重症肝病中低白蛋白血症治疗

1、重症肝病中低白蛋白血症治疗一、白蛋白的合成及作用白蛋白（albumin, ALB）由肝细胞合成，在正常人体中 含量为3.55.0g/dL,白蛋白半衰期约为1520天，但在危 重患者仅为9天。人血白蛋白（human albumin, HA）是 ALB的药物制剂。HA的作用有：（1）调节血管内容量；（2）维持胶体渗 透压；（3）运送非水溶性化合物；（4）与活性氧、金属和 胆红素结合清除自由基、抗氧化；（5）对代谢产物再处理， 使细胞内谷胱甘肽增加、NF-kB活化减少、内毒素失活。这 些特点支持其减轻炎症反响和免疫调节功能，以及作为内皮 稳定剂的潜在作用。肝硬化患者低白蛋白血症的原因有：（1）肝脏合

2、成白 蛋白的功能减退；（2）蛋白类食物的摄入缺乏和消化吸收 障碍；（3）慢性炎症致血管壁通透性增加、白蛋白渗出； （4）醛固酮、抗利尿激素灭活减少，导致肾脏水钠潴留， 引起血液、细胞外液稀释。一般血清白蛋白35g/L即被 认为是低白蛋白血症，当低于25g/L那么被认为具有临床显著 意义。肝硬化低白蛋白血症是引起腹水、感染、低钠血症、肝肾综合征(HRS)、肝功能损害进一步加重，甚至器官功 能障碍等的重要因素，严重影响患者的远期生存率。HA用于治疗重症肝病的主要目标为恢复血容量及治疗 肝硬化并发症，在治疗腹水过程中可预防腹腔穿刺术后循环 功能障碍 (postparacentesis circula

3、tory dysfunction, PPCD),预防自发性细菌性腹膜炎后肾衰竭，可作为肝肾综 合征治疗中的周围血管收缩药物改善肾脏微循环。HA为血 液制品，曾有过敏反响者禁用。在应用HA过程中需注意可 能发生的不良反响，如发热、皮肤潮红、尊麻疹及恶心，并 在一定程度上增加血容量，因此，严重贫血、心力衰竭及高 血压患者慎用。二、HA在重症肝病患者中的临床应用HA治疗腹水2017年中国肝硬化腹水及相关并发症的诊疗指南中 明确提出，人血白蛋白(20-40g/d)可改善肝硬化腹水患者 的预后，特别是顽固型腹水及SBP。大量放腹水(4000-5000ml/次/d)联合人血白蛋白(4g/1000ml腹水)

4、 是治疗顽固型腹水的有效方法。2018年欧洲肝病学会失 代偿期肝硬化患者的管理临床实践指南指出，大量放腹水(large volume paracentesis, LVP)5L 的患者，应输注 白蛋白(8g/L)进行血浆扩容。LVPV5L的患者，亦应接受白 蛋白治疗。对于难治性腹水，推荐重复性的LVP+白蛋白(8g/L) 作为一线治疗方案口纥腹腔穿刺抽放大量腹水而未扩容是诱 发PPCD的主要原因。扩容是预防PPCD最正确疗法，腹腔穿刺 术后输注HA可以改善循环功能，改善患者预后。2018年8月，一项发表于Lancet的长期应用人血白蛋 白治疗肝硬化腹水治疗改善患者18个月生存率的研究备受 关注。

5、这项研究提示我们，对于肝硬化合并腹水的患者在 标准治疗基础上及早应用白蛋白，并维持血清白蛋白(Serum albumin,SA) 3. 8g/dl以上。该疗法通过改善血浆渗透压及 循环血量，在消除腹水基础上，可减少腹水复发及顽固性腹 水的发生，从而预防SBP等严重感染，减少大量放腹水诱发 的循环功能障碍、急性肾损伤，降低肝病相关死亡及全因死 亡率，改善预后。HA 治疗 SBP中华医学会肝病学分会、EASL及AISF-SIMTI均推荐抗 菌药物联合白蛋白治疗SBP,可有效降低SBP患者肾损伤发 生率，降低病死率；EASL及AISF-SIMTI推荐HA使用剂量更 高，起始剂量为1.5g/kg/d,

6、第3日lg/kg/d5l7l9o埃及一项临床对照试验显示，肝硬化合并SBP患者使用HA联合抗生 素治疗可显著减少肾衰竭发生率、在院期间病死率和3个月 病死率HA 治疗 HRS中国肝硬化腹水及相关并发症的诊疗指南推荐，1 型或2型HRS可应用特利加压素(lmg/4-6h)联合人血白蛋 白(20-40g/d),治疗3d血肌酎降低未达25%以上，可逐步 增加至最大剂量2mg/4h,如有治疗应答反响那么持续应用 7-14d HA治疗低钠血症 中国人血白蛋白用于肝硬化治疗的快速建议指南及 AISF-SIMTI提出，基于病理生理学机理，HA可用于治疗对 常规疗法无应答的低钠血症，尤其是有低钠血症相关临床表

7、 现和等待肝移植患者5。一项随机对照临床研究显示，顽 固性腹水伴严重低钠血症患者，在限制液体、限钠基础上联 合40g/d人血白蛋白输注，可有效改善血钠水平，并显著增 加自由水清除及降低血管加压素。o 2018年EASL临床实践指南指出，血管活性药物及 白蛋白建议用于所有符合1A期AKI-HRS患者，且应尽快使 用，建议特利加压素联用白蛋白作为AKI-HRS患者一线治疗, 且对II型HRS治疗同样有效1。5. HA治疗肝衰竭人血白蛋白可用于肝脏功能衰竭患者人工肝支持系统。 2019年APASL会议指出，对于ACLF合并AKI患者，建议静 脉输注白蛋白、N-乙酰半胱氨酸，积极处理循环衰竭和维持 较

8、高平均动脉压；对于ACLF合并HE患者可选择高剂量血浆 别离净化或白蛋白透析海。2020年美国重症医学会提出，使 用白蛋白对ALF或ACLF患者进行液体复苏，特别是当血清 白蛋白3mg/dl,建议采用与无肝衰竭危重患者相当的白蛋 白用量(1.22. Og/kg/d) tl7o三、非SBP感染白蛋白的应用建议中国肝硬化诊治指南说明，脓毒症感染中毒性休克 等严重感染患者，推荐抗菌药物+白蛋白+血管活性药物三联 治疗。AISF-AMITF指出,HA治疗肝硬化感染性休克平安有 效。西班牙的研究显示，白蛋白治疗可显著改善非SBP感 染失代偿性肝硬化的炎症反响；长期高剂量白蛋白治疗可显 著改善患者免疫功能，降低血清的全身炎症反响指标水平 18,19 o四、HA对于肝硬化低白蛋白血症的治疗意义近年来，关于人血白蛋白干预目标的观点逐步得到认可, 即失代偿肝硬化患者通过输注人血白蛋白使血清白蛋白达 到一定目标值，是长期治疗临床获益的基础。PRECIOSA先导 研究证实，低白蛋白血症(血清白蛋白V35g/L)的失代偿 肝硬化患者接受高剂量白蛋白输注，可有效提升血清白蛋白 水平，并显著改善血流动力学及缓解炎症反响。ANSWER研 究后续分析显示，非复杂性腹水的失代偿肝硬化患者输注白 蛋白治疗1个月,血清白蛋白35g/L人群18个月生存率显 著低于血清白蛋白135g/L