食管癌的护理

1、食管癌的护理体检T 36.2 、 P 80次/分 、 R 20次/分 、BP 118/70mmHg 、体重77kg,神清，律齐。2010.10.29 胃镜示：中下段食管鳞癌入院诊断：中下段食管癌彩超示：双肾囊肿，左肾结石心血管超声示：主动脉、肺动脉扩张入院处理 遵医嘱给予二级护理，半流，测心率血压Bid 瑞波特10mg 口服Bid 保护胃黏膜。 2010.11.3 患者在全麻下行经左胸中下段食管癌切除术食管的解剖 食管是一空腔器官。食管起于下咽部，从颈部向下经过胸部，穿过横膈膜进入上腹部与胃的贲门口相接，止于胃的贲门口(约相当于11胸椎左侧)。食管总长约25cm，视测量方法不同而略有差异。食管

2、管腔上细下粗，管腔直径1.52.5cm，起到食物通道的作用。不进食时前后壁贴合，衬以少量稀粘液。按照3个狭窄部位将食管分为四段：颈段食管、上胸段食管、中胸段食管、下胸段食管。颈段食管从食管入口(下咽部)到胸骨切迹上缘(胸腔入口)，距门齿18 cm；上胸段食管从胸腔入口至气管分叉，距门齿24 cm；气管分叉以下至贲门入口再分成中胸段距门齿32 cm和下胸段距门齿40 cm。食管癌的分类（1）早期食管癌的病理类型对早期食管癌切除标本的大体形态学研究，可将早期食管癌分成4个类型。1)隐伏型 在新鲜标本上，病变部位略显粗糙，粘膜色泽较正常深，无隆起和凹陷。镜下为原位癌，是食管癌最早期阶段。2)糜烂型

3、病变粘膜轻度糜烂或略凹陷，边缘不规则呈地图样，与正常组织分界清楚，糜烂区内呈颗粒状，偶见残余正常粘膜小区，在外科切除的早期食管癌中较为常见。3)斑块型 病变粘膜局限性隆起呈灰白色斑块状，边界清楚，少数斑块表面可见有轻度糜烂。切面质地致密，厚度在3 mm以上，病理为早期浸润癌，肿瘤侵及粘膜肌层或粘膜下层。4)乳头状型或隆起型 肿瘤呈外生结节状隆起、乳头状或息肉状突人管腔，基底有一窄蒂或宽蒂，肿瘤直径13 cm，与周围正常粘膜分界清楚，表面有糜烂并有炎性渗出，切面灰白色，均质状。这一类型在早期食管癌中较少见。 以下依次是：隐伏型食管癌；糜烂型食管癌；隆起型食管癌（2）中晚期食管癌的大体病理分型1)

4、髓质型 肿瘤多累及食管周径的大部或全部，大约有一半病例超过5 cm。肿瘤累及的食管段明显增厚，向管腔及肌层深部浸润。肿瘤表面常有深浅不一的溃疡，瘤体切面灰白色，均匀致密。2)蕈伞型 肿瘤呈蘑菇状或卵圆形突入食管腔内，隆起或外翻，表面有浅溃疡。切面可见肿瘤已浸润食管壁深层。3)溃疡型 癌组织已浸润食管深肌层，有深溃疡形成。溃疡边缘稍有隆起，溃疡基部甚至穿透食管壁引起穿孔，溃疡表面有炎性渗出。4)缩窄型 病变浸润食管全周，呈环形狭窄或漏斗状梗阻，肿瘤长度一般不超过23 cm。缩窄型上段食管明显扩张。肿瘤切面结构致密，富于增生结缔组织。癌组织多浸润食管肌层，有时穿透食管全层。5)腔内型 肿瘤呈圆形或

5、卵圆形向腔内突出，常有较宽的基底与食管壁相连，肿瘤表面有糜烂或不规则小溃疡。腔内型食管癌的切除率较高，但远期疗效并不佳。 食管癌的病因 与多数恶性肿瘤一样，食管癌的病因至今尚不清楚。但已经发现某些因素与食管癌发病有关 1、饮食因素 通过对我国食管癌高发区林县、阳城和磁县等地多次流行病学调查发现粮食、酸菜及霉变食物中某些真菌及其代谢物是食管癌的重要危险因素。亚硝酸盐在体内能合成亚硝胺，也是一种可能的致癌物。然时至今日，并没有亚硝胺和霉菌毒素导致食管癌的直接证据。长期大量吸烟饮酒、习惯性嗜过热过粗或有刺激性食品都是食管癌的危险因素。 2、营养因素 维生素B12，维生素C，胡萝卜素和钼、硒、钴、铜、

6、镁、锌的缺乏可能同食管癌发病相关。据调查食管癌高发区人群膳食中缺乏维生素、蛋白质及必需脂肪酸。这些成分的缺乏可是食管粘膜增生，导致癌变。 3、不良生活习惯 吸烟、饮酒都能协同增加食管癌鳞癌的发病危险，肥胖、吸烟与食管腺癌有关。 4、生物因素 人乳头瘤病毒（HPV）与食管癌的关系受到重视，HPV16和18型属高危致癌组，在食管癌组织中检出率高达80。5、遗传因素 食管癌发病有明显的家族聚集特征，随时间延长食管癌患者发病数在这些家族中更趋增高。高发区连续3代或3代以上出现食管癌患者的家族屡见不鲜，低发区中也有高发家庭。这些均提示食管癌的发病与遗传有关。6、其他因素 如贲门痉挛、食管腐蚀性损伤和烫伤

7、、胸部放疗、食管憩室等与食管癌的发病可能也有一定关系。7、基因因素 食管癌的发生和发展可能是由于多种基因突变所致。至今已发现与食管癌相关的抑癌基因有P53，APC，DCC等，原癌基因有EGFR，HER-2，TGF-等。食管癌临床表现1、早期症状 多数早期食管癌无症状，近30%的粘膜内及60%粘膜下有早期症状，一般情况下：肿瘤侵犯小于1/3食管周径，患者可进普食，但大口吞咽时发噎。在高发区，可能有90%的早期患者自觉有症状，在大口吃干、硬食物时表现明显，最常见的有以下4组症状。 1）哽噎感 进食时有轻微的哽噎感。 2）胸骨后疼痛 吞咽时食管内刺痛或隐痛感。 3）异物感 进食时食管内异物感。 4）

8、胸骨后不适 胸骨后闷胀、隐痛、烧灼感或不能详述的不适。 以上症状常间断出现，可呈缓慢地、进行性加重，有些可持续数年。这些症状并非特异性的，食管慢性炎症及损伤也可有相同表现，应注意两者的鉴别，在不能确诊时，应密切随诊。 2、进展期症状 因肿瘤进一步增大，超过食管周径的2/3以上，而引起的一系列症状，其程度与食管周径受累范围成正比。 1）进行性吞咽困难 是食管癌最常见、也是最典型的临床表现，占95%。其特点为：在短期内，患者持续地、进行性加重进食哽噎，从进普食有哽噎感到只能进半流食，最后进流食困难，甚至不能饮水。一般认为缩窄型、髓质型出现此症状较早，蕈伞型、腔内型及溃疡型较晚。值得注意的是，吞咽困

9、难可能因肿瘤坏死脱落而短期内缓解，也可因食物等的阻塞而迅速加重，表现出“间断哽噎”的假象。 2）呕吐和误吸 因食管梗阻，患者常在进食后发生呕吐，呕吐物为刚进的食物，无酸味。由于食管内潴留及其刺激口腔分泌增加，可吐大量黏液样痰。另有约40%的食管腺癌有反酸、烧灼感等症状。误吸是指消化道反流物经口、鼻进入呼吸道，造成呼吸道症状或并发症的一类临床表现；多发生在有严重梗阻或高位食管癌患者，常见症状为咳嗽、反复发作的支气管肺部感染等。 3）上消化道出血 可出现呕血、腹胀、黑便等上消化道出血的症状。小量出血时，大便呈棕褐色或黑色，长期的小量出血，可致贫血等表现；大量出血时，呈鲜血或含有血凝块，严重者可致出

10、血性休克。食管癌可因癌肿溃疡、坏死，形成食管-动脉瘘引起出血，也可因胃内转移、胃周淋巴结转移侵穿胃壁或放疗所至。出血一般不是食管癌的首诊症状。比较而言，贲门癌或胃癌首先表现出血的可能性更大。 4）体重减轻 70%以上的食管癌患者因进食困难、精神因素、营养障碍等原因而减重，平均减重10 kg左右。减重超过原体重的25%者，预后不良。3晚期症状 晚期症状因肿瘤并发症、广泛转移、营养不良等原因造成。 1）肿瘤并发症 原发瘤或（淋巴结）转移灶直接侵犯周围组织、器官，是食管癌晚期典型 症状及主要的致死原因，如：侵犯呼吸道、胸部大血管、胸内神经、心包及其他纵膈器官。 气管、 支气管侵犯： 肿瘤可压迫气管，

11、造成咳嗽、呼吸困难、发热、咯血及肺部感染等呼吸系统症状，可 发展成肺炎或脓肿；也可侵蚀气管或支气管，形成瘘，预后极差，发生率为4.5%。临床所见瘘最常发生于气管（占53%），其次为支气管（占38%），因邻近气管隆突的食管胸中段癌直接侵犯所致。50%的患者死于呼吸道瘘或食管梗阻引起的误吸。 胸内神经侵犯： 侵犯胸壁的肋间神经，引起持续性胸背部疼痛；侵犯喉返神经造成声嘶；膈神经受侵可有呃逆及膈肌麻痹表现。 肿瘤局部侵犯及压迫引起的其他症状还有：肿瘤坏死、出血、穿孔，形成食管到纵隔的窦道，可致纵隔脓肿，但直接侵犯纵隔脏器更常见。 2）远处转移 上纵隔及颈部淋巴结转移可引起声嘶、上腔静脉压迫等症状。肝

12、、腹腔转移，可致肝肿大、肝区不适、纳差、腹水等，后期可有黄疸。脑及骨转移可分别引起头痛及病理性骨折等临床表现。 3）恶液质 进行性营养不良引起极度削瘦、贫血、低蛋白及衰竭。 4）肿瘤伴随症状 高钙血症：为最常见的食管伴随症状。初诊时，其发生率仅为1.3%，但在复发或不能切除的晚期患者，发生率可达16%38%。其病因明确为骨转移造成者占6.5%。有报道认为：高钙血症者100%可发现甲状旁腺素相关蛋白的表达，提示肿瘤分泌甲状旁腺素造成高钙血症。食管癌的其他异位分泌激素有：ACTH、VIP、降钙素及胃泌素等，但罕见造成相应的综合征。 食管运动功能障碍：食管腺癌最常见为假性贲门失弛缓症，其临床、放射学

13、及测压检查均与贲门失弛缓症相似，应做详细的胃镜检查与之鉴别。 槌状指（杵状指）：很少发生在食管癌，有人报道食管黏液瘤及鳞癌可引起肥大性骨关节病（Marie-Bamberger病）。诊断食管癌的诊断方法可归纳为两大类，即：早期诊断及临床诊断。 早期诊断方法主要用于出现早期症状患者的甄别，和高发地区对高危人群的普查，实现早期治疗、延长患者生存期的目标。临床诊断的目标则是为治疗方案提供准确的依据，需要明确诸如细胞学类型、肿瘤大小、累及范围、转移情况乃至全身情况等。在诊疗过程中逐步完善TNM分期，以调整治疗方案至适合患者的具体情况。 食管鳞癌的早期诊断方法有：食管拉网、内腔镜活体染色等；食管腺癌因Ba

14、rrett食管上皮的原位癌、不典型增生及无增生区，在肉眼及染色下均无差别，故内镜下多部位活检或荧光显影是主要的手段。另外，分子生物学诊断、流式细胞学计数等检查，在食管癌早期诊断中的作用仍有待进一步证实。（1）细胞学检查： 我国发明的双腔网囊食管细胞采取法，简单实用、准确率高，一直是我国高发区普查的主要检查方法之一；其敏感性可达44%-90%，特异性为94%，使早期食管癌的发现率达80%以上。但此项检查在非高发区的特异性不足10%，故不适用于非高发区的普查及随诊。方法：患者吞入细胞采取器，达一定部位后，将网囊充气后拉出体外，对其表面的黏附物做病理检查，两次检查发现癌细胞者为阳性。（2）钡剂造影

15、上消化道钡剂检查可用于可疑病变的随诊及诊断，早期食管癌的准确率为47%-56%，在高发区，准确率可高达70%以上。 早期食管鳞癌的钡剂造影表现很易漏诊，为发现早期病变，要使钡剂贴附于食管黏膜上，可在钡剂中加入胶液，可发现：a食管黏膜连续性中断、纡曲、紊乱或黏膜增粗，多为糜烂型；b小的钡剂充盈缺损，为0.4-1.5cm大小，多为斑块型；c形如蕈伞或钮扣样的圆形充盈缺损，多为乳头型；d管壁僵直，张弛度差，钡剂停顿感，可无充盈缺损或龛影，多为隐伏型。 中晚期食管鳞癌的表现有：不规则充盈缺损或龛影、并可见溃疡；黏膜紊乱、皱襞消失；食管壁僵硬、扩张受限；管腔缩窄、钡剂通过受阻；口侧食管扩张。如果食管癌造

16、影显示：病变周围软组织影，膈下胃底增厚影、胃泡缩小、胃整体缩小、僵直、小弯侧明显受压、侵犯等，均提示可能切除困难。（3）内镜检查 内镜检查是主要的确诊手段，也常用于非高发区，对高危人群的随诊。 早期食管鳞癌内镜下常见的4种形态：黏膜局限性充血、红润、浅表血管模糊；黏膜局限性糜烂、浅凹、灰白色、边缘不规则，但与正常食管黏膜界线分明，如地图状；黏膜局限性隆起，粗糙、如橘皮样；呈息肉状，可蒂，表面光滑，可有糜烂。 色素内镜检查是诊断早期食管癌的主要手段。20世纪80年代后期，随着内镜设备的发展和碘染色广泛应用于上消化道内镜检查，发现了大量不同阶段的早期食管癌和癌前病变。黏膜染色可以提高内镜检查的敏感

17、性。染色方法可有Lugol液、亚甲蓝、醋酸染色以及光动力诊断。（4）CT及MRI：上消化道造影能显示肿瘤的长度、范围及食管梗阻的程度，这些指标在过去的食管癌TNM分期方法中，是重要的因素，但新的分期更强调肿瘤侵犯的深度及淋巴结转移的范围。CT及MRI因其精度的不断提高，对显示胸腔、纵隔及上腹部解剖轮廓以及肿瘤侵犯深度和范围，具有重要价值：a、食管受累程度，其准确率在50%左右。肿瘤侵及食管肌层，可见食管腔变形，管壁增厚超过5mm ，如瘤体直径3cm，可能侵犯临近器官。肿瘤侵出外膜，可见食管周围脂肪层消失。b、用于发现肺、肝、骨、肾等处的转移灶及肿大的纵隔淋巴结。c、对周围器官的侵犯，以诊断气管

18、受侵最为准确，可见其受压、移位、狭窄。周围脂肪间隙消失超过900者，提示有主动脉侵犯。心包受侵可见其脂肪间隙消失、心腔受压变形；食管、主动脉、椎体所形成的三角内脂肪间隙消失，提示主动脉或椎旁组织受侵。诊断淋巴结转移的准确率约为67%。（5）支气管镜：隆突以上部位的食管癌，均应行支气管镜检查。因食管无浆膜屏障，且食管与气管在解剖部位上紧密相关，故气管受侵是食管癌向外侵犯的常见情况。（6）分子生物学诊断技术： 分子生物学的肿瘤标记，包括：CEA、甲胎蛋白、HCG、CA19-9、CA125、TATI、CA50及SCC等，有以下5个潜在的作用：普查、诊断、评估预后、监测治疗及诊断复发，但因其特异性低，

19、目前尚不能用于指导临床的诊治。最近的研究显示：采用RT-PCR技术，检查食管癌患者淋巴结中的CEA mRNA，可作为早期转移的标记物，据此做出的淋巴结转移诊断，可早于组织学诊断。另一种可能早期发现高危者基因异常的检查是流式细胞计数，通过刷取采得的细胞样本，用此分析其不典型增生的特征，如倍增体。绝大多数的腺癌有倍增体，食管黏膜的毛刷细胞学检查，可能在组织学诊断为癌之前发现不典型增生的细胞。有研究显示，此方法发现的DNA含量的改变，可能在Barrett食管患者中，筛选出高危恶变者。 其他一些辅助检查如腹部超声、头颅CT等有助于了解腹腔淋巴结及其它部位的远处转移情况，一些最新检查手段，如：食管超声、

20、PET、PCR、流式细胞计数等，也在某些医院开始应用于临床。治疗 管癌的治疗分为手术治疗、放射治疗、化学治疗及全身综合治疗。两种以上疗法同时或先后应用称为综合治疗。综合治疗是恶性肿瘤的一般治疗原则。手术是治疗、期及大多数期食管癌的首选方法。 （1）治疗性切除术 以治疗肿瘤为目的，完全切除原发瘤及局部转移淋巴结。次全或部分切除食管，切除食管口侧的范围应超过肿物上缘的10cm，至少5cm以上；切除术野范围淋巴结，距肿瘤最远的淋巴结组阴性；术后无癌残留（R0），无远处转移灶。采用标准食管切除术，为经胸入路：按上述标准切除肿瘤及食管长度，清扫胸、腹（二野）淋巴结，如为颈部吻合，同时清扫颈部淋巴结。 食

21、管鳞癌因其多中心性，故提倡食管次全切除，而食管远端的腺癌，多为黏膜下侵犯，很少多中心生长，故往往不需食管次全切除。 （2）根治性切除术 以治愈肿瘤为目的，术后无瘤为标准。要求：切缘距瘤体边缘10cm以上的T?3肿瘤,淋巴结清扫术后N0或4个淋巴强阳性的， M0及残端阴性能的R0。为达到上述目标，采用扩大整块切除术，彻底切除原发瘤及其附近可能复发的组织。包括切除：全长或大部切除食管（颈部或咽下吻合），至少包括病变上、下10cm的食管；一并切除与食管及肿瘤相连的心包后壁、隔肌、奇静脉、纵隔胸膜、胸导管及右侧肋间血管等；三野（颈、胸、腹）淋巴结清扫。 以往强调延长术后生存期，建议施行积极的扩大切除术

22、。近期的研究结果显示：扩大切除术并未延长生存期，反而增加了术后并发症，如乳糜胸、喉返神经损伤等。 （3）姑息性手术 以缓解食管梗阻、治疗并发症为目的，改善生活质量。分为：改道（短路）及切除肿瘤两大类。再通重建（短路）术指不能完全切除的食管癌以缓解梗阻症状、改善生活质量为目的的术式，肿瘤累及的食管段未被切除。目前已很少采用各种改道术式，而以完全或部分切除原发瘤的术式为首选。二、放射治疗 食管癌放射治疗的适应症较宽，除了食管穿孔形成食管瘘，远处转移，明显恶液质，严重的心、肺、肝等疾病外，均可行放射治疗。 1） 适应证：（1）病人一般情况在中等以上；（2）病变长度不超过8cm为宜；（3）无锁骨上淋巴

23、结转移，无声带麻痹，无远处转移；（4）可进半流食或普食； （5）无穿孔前征象，无显著胸背痛；（6）应有细胞学或病理学诊断，特别是表浅型食管癌。注：食管癌穿孔前征象：尖刺突出：病变处尖刺状突出，小者如毛刺，大者如楔形；龛影形成：为一较大溃疡；憩室样变：形成与一般食管憩室相似，多发生在放疗后；扭曲成角：食管壁失去正常走行，似长骨骨折后错位一样；纵隔炎：纵隔阴影加宽，病人体温升高，脉搏加快，胸背痛。穿孔后预后很差，大部病人于数月内死亡。 2） 照射剂量及时间：通常照射肿瘤量为60Gy70Gy/67周。 3） 外照射的反应 （1）食管反应：照射肿瘤量达1020Gy/12周时，食管粘膜水肿，可以加重咽下

24、困难，一般可不作处理，照射量达3040Gy/34周后，可产生咽下痛及胸骨后痛，宜对症处理。 （2）气管反应：咳嗽，多为干咳，痰少。 4） 合并症 （1）出血：发生率约为1%。应在选择病人时，对那些有明显溃疡，尤其是有毛刺状突出的较深溃疡者，应特别谨慎，减少每次照射剂量，延长总治疗时间，在放疗过程中，应经常X线钡餐观察。 （2）穿孔：发生率约为3%，可穿入气管，形成食管气管瘘或穿入纵隔，造成纵隔炎症。 （3）放射性脊髓病：放射性脊髓病是头、颈、胸部恶性肿瘤放射治疗的严重并发症之一。潜伏期多在照射后12年。食管重建方法 1、胃代食管 胃是最为常用的也是首选的代食管器官。在食管癌切除术后，98.2%

25、的病例用胃替代食管，重建消化道的连续性。 2、结肠代食管 但在胃不能代食管的情况下，结肠代食管是一种较为理想的食管重建术。结肠代食管的优点是：结肠及其系膜易于游出足够的长度，可在任何部位与食管吻合，能较为彻底地切除食管病变；其血管弓分布比较恒定，血运充足，保留一支血管弓便可保证所选择的结肠段的血液循环；结肠耐酸性，可抗胃液反流；不需游离胃，适合于胃切除术后等复杂条件；结肠替代食管，可以保持胃在腹腔内的解剖位置不发生变动，因而在手术后不容易发生反流和误吸，消化性结肠炎较为少见。其缺点：复杂费时；易污染；术后并发症及病死率较高，这主要是因为需做3个吻合口，且常是由于静脉而造成血运障碍。 3、空肠代食管 空肠为腹腔内器官，长约2.5m，活动度大，肠壁较厚，其系膜内血管较粗，边缘动脉长，因此血液循环丰富。在临床上，可在利用空肠的任何一段肠襟经游离后带蒂上提到颈部与颈段食管吻合，替代已被切除的食管，手术野及肠腔污染的机会比结肠移植重建食管术少。 空肠具有以下特点：有足够的长度、血运丰富、管径与食管相近、很少有病变、可利用任何一段空肠。空肠的血运特点是分段供养肠管，么一血管弓距肠壁约3-4cm，其再次分支形成第二血管弓，做高位空拨带食管，至少要切断3-4个血管弓的供血支，只保留一条血管弓的供血支。在切断小肠或切除小肠，肠管切缘要呈扇形（切断的肠段