临床检验基础：尿液标本采集及质量控制

1、尿 液 检 验 Urinalysis肾脏疾病的早期诊断泌尿系统疾病诊断和疗效监测其他系统疾病诊断安全用药监测中毒及职业病的辅助诊断健康状况评估尿液检验目的尿液分析的目的肾脏疾病的早期诊断 肾脏疾病是一种严重危害人体健康的疾病，易反复发作，迁延难愈。据中华肾脏病学会1999年统计，我国慢性肾脏疾病患者已超过7000万。19921996年,年均发生率为5%。 糖尿病肾病发病率已占糖尿病患者的近40，约50的尿毒症患者是由糖尿病肾病发展而来，因显性肾损害和肾功能衰竭而危及生命的糖尿病患者接近20。 香港肾科学会2007年11月进行肾康体检普查计划，研究香港慢性肾病的趋势，发现年龄介乎40至60岁的人

2、士，约两成半（25）出现尿液异常和高血压。香港肾科学会主席李锦滔医生指出：由于尿液异常和高血压是糖尿病、肾小球肾炎等疾病的先兆，这些疾病长远更会导致肾病和肾衰竭。年轻无征状人群亦有肾病发病的可能，而随着年龄增长，发病率相应上升。25%人患隐性肾病。故他呼吁巿民及早找医生检验小便和量血压。日本30年肾透析的实际人数增长情况日本15年来因慢性肾小球肾炎和糖尿病肾病而透析的人数上升状况尿液检验无创伤性、早期发现肾脏疾病！尿液分析的目的泌尿系感染的诊断和疗效监测尿感是一种很常见的疾病。据欧洲透析和移植中心的材料统计慢性肾功能衰竭患者中由慢性肾盂肾炎引起者占20妇女在一生的某一时期内曾患过尿感者约为10

3、20成年妇女1年内发生有症状的尿感者约6，以生育年龄的已婚妇女为最多见在学龄儿童期，由于女性在尿路解剖和生理上有其特点，女性尿感的发生率为2，结婚后尿感的发病率增加可达5，以后随着年龄的增长，尿感的发病率亦逐渐增加，到70岁时可达10可见尿感的确是一种常见病，多发病，应当引起人们的关注，积极预防尿路感染。 尿液分析的目的其他系统疾病的诊断： 尿液来自血液，其成分又与机体代谢密切相关。 一些内分泌及代谢性疾病，循环系疾病，肝胆疾病，血液及造血系疾病等都可通过尿液分析作辅助诊断。尿液分析的目的安全用药的监测：可引起肾损害的药物（庆大、卡那、磺胺等）。中毒及职业病的辅助诊断：重金属（铅、镉、铋、汞等

4、）中毒均可引起肾损害。此时尿中该类重金属排出量增高并出现有关的异常成分。genitourinary system尿液形成机制nephron尿液形成机制尿液形成机制(Formation of Urine)肾小球滤过(filtration of glomerulus)肾小管重吸收(reabsorption of tubule)肾小管分泌(secretion of tubule)formation of urine尿液形成机制主要成分血浆中（克/100毫升）肾小囊中（克/100毫升） 尿液中（克/100毫升）水909896蛋白质8.000.030.00葡萄糖0.100.100.00无机盐0.720.

5、721.10尿素0.030.031.80表1 原尿与终尿成分比较原尿终尿形成机制肾小球滤过形成肾小球滤过、肾小管重吸收及分泌作用形成成分无血细胞及大多数蛋白质在原尿基础上，葡萄糖、小分子蛋白质、乳酸、氨基酸、肌酸，以及大部分离子、尿素、尿酸及水等被重吸收其余物质如葡萄糖、氯化物、无机磷酸盐、尿素、尿酸、肌酐等的浓度、渗透压、酸碱度几乎与血浆相同肌酐及超过肾小管重吸收能力的上述物质形成终尿尿液形成作用排泄废物、异物维持体内水、盐代谢和酸碱平衡调节细胞外液量和渗透压维持内环境稳定尿液检验的发展史 年 代 内 容 及 方 法 公元前400年 描述发热患者尿液颜色和气味变化 131-201年 强调尿液

6、检查对患者疾病诊断和护理的重要性 11-13世纪 描述了尿液的透明度、沉淀物、颜色、粘度等一般性状; 发表了关于糖尿病的论文 1673年 测定了尿比密 1776年 证实糖尿病患者尿呈甜味，是尿中含糖所致 1789年 用硝酸法检测尿胆红素 、尿蛋白 1810年 用试纸测定尿液酸碱度; 描述尿结石的成分 1827年 描述肾病病人的尿液，尿液检验广泛地应用; 记录急性肾病患者大量排出蛋白尿的现象 20世纪初 建立班氏尿糖定性检测法 1945-1953年 用片剂法检测尿蛋白、隐血、酮体、胆红素1956年至今 应用尿糖试带检测尿糖; 多联尿干化学试带先后问世; 70年代尿液化学分析仪问世; 80年代中至

7、90年代尿液沉渣自动分析仪问世 理学检验 气味、尿量、颜色、透明度、比重、尿渗量化学检验 尿酸碱度、尿蛋白、尿糖、尿酮体、尿血红蛋白、尿胆红素、尿胆原 尿沉渣（显微镜）检验 细胞、管型、结晶、细菌 尿液分析仪检验 干化学尿液分析仪多联试带 全自动尿沉渣分析仪 尿液检验的内容Observations and determinations in routine urine analysis:Physical examinationChemical examinationMicroscopic examinationcolor, appearance, volume,pH,gravityprotei

8、n, glucose, ketones, bilirubin,urobilinogen,nitrite,leukocyte esterasecasts,epithelial cells, RBCs,crystals,yeast,bacteria尿液检验的内容不断增多、检测速度更快，临床实用信息越来越多尿常规检查(Routine Examination of Urine) 尿液分析(Urinalysis) 尿液标本的正确采集和及时检测是保证尿液分析质量的先决条件分析后QC分析前QC分析中QC尿液标本采集与质量保证 第一节 尿液标本采集第二节 尿液标本的保存与处理对患者进行留尿指导尿液标本收集的要

9、求对患者进行留尿指导医生要详细告诉病人，何时，做何检查，检查有何意义，以取得病人的主动配合注意病人的饮食饮水药物对尿液检验的影响高蛋白饮食且无蔬菜尿PH，NIT假（-）过量饮水或浓茶、咖啡等利尿剂尿液稀抗生素如青霉素：尿蛋白假阴性、尿糖假阳性维生素C治疗导致假阴性：尿糖、胆红素、尿隐血、尿亚硝酸盐避免阴道分泌物、月经血、前列腺液、精液、粪便等污染无干扰化学物质（如表面活性剂、消毒剂）混入不能从尿布或便池内采集尿标本尿液标本收集的要求对患者进行留尿指导尿液标本收集的要求容器的要求（容量、标记）容器上应有标签并注明病人的姓名、科别、病历号、收集日期、检测项目等；容器清洁、干燥、一次性使用，不含有干

10、扰试验的物质。如作细菌培养，应用无菌瓶；容器至少可容纳50ml尿液，开口大于4cm便于收集，底部要宽，以防尿液溅出；如收集定时尿，容器应足够大，并加盖，方便运输；儿科患者特别是新生儿，可使用小型、特殊的容器收集尿液的容器尿液标本收集的要求对患者进行留尿指导尿液标本收集的要求容器的要求（容量、标记）严格的标本接收制度严格的标本接收制度 标本容器是否符合要求，标注内容是否正确细菌培养时应用无菌容器收集清洁中段尿液尿标本量不少于15m1，特殊病例(如小儿、烧伤、肾衰无尿期) 应注明收到的尿量、检查方法(离心或未离心)尿标本收集后应及时送检，建议在2小时内检查 以免发生细菌繁殖、蛋白变性、细胞溶解等。

11、尿标本也应避免强光照射，以免尿胆原等物质因光照分解或氧化而减少。尿液标本收集的要求尿标本的种类晨尿(first morning specimen)随机尿(random specimen)餐后尿(Postprandial)3小时尿(3-hour volume)12小时尿(12-hour volume)24小时尿(24-hour volume)清洁中段尿(Midstream species)特殊体位尿导尿、耻骨上膀胱穿刺尿等晨尿(first morning specimen)即清晨起床后第一次尿液较浓缩和酸化，血细胞、上皮细胞及管型等有形成分形态较完整，易于检出人绒毛膜促性腺激素（HCG）浓度较高

12、适用于：（1）可疑或已知泌尿系疾病的动态观察（2）早期妊娠试验尿液标本的种类二次晨尿尿液标本的种类随机尿(random specimen)随时留取的尿液标本适于门诊、急诊患者受饮食、运动、用药、情绪、体位等影响，可使病理临界浓度的物质和有形成分漏检，也可能出现饮食性糖尿或药物如维生素C等的干扰 尿液标本的种类餐后尿(Postprandial)午餐后2h尿液适于尿蛋白、尿胆原、尿糖检验尿蛋白、尿糖肾阈值降低；尿胆原肠肝循环，“碱潮” 有利于尿胆原排出；增加试验敏感性，易发现轻微病变尿液标本的种类3小时、12小时尿(3-hour 、 24-hour volume)3小时尿收集上午6-9时的尿液；晚

13、8时排空膀胱，弃去此次尿液后，留取至次日上午8时的全部尿液为12小时尿适于尿有形成分排泄率检查如1h有形成分计数、Addis计数尿液标本的种类24小时尿(24-hour volume)收集24h全部尿液（上午8时排空膀胱，弃去此次尿液后，留取至次日上午8时的全部尿液）适于尿液化学成分如肌酐、总蛋白、电解质、激素（17-羟、17-酮、儿茶酚胺）等代谢产物定量检验，注意加防腐剂如甲苯：化学成分浓盐酸：尿激素清洁中段尿(Midstream species)要求无菌，需冲冼外阴后留取标本，以避免外生殖器的细菌污染适于肾或尿路感染病人做微生物培养、鉴定及药敏尿液标本的种类尿液中段尿采集方法尿液标本的种类

14、特殊体位尿 怀疑有直立性蛋白尿时，清晨起床后（不可有任何活动）立即留第一次尿液，然后站立15min （双脚并拢，足跟离墙15cm，枕部和双肩靠墙）,再立位30-60min后留第二次尿液导尿、耻骨上膀胱穿刺尿等。尿三杯试验主要用于血尿部位的定位诊断和脓尿定位诊断具体过程清洗外阴及尿道口后，将最初1020毫升尿液留于第一杯中，中间3040毫升尿液留在第二杯中，终末510毫升留在第三杯中。 尿液标本的种类表2 尿液标本采集的类型标本类型分析项目应用理由及注意点晨尿尿沉渣（细胞、管型等）检查妊娠试验尿液浓缩酸化（化学成分浓度高），有形成分保存好，易于检出。但在膀胱停留时间长，硝酸盐及葡萄糖易分解随机尿

15、门诊、急诊常规检验方便病人，受饮食、运动、药物、情绪、体位等因素影响3小时尿1h有形成分计数尿有形成分排泄率检验12小时尿Addis计数沉淀物中有形成分计数24小时尿总蛋白、肌酐、电解质、激素等代谢产物定量测定可克服因很多溶质呈现昼夜变化的影响，注意加防腐剂餐后2小时尿尿蛋白、尿胆原、尿糖检验增加试验敏感性，易发现轻微病变清洁中段尿细菌培养要求无菌，需冲冼外阴后留取标本，以避免外生殖器的细菌污染不同方式所采尿标本的检测应用范围尿标本采尿的方式适用范围不适用范围中段尿第一次晨尿细菌检验试带过筛亚硝酸盐试验尿沉渣镜检蛋白检验临床化学检验中段尿第二次晨尿试带过筛亚硝酸盐还原试验葡萄糖,蛋白定量随意尿

16、餐后尿:测尿糖尿细菌检查膀胱穿刺尿细菌学检查尿沉渣镜检定量标本定时尿,3h,12h,24h尿沉渣人工定量尿细菌检查临床化学检验Collection of urine:first morning specimenrandom specimenPostprandial3-hour volume12-hour volume24-hour volumeMidstream speciesMost concentratedBest for: microscopic examination protein, nitriteMost convenient, most commongood for: chemi

17、cal screen microscopic examination Collected after a mealGood for glucose and protein necessary for true quantitative results Addis CountBacteria culture尿液标本的保存（一）冷藏法：4 最佳的方法（二）化学防腐法：抑制细菌生长和维持酸性 尿液标本的保存Preserve of urine specimen :If urine specimen is delayed for more than two hours after the specime

18、n is collected, special precautions must be taken. Its necessary to avoid alteration of the urinary constituents caused by the deterioration of chemical and cellular elements, or the multiplication of bacterial which may be present in the urine.Preserve of urine specimen :Refrigeration at 4 Chemical

19、 preservativesFormaldehydeMethylbenzenethyme camphorhydrochloric acidSodium carbonatemicroscopyProtein, glucoseadrenal cortical hormone, Adrenal medullary hormone，catecholaminePorphyrins, urobilinogen表3 化学防腐剂种类及作用防腐剂作用用量意义备注甲醛固定细胞和管型510ml/L有形成分检验如Addis计数过量可干扰镜检，并使尿糖假阳性甲苯阻止标本与空气接触，保护化学成分520ml/L化学成分检验

20、如24h尿蛋白、尿糖用量应足以覆盖尿标本表面；取样时不宜倾倒，应插入液面下吸取麝香草酚抑制细菌生长，保护有形成分1g/L有形成分检验如Addis计数和结核杆菌检验过量可使尿蛋白定性呈假阳性，并干扰尿色素检验浓盐酸保护激素等成分10ml/L17-OHCS17-KS浓盐酸是强酸碳酸钠碱化尿液10ml/24h卟啉类测定冰乙酸保护5-HT、VMA25ml/24h5-HT、VMA测定1.尿液中可能含细菌、病毒等感染物，因此必须加入过氧乙酸或漂白粉消毒处理后排放入下水道内。2.所用容器及试管需经70%乙醇液浸泡或30-50g/L漂白粉液处理，或用10g/L次氯酸钠液浸泡2h或用5g/L过氧乙酸浸泡30-6

21、0min，再用清水冲洗干净。现在使用一次性尿杯，用后需经高压灭菌后弃去。尿液标本的处理二、尿液标本采集的质量保证 （一）尿液标本采集标准操作程序 临床实验室要制订尿液标本采集的标准操作程序（SOP）的文件。相关标准操作程序文件、标本采集手册等应装订成册，并下发到各病区、门诊护士站。 （二）尿液检验项目选择和申请 1检验项目的选择 2检验申请单的填写 3标识及条码管理系统 （三）尿液标本采集前患者状态的控制 1告知 为了使检验结果有效地服务于临床，医护人员（包括实验室工作人员）应了解标本采集前患者的状态和影响结果的非疾病性因素，并将相关的要求和注意事项以书面、影视等方式告知患者，尽可能减少非疾病

22、因素对标本的影响，保证标本能客观真实地反映当前的疾病状态。 2控制 控制饮食、用药、活动、情绪等影响。 （四）尿液标本采集器材 标本采集器材如尿杯、试管应严格按标准采购，离心管、离心机符合要求并定期严格校准，器材和仪器本身及工作环境随时保持整洁。 （五）尿液标本运送 尿液标本运送的要求与评价见表4-8。 （六）标本验收制度 严格执行标本验收制度，对标本标识内容与检验申请单内容不一致、申请单的项目不全、标本类型错误、尿量不足、有粪便或杂物污染、防腐剂使用不当、容器破损、标本流失等不合格的标本可以拒收。对难以得到的尿液标本或再次采集确有困难时，则可与临床协商后“继续”检验，但必须在检验报告单上注明标本不合格的原因及“检验结果仅作参考”的说明。要点1.熟悉尿液生成与尿液检验目的。2.掌握尿液标本收集的要求。3.掌握尿液标本的采集种类、保存方法及防腐剂的选择。习 题一、填空题 1留取尿液应及时送检，以免细菌繁殖及有形成分的破坏。一般应在 内完成检验，最好在 内完成