乳腺癌的预防普外科邱东文课件

1、乳腺癌的预防与治疗济源市第二人民医院 外二科 邱东文第1页，共110页。第2页，共110页。乳腺癌是乳房腺上皮细胞在多种致癌因子作用下，发生了基因突变，致使细胞增生失控。由于癌细胞的生物行为发生了改变，呈现出无序、无限制的恶性增生。它的组织学表现形式是大量的幼稚化的癌细胞无限增殖和无序状地拥挤成团，挤压并侵蚀破坏周围的正常组织，破坏乳房的正常组织结构。第3页，共110页。 乳腺细胞发生突变后便丧失了正常细胞的特性，组织结构紊乱，细胞连接松散，癌细胞很容易脱落游离，随血液或淋巴液等播散全身，形成早期的远端转移，给乳腺癌的临床治愈增加了很大困难。全身重要脏器的转移如肺转移、脑转移、骨转移等都将直接

2、威胁人的生命，因此乳腺癌是严重危及人体生命的恶性肿瘤。 第4页，共110页。乳腺癌病因已知的几种诱发乳腺癌的主要因素：1 年龄：在女性中，发病率随着年龄的增长而上升，在月经初潮前罕见，20岁前亦少见，但20岁以后发病率迅速上升，4550岁较高，但呈相对的平坦，绝经后发病率继续上升，到70岁左右达最高峰，死亡率也随年龄而上升，在25岁以后死亡率逐步上升，直到老年时始终保持上升趋势。第5页，共110页。 2 遗传因素：家族的妇女有第一级直亲家族的乳腺癌史者其乳腺癌的危险性是正常人群的23倍3 其他乳房疾病4 月经初潮年龄：初潮年龄早于13岁者发病的危险性为年龄大于17岁者的2.2倍5 绝经年龄：绝

3、经年龄大于55岁者比小于45岁的危险性增加第6页，共110页。 6 第一次怀孕年龄：危险性随着初产年龄的推迟而逐渐增高，初产年龄在35岁以后者的危险性高于无生育史者7 绝经后补充雌激素：在更年期长期服用雌激素可能增加乳腺癌的危险性8 口服避孕药第7页，共110页。9 食物：尤其是脂肪饮食可以增加乳腺癌的危险性10 饮酒11 体重增加可能是绝经期后妇女发生乳腺癌的重要危险因素12长期抽烟第8页，共110页。乳腺癌症状乳腺癌的症状可多种多样，常见的有：乳腺肿块，乳腺疼痛，乳头溢液、糜烂或皮肤凹陷，腋窝淋巴结肿大等。虽然这些症状不一定具有特异性，但是了解这些症状，认识这些表现，将有助于我们对乳腺癌的

4、早期发现，早期诊断，早期治疗。 第9页，共110页。乳腺肿块乳腺肿块是乳腺癌最常见的症状，约90%的患者是以该症状前来就诊的。1、部位：乳腺以乳头为中心，做一十字交叉，可将乳腺分为内上，外上，内下，外下及中央（乳晕部）5个区。而乳腺癌以外上多见，其次是内上。内下、外下较少见。第10页，共110页。 2、数目：乳腺癌以单侧乳腺的单发肿块为多见，单侧多发肿块及原发双侧乳腺癌临床上并不多见。3、大小：早期乳腺癌的肿块一般较小，有时与小叶增生或一些良性病变不易区分。但即使很小的肿块有时也会累及乳腺悬韧带，而引起局部皮肤的凹陷或乳头回缩等症状,较易早期发现。第11页，共110页。4、形态和边界：乳腺癌绝

5、大多数呈浸润性生长，边界欠清。有的可呈扁平状，表面不光滑，有结节感。但需注意的是，肿块越小，上述症状越不明显，而且少数特殊类型的乳腺癌可因浸润较轻，呈膨胀性生长，表现为光滑、活动、边界清楚，与良性肿瘤不易区别。第12页，共110页。5、硬度：乳腺癌肿块质地较硬，但富于细胞的髓样癌可稍软，个别也可呈囊性，如囊性乳头状癌。少数肿块周围，有较多脂肪组织包裹触诊时有柔韧感。 第13页，共110页。6、活动度：肿块较小时，活动度较大，但这种活动是肿块与其周围组织一起活动，与纤维腺瘤活动度不同。若肿瘤侵犯胸大肌筋膜，则活动度减弱；肿瘤进一部累及胸大肌，则活动消失。让患者双手叉腰挺胸使胸肌收缩，可见两侧乳腺

6、明显不对称。晚期乳腺癌可侵及胸壁，则完全固定，肿瘤周围淋巴结受郑羲卓梢猿书倨矗“橘皮征”，肿瘤周围皮下出现结节称“卫星结节”。第14页，共110页。乳腺疼痛乳腺疼痛虽可见于多种乳腺疾病，但疼痛并不是乳腺肿瘤的常见症状，不论良性或恶性乳腺肿瘤通常总是无痛的。在早期乳腺癌中，偶有以疼痛为唯一症状的，可为钝痛或牵拉感，侧卧时尤甚。有研究显示，绝经后女性出现乳腺疼痛并伴有腺体增厚者，乳腺癌检出率将增高。当然，肿瘤伴有炎症时可以有胀痛或压痛。晚期肿瘤若侵及神经或腋淋巴结肿大压迫或侵犯臂丛神经时可有肩部胀痛。 第15页，共110页。乳头溢液乳头溢液有生理性和病理性之分。生理性乳头溢液主要见于妊娠和哺乳期女

7、性。病理性乳头溢液是指非生理状态下的乳腺导管泌液。通常所说的即指后者。乳头溢液可因多种乳腺疾病而引起，也较易为患者注意，是临床上约10%的患者前来就诊的主要原因之一，在各种乳腺疾病的症状中，其发生率仅次于乳腺肿块和乳腺疼痛。第16页，共110页。1、乳头溢液按其物理性状可分为：血性、血清样、浆液性、水样、脓性、乳汁样等。其中浆液性、水样和乳汁样溢液较为常见，血性溢液只占溢液病例的10%。病变位于大导管时，溢液多呈血性；位于较小导管时，可为淡血性或浆液性；如血液在导管内停留过久，可呈暗褐色；导管内有炎症合并感染时，可混有脓汁，液化坏死组织可呈水样、乳汁样或棕色液；乳腺导管扩张症液体常为浆液性。血

8、性溢液大多由良性病变引起，有少数乳腺癌亦可呈血性。生理性乳头溢液多为双侧性，其溢液常呈乳汁样或水样。第17页，共110页。2、乳头溢液的病因主要分为：乳外因素和乳内因素。乳腺癌患者有5%10%有乳头溢液，但以乳头溢液为唯一症状仅1%。溢液常为单管性，性状可以多种多样，如血性，浆液性，水样或无色。乳腺癌原发于大导管者或形态属导管内癌者合并乳头溢液较多见，如导管内乳头状瘤恶变，乳头湿疹样癌等均可以有乳头溢液。值得注意的是，尽管多数人认为乳腺癌甚少伴发乳头溢液，而且即使出现溢液都几乎在出现肿块之后或同时出现，不伴肿块者甚少考虑为癌。但近来研究表明，乳头溢液是某些乳腺癌，特别是导管内癌较早期的临床表现

9、，而且在未形成明显肿块之前即可单独存在。第18页，共110页。乳头溢液导管内乳头状瘤是较多发生乳头溢液的疾病，占全部乳头溢液病变的首位，其中又以乳晕区导管内乳头状瘤多见，可单发或多发，年龄分布在1880岁不等，主要3050岁多见。肿瘤直径0.33.0cm不等，平均1.0cm，大于3.0cm常为恶性可能。溢液性质多为血性或浆液性，其他少见。一般认为发生于大导管的乳头状瘤多为单发，甚少癌变，而中小导管者则常为多发，可见癌变。两者为同类病变，只是发生部位、生长过程不同而已。第19页，共110页。囊性增生病虽非肿瘤，但是乳腺组织最常见的良性病变，多见于40岁左右，绝经后少见。其中，囊肿、乳管上皮增生、

10、乳头状瘤病三种病理改变是其溢液的基础。性质多为浆液性，本病合并溢液只占5%。 第20页，共110页。乳头改变乳腺癌患者若有乳头异常改变，通常表现为乳头糜烂或乳头回缩。 1、乳头糜烂：有一种乳腺Paget病的典型表现，常伴瘙痒，约2/3患者可伴有乳晕或乳房其他部位的肿块。起始，只有乳头脱屑或乳头小裂隙。乳头脱屑常伴有少量分泌物并结痂，揭去痂皮可见鲜红糜烂面，经久不愈。当整个乳头受累后，可进一部侵及周围组织，随着病变的进展，乳头可因之而整个消失。部分患者也可先出现乳腺肿块，尔后出现乳头病洹第21页，共110页。2、乳头回缩：当肿瘤侵及乳头或乳晕下区时，乳腺的纤维组织和导管系统可因此而缩短，牵拉乳头

11、，使其凹陷，偏向，甚至完全缩入乳晕后方。此时，患侧乳头常较健侧高。可能出现在早期乳腺癌，但有时也是晚期体征，主要取决于肿瘤的生长部位。当肿瘤在乳头下或附近时，早期即可出现；若肿瘤位于乳腺深部组织中，距乳头较远时，出现这一体征通常已是晚期。当然，乳头回缩，凹陷并非均是恶性病变，部分可因先天发育不良造成或慢性炎症引起，此时，乳头可用手指牵出，非固定。 第22页，共110页。皮肤改变 乳腺肿瘤引起皮肤的改变，与肿瘤的部位、深浅和侵犯程度有关，通常有以下几种表现：第23页，共110页。1、皮肤粘连：乳腺位于深浅两筋膜之间，浅筋膜的浅层与皮肤相连，深层附于胸大肌浅面。浅筋膜在乳腺组织内形成小叶间隔，即乳

12、房悬韧带。当肿瘤侵及这些韧带时，可使之收缩，变短，牵拉皮肤形成凹陷，状如酒窝，故称“酒窝征”。当肿瘤较小时，可引起极轻微的皮肤粘连，不易察觉。此时，需在较好的采光条件下，轻托患乳，使其表面张力增大，在移动乳房时多可见肿瘤表面皮肤有轻微牵拉、凹陷等现象。如有此症状者应警惕乳腺癌可能，良性肿瘤很少有此症状。第24页，共110页。皮肤改变2、皮肤浅表静脉曲张：肿瘤体积较大或生长较快时，可使其表面皮肤变得菲薄，其下浅表血管，静脉常可曲张。在液晶热图和红外线扫描时更为清晰，常见于乳腺巨纤维腺瘤和分叶状囊肉瘤。在急性炎症期、妊娠期、哺乳期的肿瘤也常有浅表静脉曲张。第25页，共110页。皮肤改变3、皮肤发红

13、：急、慢性乳腺炎时，乳腺皮肤可有红肿。但在乳腺癌中，主要见于炎性乳腺癌。由于其皮下淋巴管全为癌栓所占可引起癌性淋巴管炎，此时皮肤颜色淡红到深红，开始比较局限，不久扩展至大部分乳房皮肤，同时伴皮肤水肿、增厚、皮肤温度升高等。第26页，共110页。皮肤改变4、皮肤水肿：由于乳腺皮下淋巴管被肿瘤细胞阻塞或乳腺中央区被肿瘤细胞浸润，使乳腺淋巴管回流受阻，淋巴管内淋巴液积聚，皮肤变厚，毛囊口扩大、深陷而显示“橘皮样改变”。在肥胖，下垂的乳房常见其外下方有轻度皮肤水肿，如双侧对称，乃因局部循环障碍所致；如为单侧，则要慎重，提防癌瘤可能。第27页，共110页。皮肤改变 此外，晚期乳腺癌尚可直接侵犯皮肤引起溃

14、疡，若合并细菌感染，气味难闻。癌细胞若浸润到皮内并生长，可在主病灶的周围皮肤形成散在的硬质结节，即“皮肤卫星结节”。 第28页，共110页。腋窝淋巴结肿大乳腺癌逐步发展，可侵及淋巴管，向其局部淋巴引流区转移。其中，最常见的淋巴转移部位是同侧腋窝淋巴结。淋巴结常由小逐步增大，淋巴结数目由少逐步增多，起初，肿大的淋巴结可以推动，最后相互融合，固定。肿大的淋巴结如果侵犯、压迫腋静脉常可使同侧上肢水肿；第29页，共110页。如侵及臂丛神经时引起肩部酸痛。检查腋窝淋巴结时，应使患侧上肢尽量放松，这样才可扪及腋顶。若能触及肿大淋巴结尚需注意淋巴结的数目、大小、质地、活动度及其表面情况，以和炎症、结核相鉴别

15、。第30页，共110页。腋窝淋巴结肿大如果乳房内未及肿块，而以腋窝淋巴结肿大为第一症状而来就诊的比较少，当腋窝淋巴结肿大，病理证实是转移癌时，除仔细检查其淋巴引流区外，尚要排除肺和消化道的肿瘤。若病理提示是转移性腺癌，要注意“隐匿性乳腺癌”可能。此时，多未能发现乳房病灶，钼靶摄片或许有助于诊断。淋巴结行激素受体测定，若阳性，即使各项检查都未能发现乳房内病灶，仍然要考虑乳腺来源的肿瘤。第31页，共110页。腋窝淋巴结肿大乳腺癌可向同侧腋窝淋巴结转移，还可通过前胸壁和内乳淋巴网的相互交通，向对侧腋窝淋巴结转移，发生率约5%左右。此外，晚期乳腺癌尚可有同侧锁骨上淋巴结转移，甚至对侧锁骨上淋巴结转移。

16、 第32页，共110页。如何早期发现乳腺癌乳腺癌很早期时，临床上毫无症状，也无肿块，是很难发现的，除非应用特殊的检查方法。为了早期发现乳腺癌，最好的办法是妇女学会自己定期检查乳房，这样就可以使肿瘤在还未长大之前就被发现。第33页，共110页。如何早期发现乳腺癌自我检查时，如发现乳头溢液或乳房湿疹样改变或很小的结节，不要轻易放过，因为这些异常现象绝大多数为乳腺癌的首先症状。乳头溢液或湿疹样改变，由于内衣被水渍所污染，容易发现，而小结节肿块不痛不痒，不加往意就容易被忽视。每遇这种槽况，应该立刻到医院里去作进一步检查。第34页，共110页。如何早期发现乳腺癌患者、医务人员发现乳房的任何微小异常，都应

17、该予以高度重视（而不是精神紧张），如乳房皮肤有轻度的凹陷（医学上叫做“酒窝症”），或乳房的皮肤有增厚变粗、毛孔增大现象（医学上叫做“橘皮症”），这些异常变化也常是乳腺癌的特征。第35页，共110页。如何早期发现乳腺癌有时仅仅依靠上述这些情况来发现临床早期病例，未必可靠，我们应该结合患者的年龄全面分析。年龄在3555岁之间者，是女性乳腺癌的高发阶段，除临床确诊为良性肿瘤外，对可疑的癌瘤，常须作肿块的局部针吸、细胞学检查、切除活俭等各种检测乳腺癌的方法，以明确诊断，避免发生漏诊、误诊。第36页，共110页。如何早期发现乳腺癌因此，我们希望每个妇女都能坚持每季度自我检查1次乳房，相信绝大多数的癌瘤都

18、能早期得到发现。早期乳腺癌的治愈率可达8090，可以大大提高乳腺癌的疗效。根据我们的经验，通过多种方法综合检测并结合临床体检，95以上的乳腺癌皆可得到确诊。 第37页，共110页。乳癌的高危人群 年龄增加、遗传基因、生活形态等方面的不同，使得某些女性患乳腺癌的几率较一般女性为高，她们的特征是：第38页，共110页。乳癌的高危人群本身即患有乳癌或卵巢癌、有乳癌家族史未生育或35岁以后才生育、40岁以上未曾哺乳或生育初经在12岁以前、停经过晚（如：55岁以后才停经者）过于肥胖第39页，共110页。乳癌的高危人群经常摄取高脂肪或高动物性脂肪、爱吃熟牛肉曾在乳部和盆腔做过手术过度暴露于放射线或致癌源（

19、例如：经常施行X光透视或放射线治疗）经由其他癌症转移至乳房（例如：患子宫内膜腺癌者）有慢性精神压迫不常运动 第40页，共110页。预防方法为避免患乳癌，女性应具备一些“预防乳癌”的基本知识，以下简单说明：1、多摄取含丰富纤维素的食品肥胖和体重的增加都有可能导致乳癌发生。平时应少摄取动物性脂肪，多吸收纤维性的食物、蔬菜、水果、谷类和豆类，进而减少身体中可能导致乳癌的雌激素，降低乳癌的发生率。第41页，共110页。预防方法2、养成运动好习惯据医学专家统计，经常运动的女性，患乳癌的几率比不运动的女性低30%。多做运动不仅有益身体健康，还能预防乳癌的发生。第42页，共110页。预防方法3、定期作乳房检

20、查年龄在20-40岁的女性，应于每月例假过后一周内做一次乳房自检；每隔2年，由专业医师做一次临床检查或乳房摄影术。年龄在40-49岁间的女性，除每月定期做乳房自检外，每年做一次专业性的乳房检查比较好。年龄在50岁以上的女性，每月应定期做乳房自检，且每年须做一次临床乳房检查和乳房X光摄影。第43页，共110页。预防方法虽说女性都有患乳癌的危险，只要您坚持做到了以上这些，必能远离乳癌的威胁，达到早期发现、早期治疗的功效。第44页，共110页。乳房的自我检查女性乳房自检方法站在镜前，看乳房外观是否正常、乳头有无凹陷、皮肤有无皱缩、隆肿等现象。再观察腋下，有无淋巴腺肿。 第45页，共110页。再将双手

21、高举过头部，反复再做一次上述第一步的检查，查看乳房是否有改变。如有异常则尽快就医。第46页，共110页。乳房的自我检查轻挤压乳头，观察是否有带血分泌物。右手放在头后方，左手手指并拢，从乳房上方顺时针逐渐移动检查。第47页，共110页。抬高右臂至脑后，左手指头并拢用左指腹部轻压乳房，检查是否有肿块。要特别注意乳房外上1/4及腋窝处。第48页，共110页。乳房的自我检查二、乳房自我检查的注意事项： 1、检查时间A、月经期妇女应在他们的经期结束几天后做乳房自我检查。B、使用口服避孕药的妇女，应在服药的第一天做乳房自我检查。C、绝经后的妇女应挑选每个月同一天做乳房自我检查。第49页，共110页。乳房的

22、自我检查2、乳房的自我检查应成为每一个女性生活的一个例行内容，每一个女性应该告诉她的女儿们乳房自我检查的重要性，并使其成为她们例行生活的一部分。 3、乳房自我检查发现问题时，不必精神紧张，一定要到正规医院进行相应的进一步检查，请专科医生做出诊断后，再进行相应处理。第50页，共110页。乳房的自我检查注意出现七种症状应及时就诊检查后要记录下时间及结果，在日历上标注记号，提醒自己下个月的同一时间进行第二次检查。记录每一次乳房的变化信息，当您发现有如下变化的时候，请尽快去医院详细检查。第51页，共110页。乳房的自我检查1.乳腺肿块和乳腺的局部增厚：乳腺肿块是乳腺肿瘤的主要症状，而与月经周期变化无关

23、，日益增厚及范围增大的乳腺局部增厚，尤其在绝经期后出现时，此类病变约百分之八为乳腺癌癌肿，必须予以重视。第52页，共110页。乳房的自我检查2.乳腺疼痛： 乳腺突然的、持续的、比较剧烈的疼痛并伴有触痛，常为急性感染性疾患，如局部出现搏动性疼痛，则可能已化脓；而与月经周期有关的周期性胀痛或针刺样疼痛，为乳腺增生；乳房轻度隐痛或钝痛，并且发作无明显规律，因疼痛不明显常被忽略，但这很可能是早期乳腺癌的信号，应引起足够重视。如乳房部出现剧烈的持续性烧灼样疼痛，短暂性或进行性加重均应立即就医。第53页，共110页。乳房的自我检查3.乳头出血或有分泌物渗出：非哺乳期间妇女发生乳头溢液多属病理性改变，其中导

24、管内乳头状瘤约占半数，其次为乳腺囊性增生和乳腺导管扩张症，约15%病人为乳腺癌。一般认为血性溢液有60%癌的可能，浆液、乳汁样或水样者，良性病变可能性大；年龄在50岁以上或伴有肿块者，癌性的可能性大，40岁以下或无肿块的非血性乳头溢液常为良性。第54页，共110页。乳房的自我检查4.皮肤改变：多数乳腺疾病皮肤无任何改变，急性乳腺炎常有皮肤红肿，乳腺结核或浆细胞性乳腺炎可有皮肤溃疡或瘘管，乳腺癌皮肤可出现起皱或内陷形成“酒窝”。而乳头周围皮肤反复出现湿疹、皮肤瘙痒、经久不愈，可能为派杰氏病，属于一种特殊类型的乳腺癌。第55页，共110页。乳房的自我检查5.乳房轮廓的改变：正常乳房具有完整的弧形轮

25、廓，弧形缺陷或异常，常为乳腺癌早期表现。6.乳头的改变：单侧乳头内陷或乳头轴向改变多见于乳腺癌。第56页，共110页。7.腋窝淋巴结肿大及上臂水肿：乳腺炎症和乳腺癌均可出现腋窝淋巴结肿大，上臂水肿则系腋窝淋巴结转移所致。第57页，共110页。乳腺癌的临床分期及其指导意义乳腺癌的临床分期，系指癌瘤生长和扩散情况而言，分期的确定是以临床表现作为主要依据，乳腺癌的临床分期归纳如下： 第期：小肿瘤(2厘米)，淋巴结阴性，未查出远处转移。 第期：肿瘤25厘米，阴性淋巴结或肿瘤5厘米)，或肿瘤不论大小，但侵犯皮肤或胸壁或伴有锁骨上阳性淋巴结，但未查出转移。 第期：肿瘤不论大小，淋巴结阳性或明性，有远处转移

26、。第59页，共110页。乳腺癌的临床分期及其指导意义 通过临床分期，可使得患者依照其分期选择最佳的治疗方案。若是第期：则局部治疗(手术和放疗)就已足够，没有必要全身治疗。第60页，共110页。乳腺癌的临床分期及其指导意义第期：一般选用手术和辅助化疗。放疗和激素治疗不一定适宜。第61页，共110页。第期：应考虑规范化的根治手术(乳腺全切术加上腋下清扫，保留胸肌)，而不是仿根治术，甚至考虑先作放疗。此外可采用联合化疗。第或乳腺癌复发，治疗目的主要是解除症状，而不是治愈。因此，临床分期对制定乳腺癌的治疗方案有其重要指导价值.第62页，共110页。乳腺癌的治疗一:外科手术治疗手术治疗仍为乳腺癌的主要治

27、疗手段之一术式有多种对其选择尚乏统一意见总的发展趋势是尽量减少手术破坏在设备条件允许下对早期乳腺癌患者尽力保留乳房外形无论选用何种术式都必须严格掌握以根治为主保留功能及外形为辅的原则。第63页，共110页。手术固然能切除癌肿，但还有残癌、或区域淋巴结转移、或血管中癌栓存在等，复发转移几率非常高。运用中药真情散术后长期治疗，可以防止复发和转移第64页，共110页。乳腺癌的治疗(一)手术适应症: Halsted首创乳癌根治术因手术合理、疗效明确，近百年来成为人们治疗乳癌所遵循的标准方式，近半个世纪以来对乳癌术式进行了不少探索性修改，总的趋势不外保守和扩大两方面。至今仍争论不休乳房局部切除和全乳切除

28、是保守手术的代表性手术，第65页，共110页。术后需辅以放疗、放射剂量不一，一般为3070Gy，对严格选择的局限性早期癌可以收到较好的疗效，但是否作为早期乳癌的常规治疗方法，以及如何准确无误地选择此类早期癌还难得出结论第66页，共110页。乳腺癌的治疗(二)手术禁忌症1全身性禁忌症：肿瘤远处转移者年老体弱不能耐受手术者一般情况差呈现恶液质者重要脏器功能障碍不能耐受手术者第67页，共110页。乳腺癌的治疗2局部病灶的禁忌症：期患者出现下列情况之一者：乳房皮肤桔皮样水肿超过乳房面积的一半；乳房皮肤出现卫星状结节；乳腺癌侵犯胸壁；临床检查胸骨旁淋巴结肿大且证实为转移；患侧上肢水肿；锁骨上淋巴结病理证

29、实为转移；第68页，共110页。乳腺癌的治疗7）炎性乳腺癌有下列五种情况之二者：肿瘤破溃；乳房皮肤桔皮样水肿占全乳房面积l/3以内；癌瘤与胸大肌固定；腋淋巴结最大长径超过2.5cm；腋淋巴结彼此粘连或与皮肤深部组织粘连第69页，共110页。乳腺癌的治疗(三)手术方式1乳腺癌根治术：1894年Halsted及Meger分别发表乳腺癌根治术操作方法的手术原 则：1）原发灶及区域淋巴结应作整块切除；2）切除全部乳腺及胸大小肌；3）腋淋巴结作整块彻底的切除Haagensen改进了乳腺癌根治手术强调了手术操作应特别彻底主要有第70页，共110页。乳腺癌的治疗细致剥离皮瓣；皮瓣完全分离后从胸壁上将胸大小肌

30、切断向外翻起；解剖腋窝胸长神径应予以保留如腋窝无明显肿大淋巴结者则胸背神经亦可以保留；第71页，共110页。乳腺癌的治疗4）胸壁缺损一律予以植皮术中常见并发症有：腋静脉损伤：多因在解剖腋静脉周围脂肪及淋巴组织时解剖不清或因切断腋静脉分支时过于接近腋静脉主干所致因此清楚暴露及保留少许分支断端甚为重要第72页，共110页。乳腺癌的治疗气胸：在切断胸大肌胸小肌的肋骨止端时有时因钳夹胸壁的小血管穿通支下钳过深而致触破肋间肌及胸膜造成张力性气胸术后并发症有：皮下积液：多因皮片固定不佳或引流不畅所致可采用皮下与胸壁组织间多处缝合固定及持续负压引流而防止皮片坏死：皮肤缝合过紧及皮片过薄等均可为其发生原因皮肤

31、缺损较多时宜采用植皮患侧上肢水肿患侧上肢抬举受限：主要是术后活动减少皮下疤痕牵引所致因此要求术后及早进行功能锻炼一般应在术后一个月左右基本可达到抬举自如程度第73页，共110页。乳腺癌的治疗2乳腺癌扩大根治术：乳癌扩大根治术包括乳癌根治术即根治术及内乳淋巴结清除术即清除14肋间淋巴结本时需切除第二三四肋软骨手术方式有胸膜内法及胸膜外法前者创伤大并发症多因而多用后者3仿根治术(改良根治术)：主要用于非浸润性癌或I期浸润性癌期临床无明显腋淋巴结肿大者亦可选择应用第74页，共110页。乳腺癌的治疗(1)式：保留胸大肌胸小肌皮肤切口及皮瓣分离原则同根治术先做全乳切除(胸大肌外科筋膜一并切除)将全乳解剖

32、至腋侧然后行腋淋巴结清除清除范围基本同根治术胸前神径应予保留最后将全乳和腋淋巴组织整块切除第75页，共110页。乳腺癌的治疗(2)式：保留胸大肌切除胸小肌皮肤切口等步骤同前将乳房解离至胸大肌外缘后切断胸大肌第456肋的附着点并翻向上方以扩大术野在肩胛骨喙突部切断胸小肌附着点以下步骤同根治术但须注意保留胸前神经及伴行血管最后将全乳腺胸小肌及腋下淋巴组织整块切除第76页，共110页。乳腺癌的治疗4乳房单纯切除术：作为一种古老术式而曾经被乳癌根治术所取代近年来随着乳癌生物学的发展而全乳切除术又重新引起重视它的适应症：一是对非浸润性或腋窝淋巴结无转移的早期病例术后可以不加放疗二是对局部较晚期乳癌用单纯

33、切除术后辅以放疗如果从日益增长的美容学要求看全乳切除术仍需要复杂的乳房再造术将不适于中青年妇女的早期病因此它的主要适应症应限年老体衰者或某些只能行姑息切除的晚期病例第77页，共110页。乳腺癌的治疗5小于全乳切除的术式：近年来由于放射治疗设备的进步发现的病灶较以往为早以及病人对术后生存质量的要求提高因而报道有很多小于全乳房切除的保守手术方式手术的方式自局部切除直到l4乳房切除术后有些应用放射治疗第78页，共110页。乳腺癌的治疗保留乳房的手术并非适合于所有乳腺癌病例亦不能代替所有的根治术而是一种乳房癌治疗的改良方式应注意避免局部复发其适应症大致如下：第79页，共110页。乳腺癌的治疗1）肿瘤较

34、小适用于临床T1及部分T2(小于4厘米)以下病灶；2）周围型肿瘤位于乳晕下者常不适宜；3）单发性病灶；第80页，共110页。乳腺癌的治疗4）肿瘤边界清楚如肉眼或显微镜下看不到清楚边界者常不适宜；5）腋淋巴结无明确转移者治疗的效果与以下因素有关：肿瘤切缘必须有正常的边界如果切缘有足够的正常组织者预后较好；原发肿瘤的大小及组织学分级；术后放射治疗术后如不作放射治疗局部复发率较高第81页，共110页。乳腺癌的治疗二:放射治疗放射并发症较多，甚至引起部分功能丧失，可同时配合中药真情散以降低放疗的副作用。放射治疗是治疗乳腺癌的主要组成部分是局部治疗手段之一与手术治疗相比较少受解剖学病人体质等因素的限制不

35、过放射治疗效果受着射线的生物学效应的影响用目前常用的放疗设施较难达到“完全杀灭”肿瘤的目的效果较手术逊色第82页，共110页。乳腺癌的治疗因此目前多数学者不主张对可治愈的乳腺癌行单纯放射治疗放射治疗多用于综合治疗包括根治术之前或后作辅助治疗晚期乳腺癌的姑息性治疗近10余年来较早的乳腺癌以局部切除为主的综合治疗日益增多疗效与根治术无明显差异放射治疗在缩小手术范围中起了重要作用第83页，共110页。乳腺癌的治疗(一)术前放射治疗1适应症(1)原发灶较大估计直接手术有困难者(2)肿瘤生长迅速短期内明显增长者第84页，共110页。乳腺癌的治疗(3)原发灶有明显皮肤水肿或胸肌粘连者(4)腋淋巴结较大或与

36、皮肤及周围组织有明显粘连者(5)应用术前化疗肿瘤退缩不理想的病例(6)争取手术切除的炎性乳腺癌患者第85页，共110页。乳腺癌的治疗2术前放疗的作用(1)可以提高手术切除率使部分不能手术的患者再获手术机会(2)由于放射抑制了肿瘤细胞的活力可降低术后复发率及转移率从而提高生存率(3)由于放射延长了术前观察时间有使部分已有亚临床型远处转移的病例避免一次不必要的手术第86页，共110页。乳腺癌的治疗3术前放疗的缺点增加手术并发症影响术后正确分期及激素受体测定4术前放疗的应用方法术前放射应尽可能采用高能射线照射可以更好地保护正常组织减少并发症放射技术方面目前多数采用常规分割中等剂量一般不用快速放射或超

37、分割放射放射结束后46周施行手术较为理想第87页，共110页。乳腺癌的治疗(二)术后放射治疗根治术后是否需要放射曾经是乳腺癌治疗中争论最多的问题近年来较多作者承认术后放疗能够降低局部区域性复发率自从Fishor对乳腺癌提出新的看法后乳腺癌的治疗已逐渐从局部治疗转向综合治疗术后辅助化疗广泛应用术后放射已不再作为根治术后的常规治疗而是选择性地应用第88页，共110页。乳腺癌的治疗1适应症(1)单纯乳房切除术后(2)根治术后病理报告有腋中群或腋上群淋巴结转移者第89页，共110页。乳腺癌的治疗(3)根治术后病理证实转移性淋巴结占检查的淋巴结总数一半以上或有4个以上淋巴结转移者(4)病理证实乳内淋巴结

38、转移的病例(照射锁骨上区)(5)原发灶位于乳房中央或内侧者作根治术后尤其有腋淋巴结转移者第90页，共110页。乳腺癌的治疗2放疗原则(1)期乳腺癌根治术或仿根治术后原发灶在乳腺外象限腋淋巴结病理检查阴性者术后不放疗；腋淋巴结阳性时术后照射内乳区及锁骨上下区；原发灶在乳腺中央区或内象限腋淋巴结病理检查阴性时术后仅照射内乳区腋淋巴结阳性时加照锁骨上下区第91页，共110页。乳腺癌的治疗(2)期乳腺癌根治术后无论腋淋巴结阳性或阴性一律照射内乳区及锁骨上下区根据腋淋巴结阳性数的多少及胸壁受累情况可考虑加或不加胸壁照射(3)乳腺癌根治术后腋淋巴结已经清除一般不再照射腋窝区除非手术清除不彻底或有病灶残留时

39、才考虑补加腋窝区照射第92页，共110页。乳腺癌的治疗 (4)放疗宜在手术后46周内开始，有植皮者可延至8周第93页，共110页。乳腺癌的治疗(三)放射治疗为主的治疗以往对局部晚期肿瘤无手术指征者，作放射治疗往往是姑息性的，近年来随着放射设备和技术的改进及提高，以及放射生物学研究的进展，放射可使局部肿瘤获较高剂量，而周围正常组织损伤较少治疗效果明显提高，第94页，共110页。乳腺癌的治疗目前，开始进行小手术加放射治疗早期乳腺癌的研究，使放射治疗在乳腺癌的治疗中从姑息转向根治性，多数作者认为对原发灶小于3cmN0或N1的病人，可考虑小手术加放疗，对于局部晚期的乳腺癌放射治疗，仍是一种有效的局部治

40、疗手段，放射前切除全部肿瘤或作单纯乳房切除可提高疗效。第95页，共110页。乳腺癌的治疗(四)复发转移灶的放射治疗乳腺癌术后复发是一个不良征兆但并非毫无希望第96页，共110页。乳腺癌的治疗适当的局部治疗可以提高生存质量延长生存期照射方面大野照射比小野照射疗效好应当尽量采用大野照射对于复发病例应当使用放射化疗综合治疗尤其对于发展迅速的复发病例乳癌发生远处转移时首先考虑化疗适当地配合放射可缓解症状减轻病人痛苦如骨转移病人经放疗后疼痛可减轻蛳杂谟行匮底频牟朔派淇梢苑乐够蜓映俳靥钡姆第97页，共110页。乳腺癌的治疗三:激素受体测定与内分泌治疗的关系激素受体测定与乳腺癌的疗效有明确关系：雌激素受体阳性者应用内分泌治疗的有效 率为5060而阴性者有效率低于10同时测定孕酮受体可以更正确地估计内分泌治疗效果两者皆阳性者有效率可达77以上受体的含量与疗效的关系是正相关含量越高治疗效果亦越好第98页，共110页。乳腺癌的治疗受体阴性的细胞常是分化较差的受体阴性的病人术后易有复发不论淋巴结有无转移受体阴