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文档简介

1、浙江省残疾人共享小康”康复工程适应指征初筛证明申请康复项目:假肢装配，年龄。镇、街道）村申请人姓名：，性别_系 仙居 县（市、区）乡（居）人。残疾类别：，残疾等级：根据初步筛查，该申请人基本具备康复适应指征。特此证明。筛查人签名年 月 日浙江省残疾人康复工程申请表姓 名性另U男 女出生年月联系电话残疾证号家庭住址邮政编码监护人姓名监护人住址家庭经济 状况享受当地城乡居民最低生活保障家庭人均年收入在低保标准100150 %之间当地政府确定扩大的康复工程实施范围以内户口农业户非农业户残疾类别 和程度视力残疾视力残疾程度：O级 O二级 O三级 O四级听力残疾听力残疾程度：O级 O二级 O三级 O四级

2、肢体残疾：O左小腿截肢O右小腿截肢O左大腿截肢O右大腿截肢本人或监护人申请本人（或我的被监护人）基本情况如上。希望获得浙江省“残疾人康复工程”的康复服务，具体请求享受康复服务的内容如下：免费安装假肢特此申请申请人签字年月日（以上各栏由申请人填写。遇“”和“O”时，请在选择项打“2”）社区、村 （居）委会 评议意见（盖章）年 月日乡镇（街道）残联初审意见（盖章）年月日县（市、区） 残联复审 意见（盖章）年月日仙居县康复工程申请人经济收入状况证明同志系我（社区）村（居）民，身体残疾，家庭 口人，家庭人均年收入在低保标准150%以内，符合浙江省残疾人康复工程实施对象（具体情况见下表）。乡镇、街道（盖

3、章）年 月 日村委员会（盖章）年 月 日姓名年龄服务内容假肢装配身份证或残疾证号码家庭主要成员姓名与申请人关系年经济收入状况其它经济收入合计年收入特此证明浙江省残疾人康复工程服务记录表姓 名性 另U男 女出生年月联系电话残疾证号家庭住址核证日期监护人姓名与监护人关系监护人住址联系电话残疾类别 和程度视力残疾视力残疾程度：O级 O二级 O三级 O四级听力残疾听力残疾程度：O级 O二级 O三级 O四级肢体残疾：O左小腿截肢O右小腿截肢O左大腿截肢O右大腿截肢康复需求适应指征筛查情况及康复服务结果、费用记录（医师、验配 师、技师分别 填写此栏。遇“”和 “O” 时，请在选择 项打“ /）1、下肢假肢装配：可以装配：O左小腿 O右小腿 O左大腿 O右大腿；不可以装配装配假肢：O左小腿假肢O

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