新生儿黄疸及败血症

1、新生儿黄疸(Neonatal Jaundice)重庆医科大学附属儿童医院 李秀娟 讲师内容概述新生儿胆红素代谢特点*黄疸的分类*病理性黄疸常见病因 重点：新生儿溶血病* 新生儿败血症*黄疸的诊断黄疸的治疗*一、概述定义 黄疸是因胆红素在体内积聚引起的皮 肤或其他器官黄染。新生儿黄疸特点 普遍性 复杂性 危害性 一、概述定义 黄疸是因胆红素在体内积聚引起的皮 肤或其他器官黄染。特点 普遍性 复杂性 危害性 二、新生儿胆红素代谢特点 TB: total bilirubin，总胆红素 UCB:unconjugated bilirubin (indirect bilirubin)未结合胆红素，间接胆红

2、素 CB:conjugated bilirubin (direct bilirubin )结合胆红素，直接胆红素来源肝细胞的处理肠肝循环在血液循环中的转运胆红素代谢白蛋白核黄疸血红素加氧酶等血红素胆红素新生儿胆红素代谢特点*胆红素生成过多血浆白蛋白联接胆红素能力差（转运不足）肝细胞处理胆红素能力差（肝功能不成熟）肠肝循环增加 胆红素生成过多红细胞破坏多红细胞寿命短，血红蛋白分解速度快旁路胆红素来源多 肝脏和其他组织中的血红素 骨髓红细胞前体较多新生儿胆红素代谢特点*血浆白蛋白联结胆红素的能力差 -转运不足酸中毒，减少胆红素与白蛋白的联结血浆白蛋白量不足新生儿胆红素代谢特点*肝细胞处理胆红素能力

3、差 -肝功能不成熟 摄取 Y 、Z蛋白结合 葡萄糖醛酸基转移酶排泄 排泄能力暂时低下新生儿胆红素代谢特点*肠肝循环增加-葡萄糖醛酸苷酶肠道内缺乏细菌若胎粪排泄延迟，胆红素重吸收增加新生儿胆红素代谢特点*新生儿胆红素代谢特点*胆红素生成过多血浆白蛋白联接胆红素能力差（转运不足）肝细胞处理胆红素能力差（肝功能不成熟）肠肝循环增加 饥饿、缺氧、脱水、酸中毒、头颅血肿或颅内出血时， 更易出现黄疸或使原有黄疸加重三、新生儿黄疸的分类 生理性黄疸 (Physiological Jaundice)病理性黄疸(Pathologic Jaundice)生理性黄疸病理性黄疸黄疸出现时间生后2-3天生后24小时内程

4、度足月221mol/L每日血清胆红素升高85mol/L持续时间足月儿2周早产儿3-4周足月儿2周早产儿4周结合胆红素34mol/L退而复现无有需具备上述所有项，除外性诊断具备上述任一项即可诊断新生儿生理性黄疸和病理性黄疸的特点* 四、新生儿病理性黄疸常见病因 新生儿溶血病 非感染性 新生儿胆道闭锁 其他：G-6-PD缺陷症 、母乳性黄疸 新生儿肝炎 感染性 新生儿败血症 新生儿溶血病* （Hemolytic Disease of Newborn ）病理性黄疸病因学非感染性黄疸 新生儿溶血病定义：因母子血型不合引起的同族免疫溶血。 仅发生于胎儿、新生儿期。血型：最常见ABO溶血病（85.3%）

5、其次Rh溶血病（14.6%） 其它：MN溶血病少见（0.1%）病理性黄疸病因学非感染性黄疸机理初次免疫反应再次免疫反应89周IgM为主,少量不能通过胎盘几天内IgG,大量能通过胎盘母亲（）第一胎（）胎盘抗体（少,IgM为主 ）致敏红细胞第二胎（）初发免疫反应抗体（大量IgG）次发免疫反应Ag+Ab病理性黄疸病因学非感染性黄疸 新生儿溶血病机理单核巨噬细胞系统破坏溶 血胎盘通常第一胎常不发病，但当母亲第一胎前已经受到相同血型抗原物质刺激时则第一胎可发病自然界血型抗原物质 血型特点：母为O型，子为A型或B型 自然界存在A或B血型抗原物质 第一胎可以发病(40-50%) 病理性黄疸病因学非感染性黄疸

6、 新生儿溶血病ABO溶血病 Rh血型抗原性强弱依次为：DECce D为Rh（） 缺乏D为Rh（） 除恒河猴外，自然界无Rh血型物质存在血型特点： 母血型为Rh（），子为Rh（） 母血型Rh（）,缺乏胎儿RBC其他Rh 血型抗原第一胎常不发病病理性黄疸病因学非感染性黄疸 新生儿溶血病Rh溶血病恒河猴 Rh溶血病发生在第一胎的情况 Rh阴性母亲既往输过Rh阳性血 极少数(约1%) Tayalor的外祖母学说 病理性黄疸病因学非感染性黄疸 新生儿溶血病Rh溶血病 Rh溶血 ABO溶血胎儿红细胞溶血重心力衰竭髓外造血肝脾肿大胎儿全身水肿低蛋白血症胎儿重度贫血胎儿血中胆红素新生儿黄疸母亲肝脏 胎盘娩出时

7、黄疸不明显 新生儿处理胆红素血清UCB过高胆红素脑病血脑屏障 胎儿红细胞溶血轻新生儿溶血病病理生理胎儿水肿新生儿溶血病临床表现*黄疸：出现早，进展快，程度重贫血：轻重不一，Rh溶血病出现早、重肝脾大：Rh溶血病常发生胆红素脑病：最严重并发症，死亡率高，后遗症多病理性黄疸病因学非感染性黄疸 未结合胆红素进入血脑屏障，使基底核等处的神经细胞黄染、坏死，引起胆红素脑病（核黄疸），一般说4-7发病，严重者死亡率高，存活者多留有后遗症。病理性黄疸病因学非感染性黄疸新生儿溶血病胆红素脑病 （ Bilirubin Encephalopathy ） 基底核（最明显）、海马、视丘、动眼神经核、耳蜗核等部位胆红素

8、侵润， 因此可导致眼球运动 障碍、听力丧失、锥 体外系运动障碍。 病理：病理性黄疸病因学非感染性黄疸新生儿溶血病胆红素脑病分期表 现持续时间警告期嗜睡、反应低下、吮吸无力、拥抱反射减弱、肌张力减低，治疗关键期 12-24小时痉挛期抽搐、角弓反张和发热 12-48小时 恢复期吃奶及反应好转，抽搐次数减少，角弓反张逐渐消失，肌张力逐渐恢复后遗症期四联症：手足徐动、眼球运动障碍、听觉障碍、牙釉质发育不良2周病理性黄疸病因学非感染性黄疸新生儿溶血病胆红素脑病临床表现及分期：母婴血型测定：ABO、Rh血型测定溶血检查：血常规、胆红素致敏红细胞 确诊实验 直接抗人球蛋白试验（Coombstest）： Rh

9、溶血病阳性率高，ABO溶血病低 抗体释放试验：Rh和ABO溶血病一般均为阳性 血型抗体检查：游离抗体试验（估计是否继续 溶血和换血效果） 病理性黄疸病因学非感染性黄疸新生儿溶血病特殊实验室检查母子ABO血型不合：母为O，子为A或B血清学检查： 抗体释放试验 （+） 游离抗体试验 （+） 直接抗人球蛋白试验 多数为（） 病理性黄疸病因学非感染性黄疸新生儿溶血病ABO溶血病的实验室诊断依据母子Rh血型不合： 母Rh()，子Rh(+) 母Rh(+),缺乏胎儿RBC其他Rh血型抗原血清学检查： 直接抗人球蛋白试验 抗体释放试验 （） 游离抗体试验病理性黄疸病因学非感染性黄疸新生儿溶血病Rh溶血病的实验

10、室诊断依据 对RhD阴性的妇女在流产或分娩RhD阳性胎儿后，72小时内肌注抗D球蛋白300g，以中和进入母血中的D抗原。病理性黄疸病因学非感染性黄疸新生儿溶血病Rh溶血病的预防 四、新生儿病理性黄疸常见病因 新生儿溶血病 非感染性 新生儿胆道闭锁 其他：G-6-PD缺陷症 、母乳性黄疸 新生儿肝炎 感染性 新生儿败血症 胆道闭锁 （Biliary atresia）病因宫内感染致胆管炎，胆管纤维化和胆管闭锁机理胆汁排泄障碍 结合胆红素 特点：病理性黄疸病因学非感染性黄疸 黄疸渐加重 大便灰白色，尿色深 肝进行性增大，3月后致肝硬化 肝功异常 腹部B超 G-6-PD缺陷症特点 不完全显性伴性联遗传

11、，遗传家族史 籍贯：两广，云贵川多见机理 红细胞G6PD缺陷，红细胞破坏增加，胆红 素生成增多，未结合胆红素表现 黄疸、贫血、少数肝脾大确诊 G-6-PD活性、 G-6-PD基因突变位点 病理性黄疸病因学非感染性黄疸母乳性黄疸 （Breast Milk Jaundice）机理 -葡萄糖醛酸苷酶 肠肝循环增加 未结合胆红素增高特点 母乳喂养，一般4-7天开始出现持续1-4月； 停母乳3-5天，胆红素水平下降50%，排除其 它原因，可诊断。 是否继续吃母乳? 肯定！病理性黄疸病因学非感染性黄疸 四、新生儿病理性黄疸常见病因 新生儿溶血病 非感染性 新生儿胆道闭锁 其他：G-6-PD缺陷症 、母乳性

12、黄疸 新生儿肝炎 感染性 新生儿败血症 病原：“TORCH” 巨细胞病毒( cytomegalic virus, CMV) 单纯疱疹病毒(herpes simplex virus) O: others 风疹病毒 (rubella virus) 、 弓形虫(toxoplasma) 感染途径：大部分为宫内感染机理：肝脏胆红素代谢障碍 未结合胆红素 结合胆红素特点：生后黄疸不退、或退而复现，厌食，体重不增 肝脾大，大便变浅，小便深肝功：异常 病毒血清学检查：抗体阳性 新生儿肝炎 （Neonatal Hepatitis）病理性黄疸病因学感染性黄疸病理性黄疸病因学感染性黄疸 新生儿败血症 （Neonat

13、al Septicemia）后面讲述五、新生儿黄疸的诊断病史体格检查实验室检查 1出现时间：7天 母乳性黄疸，败血症，肝炎，胆道闭锁； 2发展速度：快溶血症；慢肝炎，胆道闭锁 3大小便颜色：溶血症大小便均深,肝炎尿深、 大便色浅，胆道闭锁尿深，大便完全白色 4其他：家族史、母妊娠史 新生儿黄疸的诊断病史新生儿黄疸的诊断体格检查黄疸的严重程度：观察黄疸的分布部位见后表皮肤颜色：桔黄或金黄色、暗黄绿色、苍黄 神经系统：意识、肌张力、原始反射肝脾大小 脐部及皮肤感染灶身体其他部位有无出血 皮肤黄疸部位估计血清胆红素黄 疸 部 位血清胆红素 umol/L（50）头颈部100躯干上半部150躯干下半部及

14、大腿200臂及膝关节以下250手、脚心250新生儿黄疸的诊断体格检查新生儿黄疸的诊断体格检查黄疸的严重程度：观察黄疸的分布部位见后表皮肤颜色：桔黄或金黄色、暗黄绿色、苍黄 见图 神经系统：意识、肌张力、原始反射肝脾大小 脐部及皮肤感染灶身体其他部位有无出血 新生儿黄疸的诊断体格检查黄疸的严重程度：观察黄疸的分布部位见后表皮肤颜色：桔黄或金黄色、暗黄绿色、苍黄 神经系统：意识、肌张力、原始反射肝脾大小 脐部及皮肤感染灶身体其他部位有无出血新生儿黄疸的诊断实验室检查血常规 ：Hb、RBC、网织RBC、有核红细胞 WBC、CRP血清胆红素：未结合胆红素增高？ 结合胆红素增高？ 两者都高? 未结合胆红

15、素增高？ 未结合胆红素及结合胆红素均增高?结合胆红素增高？ 新生儿溶血症G-6-PD缺陷症败血症肝炎胆道闭锁新生儿黄疸的诊断实验室检查 母婴血型测定： ABO、Rh血型测定 溶血检查：血常规、胆红素 致敏红细胞 确诊实验 直接抗人球蛋白试验（Coombstest） 抗体释放试验 血型抗体检查：游离抗体试验 未结合胆红素增高新生儿溶血病 新生儿黄疸的诊断实验室检查 未结合胆红素增高 G-6-PD缺陷症 G-6-PD活性测定 G-6-PD基因检测新生儿黄疸的诊断实验室检查未结合胆红素增高败血症血常规血培养新生儿黄疸的诊断实验室检查结合胆红素增高 肝功能 病原体检测 肝胆B超、CT新生儿黄疸的诊断实

16、验室检查六、新生儿黄疸的治疗* 治疗目的：积极退黄,降低未结合胆红素,预防胆红素脑病的发生!！ 对症处理： 降低未结合胆红素含量：光疗、换血、药物 减少游离胆红素：白蛋白、纠正酸中毒病因治疗：抗感染、手术等降低未结合胆红素含量光照疗法换血疗法药物治疗肝酶诱导剂丙种球蛋白血红素加氧酶（HO）抑制剂减少胆红素“重吸收”药物新生儿黄疸的治疗减少游离胆红素：白蛋白、纠正酸中毒病因治疗：抗感染、手术等降低未结合胆红素含量光照疗法换血疗法药物治疗肝酶诱导剂丙种球蛋白血红素加氧酶（HO）抑制剂减少胆红素“重吸收”药物新生儿黄疸的治疗减少游离胆红素：白蛋白、纠正酸中毒病因治疗：抗感染、手术等光照疗法（phot

17、otherapy） 原理： 新生儿黄疸的治疗降低未结合胆红素含量未接合胆红素（脂溶性）光水溶性E异构体胆汁尿排出光照疗法（phototherapy） 光源：蓝光 波长 427-475nm 绿光 波长 510-530nm 设备: 光疗箱,光疗灯,光疗毯等 指征：未结合胆红素水平 方法：持续，一般13天 副作用：腹泻，皮疹，核黄素破坏,青铜症等新生儿黄疸的治疗降低未结合胆红素含量降低未结合胆红素含量光照疗法换血疗法药物治疗肝酶诱导剂丙种球蛋白血红素加氧酶（HO）抑制剂减少胆红素“重吸收”药物新生儿黄疸的治疗减少游离胆红素：白蛋白、纠正酸中毒病因治疗：抗感染、手术等换血疗法 （exchange tr

18、ansfusion） 目的： 换出血中游离抗体和致敏RBC减轻溶血换出血中大量胆红素防止核黄疸纠正贫血、改善携氧、防止心衰新生儿黄疸的治疗降低未结合胆红素含量产前已明确诊断为新生儿溶血病，出生后脐血 Hb68mol/l，伴胎 儿水肿、肝脾肿大和心力衰竭者； 足月儿血清总胆红素 342mol/L或出生12小 时内胆红素上升12mol/小时； 出现胆红素脑病的早期表现（警告期）； 早产儿及上一胎溶血严重者放宽指征。 换血疗法（exchange transfusion） 指征：新生儿黄疸的治疗降低未结合胆红素含量 降低未结合胆红素含量光照疗法换血疗法药物治疗肝酶诱导剂丙种球蛋白血红素加氧酶（HO）抑

19、制剂减少胆红素“重吸收”药物新生儿黄疸的治疗减少游离胆红素：白蛋白、纠正酸中毒病因治疗：抗感染、手术等肝酶诱导剂： 苯巴比妥,尼可刹米(可拉明) 作用：诱导葡萄糖醛酸基转移酶 增加Y蛋白含量 利胆作用 缺点：起效缓慢药物治疗新生儿黄疸的治疗降低未结合胆红素含量静脉高效免疫球蛋白（IVIG）： 新生儿溶血病时可用IVIG 1g/ Kg/次,6-8 小时滴入,阻断单核-吞噬细胞系统Fc受体, 抑制吞噬细胞破坏致敏红细胞活性炭、思密达、肠道微生态药：减少肠壁 对未结合胆红素的吸收血红素加氧酶抑制剂：抑制血红素转化为胆红素新生儿黄疸的治疗降低未结合胆红素含量药物治疗降低未结合胆红素含量光照疗法换血疗法

20、药物治疗肝酶诱导剂丙种球蛋白血红素加氧酶（HO）抑制剂减少胆红素“重吸收”药物新生儿黄疸的治疗减少游离胆红素：白蛋白、纠正酸中毒病因治疗：抗感染、手术等供给白蛋白：1-2g/ Kg/次 增加与未结合胆红素的联结，减少核黄疸发生 换血前24h使用可增加胆红素的换出纠正酸中毒：5%碳酸氢钠3-5ml/ Kg/次 利于未结合胆红素与白蛋白联结 胆红素与白蛋白联结能力与pH密切相关 pH7.4 两者结合比2：1 pH7.0 两者完全分离减少游离胆红素新生儿黄疸的治疗降低未结合胆红素含量光照疗法换血疗法药物治疗肝酶诱导剂丙种球蛋白血红素加氧酶（HO）抑制剂减少胆红素“重吸收”药物新生儿黄疸的治疗减少游离

21、胆红素：白蛋白、纠正酸中毒病因治疗：抗感染、手术等 抗感染：如败血症、新生儿肝炎 纠正内环境紊乱及缺氧 手术治疗： 如胆道闭锁：2-3月内确定胆道闭锁肝 门空肠吻合术；6月肝移植新生儿黄疸的治疗病因治疗小结新生儿黄疸特点：重症黄疸的危害熟悉新生儿胆红素代谢特点掌握新生儿生理性黄疸和病理性黄疸的特点熟悉病理性黄疸的常见病因及其特点掌握新生儿母子血型不合溶血病的临床表现、 诊断及治疗新生儿黄疸思考题：1.新生儿胆红素代谢的四大特点?2.生理性黄疸和病理性黄疸的特点?3.ABO溶血症和Rh溶血症的临床表现的比较?4.新生儿溶血症的实验室检查?5.胆红素脑病的临床分期?6.病理性黄疸的治疗目的？新生儿

22、败血症 （Neonatal Septicemia ）重庆医科大学附属儿童医院 李秀娟 讲师讲课提纲概述病因、发病机制临床表现*辅助检查*诊断治疗*新生儿败血症广义：病原体侵入新生儿血液循环，并在其中生长、 繁殖、产生毒素而造成的全身炎症反应综合征。狭义：新生儿细菌性败血症临床常用 （neonatal bacterial sepsis）发病率：1-10，极低体重儿可高达 16.4 %病死率：13%50概述新生儿败血症我国： 葡萄球菌（Staphylococcus） 大肠杆菌（Escherichia coli） 机会致病菌：表皮葡萄球菌、绿脓杆菌、克雷伯杆 菌、肠杆菌、产气荚膜梭菌、空肠弯曲菌、幽

23、 门螺杆菌等欧美： B组溶血性链球菌（GBS） 李斯特菌新生儿败血症病因和发病机制病原菌宫内感染产时感染产后感染新生儿败血症病因和发病机制感染途径非特异性免疫功能特异性免疫功能新生儿败血症病因和发病机制免疫功能不成熟屏障功能差 淋巴结发育不全C3、C5、调理素等含量低中性粒细胞产生及储备均少单核细胞产生细胞因子能力低下新生儿败血症病因和发病机制非特异性免疫功能不成熟血脑屏障功能不全脐残端未完全闭合皮肤屏障功能差屏障功能差IgG含量低：胎龄越小，IgG含量越低，易感染IgM、IgA含量低：不能通过胎盘，新生儿体内含 量低，易感G- 杆菌T细胞处于初始状态，产生细胞因子低下巨噬细胞、自然杀伤细胞活

24、性低新生儿败血症病因和发病机制特异性免疫功能不成熟早期症状、体征不典型一般表现： 全身症状：反应差、嗜睡、发热或体温不升、面色不好、少吃、少哭、少动、体重不增 局灶症状：脐炎、皮肤疖肿、睑缘炎、中耳炎、 甲沟炎等新生儿败血症临床表现*出现以下表现时应高度怀疑较特殊表现 黄疸：可是唯一表现肝脾大：出现较晚，轻至中度出血倾向：皮肤粘膜瘀点瘀斑、消化道出血、肺出血等休克：皮肤大理石花纹、血压下降、少尿无尿等其他：呕吐、腹胀、中毒性肠麻痹、呼吸窘迫合并症：脑膜炎、肺炎、坏死性小肠结肠炎、化脓性关节 炎、硬肿症、DIC、中毒性心肌炎新生儿败血症临床表现*发生率：活产儿 0.2-1，早产儿 3死亡率高：活产儿 20-25%,早产儿 50-60%后遗症多：癫痫、智力低下等临床表现：不典型 神志异常颅内压增高惊厥诊断：脑脊液常规、生化、涂片和培养等新生儿败血症最常见合并症新生儿化脓性脑膜炎 白细胞计数： 出生后 12h：WBC25109/L 3d： WBC20109/L 白细胞分类： 未成熟粒细胞/中性粒细胞 immature/total neutrophils (I/T)0.16 血小板：100109/L 急相蛋白：C-反应蛋白（CRP）8mg/l新生儿败血症实验室检查* 非特异性检查细菌培养 血培养：抗生素使用前做，同时做厌氧菌培养、 L型细菌培养可提高阳性率 脑脊液、尿培养： 其它：