声心动图放射性核素检查有创血流动力学检查心力衰竭 胸部X线征象：心影增大肺淤血征：早期肺淤血征：肺门阴影增大、上肺血管纹理增多长期慢性肺淤血征：Kerley

6、 B线急性肺泡性肺水肿：肺门蝴蝶征、肺野内片状阴影The same patient from 10 years prior for comparison Kerley B线蝴蝶征片状阴影超声心动图了解心腔大小及瓣膜情况估计心脏功能：收缩功能障碍：EF值 50%舒张功能障碍：E/A值1E峰：舒早期心室充盈速度最大值A峰：舒晚期心室充盈速度最大值（心房收缩）收缩功能障碍EF值50%舒张功能障碍E/A值3mg/L)高血钾低血压血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）受体阻滞剂阻断NE的毒性作用，抗心肌重塑长期应用可提高运动耐量、降低死亡率从小剂量开始，缓慢增量适当剂量长期维持禁忌症：支气管痉挛性疾病心动过

7、缓二度及二度以上房室传导阻滞等。受体阻滞剂抑制心血管重构、改善远期预后。螺内酯（安体舒通）醛固酮受体拮抗剂洋地黄类正性肌力药药理作用：正性肌力作用：抑制Na+-K+-ATP酶（细胞内低钾是洋地黄中毒的重要原因）电生理作用：治疗剂量抑制房室传导，大剂量提高异位起搏点自律性迷走神经兴奋作用：洋地黄的独特优点洋地黄类正性肌力药剂型与用法：地高辛：mg/d，连续服用相同剂量7dmg/次，每日1次，适用于中度心衰维持治疗。毛花苷丙（西地兰）：mg/次，稀释后缓慢静注，46hmg，适用于急性心衰或慢性心衰急性加重时。洋地黄类正性肌力药适应证与禁忌证心腔扩大+EF值降低+心房颤动：应用洋地黄的最好指征。肺心

8、病所致右心衰：慎用洋地黄肥厚型心肌病：舒张功能障碍阶段，禁用洋地黄洋地黄中毒影响中毒的因素：本身剂量安全窗小，易中毒心肌缺血、缺氧时相对安全窗更小低血钾是洋地黄中毒的常见原因肾功能不全时影响其排泄与某些药物同用时影响其排泄洋地黄中毒中毒表现：各类心律失常（最重要的中毒表现）消化道症状中枢神经症状在洋地黄中毒所致心律失常中：室性早搏二联律：最常见快速房性心律失常+AVB：特征性表现洋地黄中毒洋地黄中毒的处理：立即停药单源室早或I度AVB可自行消失快速心律失常：补钾/利多卡因或苯妥英钠II度以上AVB：阿托品洋地黄中毒禁用电复律非洋地黄类正性肌力药肾上腺素能受体兴奋剂：多巴胺、多巴酚丁胺磷酸二酯酶抑制剂：氨力农、米力农洋地黄中毒或洋地黄无效时，短期静脉应用IV级心功能长期应用小剂量螺内酯肼苯达嗪类扩血管药已被淘汰冠心病心衰可使用硝酸酯类收缩性心力衰竭禁用CCB其他慢性收缩性心力衰竭治疗小结舒张性心力衰竭治疗受体阻滞剂非二氢吡啶类CCBACEI治疗房颤、维持窦律有肺淤血者：硝酸酯类及/或利尿剂单纯舒张功能障碍，禁用正性肌力药急性心力衰竭病