中医执业-诊断学2017全讲义

1、体格检查一般检查一般检查主要包括体温、脉搏、呼压和淋检查，是医师运用自己的感官和简单的检查工具，客观的了解和评估被检者身体状况的一种检查方法。一、体温测量体温测量包括腋测法、口测法和肛测法三种，其中腋测法最常考；在测量体温前，应取得被检者配合，并嘱咐被检者安静休息 30 分钟；同时确保检查环境中无影响检测体温的冷热物体。测量体温时，首先检查体温计读数应小于 35；同时检查被检者腋窝有无汗液，若汗液较多，应擦干腋窝，以免影响测量结果；然后将体温计水银端置于被检者腋窝顶部，嘱被检者上肢夹紧体温计，10 分钟后读数。注意事项：1.测量完毕后，应协助被检者整理衣袖，再向考官体温读数。2.腋测法体温正常

2、值为 3637。被检者体温升高时，应注意向考官37.338为低热；38.139为中等度热；高热为 39.141；被检者体温的分度：热为 41以上。二、脉搏检查检查脉搏主要使用触诊法，常选择桡动脉进行，其他备选动脉有肱动脉、股动脉及颈动脉等；具体检查方法为：以示指、中指、环指的指腹，置于患者腕部桡动脉处，并以适当压力触诊桡动脉搏动。注意事项：触诊时间至少 30 秒钟，并计算被检者脉率，同时感受脉搏的强度、节律以及有无异常变化等。检测一侧脉搏后，需同时检测另一侧桡动脉，以此做对比检查。三、呼吸频率检查呼吸频率检查主要通过视诊来进行，检查前要告知被检者取舒适，保持平静呼吸，以便观察。检查时，要注意被

3、检者呼吸运动的频率和节律；正常情况下成年和儿童以腹式呼吸为主；成年女 性以胸式呼吸为主，呼吸频率为 1220 次/每分钟，呼吸与脉搏比为 1:4。注意事项：中，对于常见异常呼吸的类型，考生要有明确认识，特此总结如下：（表格参考八版学）四、血压测量血压的测量包括直接测量法和间接测量法，直接法仅用于危重患者，在动脉穿刺后直接测量动脉内压力；而实际中以间接测量法为主。异常呼吸类型特点病因呼吸停止呼吸运动见于心脏停搏Biots 呼吸（间停呼吸）表现为规则呼吸后，突然出现一段时间的呼吸停止，然后又开始呼吸，具有间断停止的特点见于颅内压增高、药物引起呼吸抑制及大脑损害Cheyne-Stokes 呼吸（潮式

4、呼吸）呼吸由浅变为深快，然后再由深快转为浅慢，随之出现一段呼吸暂停后，又开始上述周期变化见于药物引起的呼吸抑制，心力衰竭以及脑皮质损伤（脑炎、脑膜炎、颅内压增高）Kussmaul 呼吸（库氏曼呼吸）呼吸深快见于代谢性酸（如酮症酸、尿毒症等）测量前准备：测量前三十分钟，被检者需禁烟酒、咖啡、并排空，同时在安静环境休息至少 5 分钟。随后协助被检者采取仰卧位（或坐位）， 露上肢，伸直并轻度外展，若取坐位时，肘部、血压计应与心脏同一水平。同时，确认血压计水银柱已归为“0”点，然后打开水银柱阀门，并将袖带缚于上臂；使袖带下缘在肘窝上 23cm，气囊（指袖带内的气囊）松紧度以容纳一个手指为宜。然后在肘窝

5、处，触及肱动脉搏动后，再将听诊器体件置于肱动脉上，轻压体件与皮肤紧密接触，不可压得过重，也不可将体检塞与袖带下。随后关闭气囊阀门，并挤压气囊，向袖带内充气间接测量操作规程：向袖带内充气后，随着袖带压力逐渐增大，可听到被检者动脉搏动音，随后又会逐渐；搏动音消失时应注意：需要再将水银柱升高 30mmHg 后，才能缓慢放气；放气时，双眼必须平视水银柱，听到动脉搏动第一次声响的数值为收缩压，声音时的数值为舒张压。最后将测得数值，向考官注意事项：即可。在测量前和测量结束后，都需要将袖带内的气体排尽，以免造成误差。测量结束后，要注意将血压计倾斜 45，然后再关闭水银柱阀门，以便于水银柱归于零点。3.测量血

6、压时，搏动音突然变弱的压力和声音值，即：收缩压变调时压力舒张压。时的压力相差超过 10mmHg，则需要三个压力数在放气时，水银柱下降速度不要太快，以免造成误差。若为高血压或两侧桡动脉搏动不一致者，应对比测量四肢血压。血压的正常值：上肢收缩压为 90139mmHg，舒张压为 6089mmHg.当收缩压大于 140mmHg 和（或）舒张压大于 90mmHg 时为高血压。当收缩压小于 90mmHg 和（或）舒张压60mmHg 时为低血压，主要见于有效循环血量下降等。6.将测得的收缩压减去舒张压，所得到的数值即为脉压；，心肌收缩力若脉压值60mmHg，为脉压增大，主要见于甲亢、主动脉瓣关闭不全、动脉导

7、管未闭的患者；若脉压值20mmHg，为脉压减小，主要见于休克、主动脉狭窄、心衰、心包积液的患者。五、淋检查一般只检查身体浅表部位淋。触诊淋巴时应注意其大小、硬度、压痛、粘连、窦道等。主要包括腋窝淋、锁骨上窝淋、颌下淋、颈部淋、滑车上淋、淋，其中腋窝淋巴结是常考点，应注意严格掌握。头颈部淋颈部淋检查方法检查者双手四指并拢，紧贴位，进行滑动触诊。依次检查耳前耳后乳突区枕。骨下区颌下颈前三角颈后三角锁骨上淋其中“颈前三角”是指：上界为下颌骨下缘，内侧界为颈前正中线，外侧界为胸锁乳突肌前缘的区域颈后三角是指：锁骨上缘，斜方肌前缘及胸锁乳突肌后缘的区域。检查时，仅做浅部触诊即可，主要感受淋无红肿、瘢痕、

8、瘘管等。大小、数目、硬度、压痛、活动度、有无粘连、以及有颌下淋检查颌下淋检查方法时：检查者用右手扶被检查者头部，使头倾向右前下方，用左手四指并拢触摸右颌下淋。使头倾向左前下方，再用右手四指并拢触摸左颌下淋。锁骨上窝淋检查方法，检查锁骨上窝淋腋窝淋巴时：考生双手四指并拢，由浅入深进行滑动触诊即可。腋窝淋解剖部位：腋窝一共有五组淋巴群，分别是：腋尖群：位于腋窝的顶部群：位于腋窝内侧壁近肋骨处胸肌群：位于下缘深部肩胛下群：位于腋窝后皱襞深部外侧群：位于腋窝外侧壁淋检查方法检查左侧时，考生左手握被检查者左手，将前壁稍外展，右手三指（示、指）并拢，稍弯曲，由浅入深，先后触诊被检查者腋窝的：顶部（腋尖群）

9、、内壁（下群）和外壁（外侧群）；检查右侧时，换用左手进行触诊，检查顺序同上述。中的注意事项群）、前壁（胸肌群）、后壁（肩胛1.腋窝淋一共五个组群，要求能够完整叙述其名称及解剖部位。检查左侧腋窝淋巴时，检查者是用右手进行触诊；反之，检查右侧腋窝时，要用左手进行触诊，此处容易被忽视，需要格外注意。操作中需要牢记五组淋巴的检查顺序，简要步骤总结如下：先后触诊：顶部内壁前壁后壁外壁。滑车上淋滑车上淋检查：检查左侧时，检查者以左手托被检查者右前臂，在其肱二头肌和肱三头肌间沟触诊。检查右侧时方法相同，但要换用左手触诊。淋淋考官提问检查：被检查者平卧，下肢伸直，检查者四指并拢分别触摸其上群和下群。1.何为稽

10、留热？常见于哪些疾病？答：稽留热患者体温维持在 3940以上的高水平，达数天或数周，24 小时体温波动范围不超过 1。常见于大叶性和伤寒2.何为弛张热？常见于哪些疾病？答：体温常在 39以上，24 小时波动范围超过 2，常见于败血症、风湿热、化脓性炎症 3.何为间歇热？见于哪些疾病？答：体温达到于疟疾、急性肾盂肾炎后持续数小时，又迅速下降至正常水平，无热期可持续 1 天至数天，如此反复，见4.三凹征？答：为吸气性呼吸的表现，患者吸气时呼吸肌收缩，造成肺内负压极度增高，从而引起胸骨上窝、锁骨上窝和肋间隙向内凹陷。5.成人上肢的血压正常值示多少？低血压和高血压界限值是多少？答：成人上肢血压正常值，

11、收缩压为 90139mmHg，舒张压为 6089mmHg；若血压低于 90/60mmHg 时为低血压；若高于 140/90mmHg 时为高血压。6.高血压危象？答：高血压患者因各种诱因导致血压急剧上升，影响重要脏器的血液供应而产生的危急状态，并出现相应的临床症状，如头痛、烦躁、眩晕、心悸、气急、视物模糊等。7.肺癌、胃癌及最易转移至何处浅表淋？答：肺癌多向锁骨上或腋窝淋转移，尤以右锁骨上淋转移多见；胃癌多向左锁骨上淋转移，多转移至腋窝淋。8.淋肿大且有触痛首先考虑什么？答：首先考虑下肢、部炎症的可能9.左锁骨上淋肿大常见于什么肿瘤性疾病？答：常见于胃癌，胰淋巴转移。职业素质查体前能以和蔼的态度

12、告知被检者检查的目的，取得被检者的配合。操作时注意无菌观念，动作轻柔规范，体现爱伤意识，操作结束后告知患者相关注意事项。着装整洁，仪表端庄，举止大方，语言文明，认真细致，良好的职业素质。边做边说（动手能力+口头表达能力）只做不说得分少，只说不做得分低手范，步骤有序细节多，容易出错考核面广没有重点，只有难点常见问题常犯错误心理紧张，语无伦次要求：多说手法，形似神不至根源是不理解，甚至是解剖知识欠缺答题答不到点子上胡说懂的多说能说会道学习方法按照老师的要求走动手，动嘴怎么办-对策几点要注意站位：患者右侧：患者舒适位告知：目的，减少紧张手法：多练步骤：理解内容：理解+练习意义：理解老师寄语：我视如初

13、恋，不妨一试一般检查共性点：先休息再查体全身状态检查测体温休息擦干看表（甩表）放表（10 分钟）读表口测法 36.337.2肛测法 36.537.7腋测法 3637：考官，该患者体温为 36.5，为正常体温脉搏三指、指腹（对比（3）30 秒）（4）：该患者脉率 60 次/分，节律规整脉搏检查哪些内容？答:脉搏检查其脉率（0.5 分）、节律（0.5 分）、紧张度（0.5 分）和强弱（0.5 分）情况呼吸先告知患者处于安静（1）呼吸的频率：观察汇报观察胸或腹起伏次数：一呼一吸为一次观察 30S，将所得数乘以 21220 次正常（2）呼吸的节律：潮式呼吸、库呼吸：考官，该患者呼吸频率 12 次/分，

14、节律均匀整齐，属正常血压测量准备：测量前嘱受检者，安静休息 510min内禁烟、禁咖啡、排空：测量时取坐位或仰卧位。充分右上肢步骤：（1）水银柱“0”点，三点一线气袖缠于上臂，23cm、塞入一指肱动脉搏动处（不能塞在气袖下）边充气边听诊缓慢放气，双眼平视 柱（6）读压值（7）测 2 次，取平均值作为测量结果考官可复测一次，了解考生测定血压读数是否正确善后：排尽气，关气门，整袖带，放盒内。倾斜 45，同时关闭水银槽开关考官：被检查者血压 120/80mmHg，属于正常血压（考官复测，验证考生测定的血压值是否正确）测身高（须口述测量结果）。体格检查（2 分）（1）测定方法正确（1 分）嘱被检者脱鞋

15、，站立于身高测量仪上（背靠站立），头部、臀部、足跟三点靠于身高测量仪（0.5 分），以头顶最高点与身高测量仪立柱垂直线的交叉点读数即身高读数（0.5 分）（2）读数正确（1 分）向考官测得被检者身高，以厘米为测体重测定方法正确（1 分）嘱被检者脱鞋，单衣站立于体重测量仪底座上,站立位置正确，身体站直，观察体重测量仪上指针读数读数正确（1 分）向考官测得体重，以公斤为（注意）测头围 （眉间-颅后枕骨粗隆）（1）测定方法正确（1 分）嘱被检者取坐位或立位，用皮尺从被检者头枕骨粗隆部，经耳颞部，至前额，围成一圈（头围最大径）。（联想:一,腹围一肚脐）（2）读数正确（1 分）向考官测得头围值,以厘米表

16、示正常 5458cm营养状态最简便而迅速的方法是观察皮下脂肪充实的程度，前臂或上臂背侧下 1/3 处为判断脂肪充实程度最方便和最适宜的部位考官：被检查者营养不良/营养中等/营养良好皮肤相关转后页颜色：苍白、发红、湿度、发绀、色素沉着弹性：检查方法：常选择手背或上臂内侧部位，以拇指和示指将皮肤提起，松手后如皮肤平复为弹性正常，平复缓慢为弹性减弱皮疹脱屑迅速6.皮下：小于 2mm 称为瘀点，35mm 称为紫癜，大于 5mm 的称为瘀斑蜘蛛痣与肝掌：多出现在上腔静脉分布的区域内水肿：视触结合，拇指按压 皮下结节瘢痕毛发特别提醒类似考官提问女性，20 岁。反复发热 2 周，查血象疑为急性白血病，进行胸

17、壁检查时应注意检查哪些内容（1 分）？答：皮肤有无瘀点、瘀班（0.5 分），胸骨有无压痛（0.5 分）淋检查考情分析去年仅考了腋窝淋头颈部淋检查颈部淋的检查被检查者取坐位，检查者位于被检查者前面或右侧，嘱被检者头稍低，并偏向检查侧，并放松。搓热双手检查者双手示、三指并拢，紧贴位，由浅及深进行滑动触诊。检查双侧颈前区和颈后区颌下淋检查者站在被检者前面或右侧。搓热双手检查者用左手扶被检者头部，使头倾向左前下方，用右手指并拢触摸左颌下淋右手扶被检者头部，使头倾向右前下方，用左手指触摸右颌下淋锁骨上淋被检者取坐位或仰卧位，检查者站在被检者前面或右侧。搓热双手被检者头稍向前屈，检查者双手四指并拢，左手检查右侧，右手检查左侧，由浅入深进行滑动触诊上肢淋腋窝淋群，是上肢最大的淋组群，可分为 5 群被检者取坐位，检查者面对被检者，被检者取卧位时，检查者位于被检者右侧，充分腋窝检查左侧腋窝淋时，检查者左手握被检者左手，使其前臂稍外展，右手四指并拢稍弯曲，自腋窝顶部沿胸壁自上而下进行触摸。另一腋窝则相反腋窝淋附表检查顺序： 1 尖群2群3 胸肌群4 肩胛下群5 外侧群。外侧淋群位于腋窝外侧壁胸肌淋群位于下缘深部肩胛下淋群位于腋窝后皱襞深