第四次课-心肌缺血、梗塞

1、心肌缺血及ST-T改变1心内膜下心肌缺血T波对称性高耸2心外膜下心肌缺血T波对称性倒置3第四节 心肌缺血与ST-T改变 下移： =0.05mV （水平型；下斜型；RST角= 900） 抬高： V 3 0.5mV V1 V2 0.3mV V4 V6 0.1mV 什么是ST-T改变1 、ST段改变4 高尖，双肢对称 低平、双向、倒置、 双肢对称（冠状T波）2、T 波改变5 当心室肌的一部分发生缺血时，可影 响该处心室复极的正常进行，而产生ST-T心电向量的改变，即ST-T改变正常复极：心外膜 心内膜，产生由内向外的T向量 T与主波方向一致二、缺血性ST-T 改变6 复极推迟 最后部分心内膜复极 时

2、无 抗衡心电向量 存在 T波高尖、 双肢对称、方向不变1、心内膜下心肌缺血： T波高尖（一）、缺血型心电图改变 -T波改变7复极顺序逆转，内膜向外膜 向量外 内 T波倒置2、心外膜下心肌缺血： （包括透壁性）T波倒置即“冠状T波”8（二）、损伤型心电图改变 ST改变ST偏移ST压低 ST异常抬高 心肌损伤时： ST向量从正常 损伤心肌91、心内膜下心肌损伤 ST向量从外膜 内膜位于心外膜的导联出现ST压低2、心外膜下心肌损伤（包括透壁性） ST向量 外膜 ST抬高损伤型ST改变，对侧部位导联可记录到相反的ST改变103、缺血程度与ST改变的关系 ST改变表现不同与心肌损伤 程度有关。 典型（稳

3、定性）心绞痛，缺血（损伤）程度较轻时：出现ST压低 细胞内K+增加 细胞内外离子浓度差增大 过度极化 缺血部位导联上ST压低11不稳定性心绞痛（包括变异性心绞痛），缺血严重：出现ST抬高 缺血细胞K+外溢 细胞内外离子浓度差降低 极化不足 缺血部位导联上ST抬高12三 临床意义 是诊断冠心病的重要依据1、心绞痛发作时ST或/和T波改变2、慢性冠状A供血不足：持续恒定 的ST压低，T波低平，双向， 倒置3、冠状T波反映心外膜下或透壁性 心肌缺血。4、变异性心绞痛：暂时ST抬高及 T波高尖。5、 ST持续抬高，提示心肌梗塞。13发作时ST段明显下移，T深倒或高尖；随着心绞痛缓解，STT短时间内（1

4、5分左右）恢复心绞痛发作时14当心室肌某一部分发生缺血时，将影响复极过程，产生STT改变 冠状T波慢性冠状A供血不足15ST段水平型或下斜型或弓背型下移对侧导联记录到相反的ST改变慢性冠状A供血不足16 ST-T改变是非特异性心肌复极异常的共同表现。必须结合临床资料进行鉴别诊断。 四 鉴别诊断 17发作时，以ST段明显抬高（呈单向曲线）为特征，无异常Q波;随着心绞痛缓解，STT随着恢复。变异性心绞痛 18第五节 心肌梗塞 一、心肌梗塞的基本图形 心肌梗塞的主要病理变化是中心区坏死,坏死区周围心肌损伤,外围心肌缺血.心电图出现相应改变.19 内膜下缺血（超早期）： T高尖、对称 缺血达外膜： T

5、倒置、对称， 即“冠状T波”（一）缺血型改变 T波改变20 ST抬高早期呈单向曲线，以后呈弓背向上 ，红旗飘飘改变，抛物线改变。 心电图出现ST段抬高时，表明此时对应的冠脉已闭塞导致全层心肌损伤。（二）损伤型改变：面向损伤心肌的导联出现 ST抬高21ST段抬高的电生理机制122 ST段抬高的电生理机制223（三）坏死型改变： 面向坏死区的导联出现 异常Q波或QS波 时间0.04S 振幅1/4R V1出现q波 Q波形成已是坏死表现 如果心电图出现上述3种改变同时存在，则心肌梗塞诊断基本确立。241.心内膜下心肌缺血：高大直立的T波2.心外膜下心肌缺血：对称倒置的T波3.心内膜下心肌损伤：ST段水

6、平型压低4.心外膜下心肌损伤：ST段弓背向上抬高5.心内膜下心肌坏死：病理性Q波6.心外膜下心肌坏死：病理性Q波总结：251.高大直立的T波2.对称倒置的T波3.ST段水平型压低4.ST段弓背向上抬高5.病理性Q波6.QS波26二、心肌梗塞的图形演变及分期心肌梗塞在心电图上除了具有特征性图形改变外，它的图形演变具有一定的特异性，对诊断有重要意义。在动态观察中可以见到发病不同时期的演变过程。掌握不同时期心肌梗塞的心电图特征可以判断病情及估计预后，采取治疗措施。27心肌梗塞不同时期的演变28心肌梗塞的图形演变及分期29（一）超急性期（超急性损伤期，早期） 梗塞后数分钟-数小时内缺血和损伤的ECG改

7、变 ECG特征：巨大高耸T波迅速出现ST斜型抬高，二者相连构成“单向曲线”尚未出现Q波，及时治疗可使梗死范围缩小3031（二）急性期（充分发展期）梗塞后数小时-数周缺血、损伤、坏死的E CG改变 1、T波对称性倒置 2、ST段弓背样抬高 3、异常Q波ECG特征 坏死型Q波，损伤型ST段抬高，缺血型T波倒置3种改变在此期同时存在。32急性心梗异常Q波+ST抬高+T波倒置33（三）近期（亚急性期） 数周到数月1、ST 回到基线3、T 变浅 恢复 正常或稳定2、Q波持续存在心电图特征34近期异常Q波+缺血型T波，损伤型ST段已回至基线。35（四）陈旧期 ECG 坏死型Q波约半年左右 STT部分可恢复

8、正常或T波持续倒置、低平、趋于恒定不变。36陈旧期37 梗塞部位与冠状A分支的供血区域相关。前降支闭塞较多见：左室前壁与前间隔，下侧壁左回旋支闭塞：高侧壁、膈面右冠状A：右室心梗，左室膈面三 心肌梗塞的定位38心肌梗塞定位诊断39 前间壁：V1 V2 V3 前壁:V3 V4 V5正后壁:V7 V9 广泛前壁:V1 V6高侧壁：I avL 下壁 : II III avF 前侧壁: V4V6 右室: V3R-V5R V1根据特征性改变所在的导联定位，主要根据坏死性Q波出现的导联。40*急性下壁心肌梗塞*41*急性下壁心肌梗塞、陈旧前壁心肌梗塞*42*陈旧下壁心肌梗塞*43*急性前间壁心肌梗塞*44

9、*急性广泛前壁心肌梗塞伴左前分支阻滞*45四 心肌梗塞的分类和鉴别诊断（不典型图形）1、非Q波型心肌梗塞 只有ST抬高或压低及T波倒置，可有演变规律，不出现Q波。 见于多支冠状A病变；梗塞范围局限；或常规导联盲区。 过去称非透壁性或心内膜下心梗。462、ST段抬高（STEMI）和非ST段 抬高（NSTEMI）心肌梗塞 心梗患者心电图出现Q波说明心肌已经有坏死，所以是回顾性诊断，近年提出将心梗（EMI）分为ST段抬高（STEMI）和非ST段抬高（NSTEMI）梗死 ，就是为了治疗和改善预后。二者治疗方法不同。47 心电图出现ST段抬高时，表明此时对应的冠脉已闭塞导致全层心肌损伤，伴有血中心肌坏死

10、标记物升高，诊为STEMI，临床视其等同于Q波EMI。 STEMI 可以不出现Q波，而 NSTEMI可出现Q波，但少见。STEMI48NSTEMI一般无病理Q波，ST-T改变有演变规律，分两类：（1）先ST压低 =0.1mv，多为普遍导联低（除AVR，有时V1），继而出现“冠状T”，持续数日数周后恢复（2）仅有T波倒置，16个月恢复。493、心肌梗塞合并其他病变 合并室壁瘤ST升高可持续存在半年以上。 合并左束支传导阻滞时梗塞图形常被掩盖，合并右束支传导阻滞时不影响诊断。504、心肌梗塞的鉴别诊断 只有异常Q波、ST抬高及T波倒置同时出现，并有演变规律才是急性心肌梗塞的特征性改变。 变异性心绞痛，心包炎，复极提前的ST抬高。脑血管意外的暂时性Q或QS。顺钟转、左室肥大、左束支阻滞V1 V2呈QS，右室肥大V1的q，肥厚性心肌病的Q等无演变。 51