口腔临床药物学：抗微生物药物

1、1抗微生物药物2基本概念抗生素抗细菌药物抗真菌药物抗微生物药物抗感染药物抗菌药物3基本概念抗生素 特指来源于微生物代谢产物及其化学半合成衍生物，在低浓度下能选择性抑制或杀灭其他微生物，并可供临床应用的一大类药物，如青霉素类、头孢菌素类4基本概念抗细菌药物 是指在体内外对细菌（包括支原体、衣原体、立克次体、狭义细菌、放线菌、螺旋体）有杀灭或抑制作用的药物，包括抗生素和人工合成的化学抗菌药物，不含外用消毒剂5基本概念抗真菌药物 是指在体内外能抑制或杀灭真菌的药物。有抗生素和合成药两大类6基本概念抗微生物药物 是能抑制或杀灭病原微生物，用于治疗微生物所致感染的药物，包括抗细菌药、抗真菌药、抗结核药、

2、抗病毒药及抗原虫药物等7基本概念抗感染药物 是指能用于治疗所有病原体所致感染性疾病的药物，包括抗细菌药（含抗结核药）、抗真菌药、抗病毒药和抗寄生虫药（包括原虫与蠕虫）等8基本概念抗菌药物 在国内，一般把抗细菌药物与抗真菌药物统称为抗菌药物9Why ? 抗菌药物是临床最广泛应用的药物之一。在抗菌药物治愈并挽救了许多患者生命的同时，也出现了由于抗菌药物不合理应用导致的不良后果，如不良反应的增多，细菌耐药性的增长，以及治疗的失败等，给患者健康乃至生命造成重大影响 10 2007年10月18日新华社报道了美国医学会杂志17日刊登一份政府调查报告，称“超级病菌”的耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（Methici

3、llin-resistant Staphylococcus aureus, MRSA）在美国国内正呈蔓延趋势，每年预计有超过9万人严重感染这一病菌，死亡率为6.3/10万。专家警告说MRSA在美国每年致死的人数可能超过艾滋病，这是美国疾病预防控制中心关于MRSA在全美流行情况的首份调查报告1112宁波地区12家综合医院抗菌药物零售总金额占药品零售总金额的32.66% 沈燕君等.综合性医院抗菌药物临床使用调查.中华医院感染学杂志，2006 北京地区19家医院抗菌药物零售总金额占药品零售总金额的16.74% 郑利光等. 北京地区19家医院2008年6月2009年5月抗菌药物利用分析.中国药房，20

4、10 13内容抗生素 青霉素类、头孢菌素类、其他-内酰胺类、氨基糖苷类、四环素类、大环内酯类、林可霉素类合成抗菌药物 磺胺类、喹诺酮类、硝基咪唑类抗真菌药抗菌药物的合理使用14抗菌药物作用机制抑制细菌细胞壁合成 青霉素类、头孢菌素类、万古霉素、杆菌肽、磷霉素、环丝氨酸抑制细胞膜功能 两性霉素B、多粘菌素、制霉菌素15抗菌药物作用机制抑制或干扰细菌细胞蛋白质合成 氨基糖苷类、四环素类、大环内酯类、氯霉素类抑制DNA、RNA的合成 喹诺酮类、磺胺类及其增效剂、乙胺嘧啶、利福平16第二节 抗生素（antibiotics）17一、青霉素类（penicillins）结构上都含6-氨基青霉烷酸（6-APA

5、）母核使用青霉素前均需做青霉素皮肤试验，阳性反应者禁用18一、青霉素类（penicillins）分为5类天然青霉素：青霉素G、青霉素V主要作用于革兰阳性菌及某些革兰阴性球菌和螺旋体窄谱青霉素19一、青霉素类（penicillins）耐酶青霉素：甲氧西林、萘夫西林、苯唑西林、氯唑西林、双氯西林、氟氯西林耐青霉素酶，主要作用于耐青霉素葡萄球菌感染的治疗对甲氧西林或苯唑西林耐药的葡萄球菌感染者不宜选用本类药物20一、青霉素类（penicillins）广谱青霉素：氨苄西林、阿莫西林、依匹西林、海他西林、美洛西林、匹氨西林 对革兰阳性及阴性菌均有杀菌作用，耐酸可口服，不耐酶21一、青霉素类（penici

6、llins）抗铜绿假单胞菌广谱青霉素：羧苄西林、磺苄西林、替卡西林、阿洛西林、呋布西林、哌拉西林、阿帕西林 抗菌谱与氨苄西林相似，特点是对铜绿假单胞菌有良好抗菌活性22一、青霉素类（penicillins）抗革兰阴性杆菌青霉素：美西林、匹美西林、替莫西林 窄谱青霉素，主要对肠杆菌科细菌有较好抗菌活性23二、头孢菌素类（cephalosporins）结构中均含有7-氨基头孢烷酸（7-ACA）母核抗菌谱广、抗菌作用强、耐青霉素酶、临床疗效高、毒性低、过敏反应较青霉素少24二、头孢菌素类（cephalosporins）分四代一代：头孢唑林、头孢氨苄、头孢拉定、头孢噻吩抗菌谱窄，主要作用于革兰阳性菌（

7、抗菌活性强于第二、三代），对革兰阴性菌效差对革兰阴性杆菌产生的-内酰胺酶不稳定半衰期偏短，多在0.51.5h内脑脊液浓度低对肾脏有一定毒性 25二、头孢菌素类（cephalosporins）二代：头孢呋辛、头孢克洛、头孢孟多抗菌谱较一代广，对革兰阳性菌作用与一代相仿或略差，对多数革兰阴性菌作用明显增强对革兰阴性杆菌产生的-内酰胺酶较稳定除个别品种（头孢尼西）外，半衰期仍偏短脑脊液中浓度较高肾脏毒性小26二、头孢菌素类（cephalosporins）三代：头孢曲松、头孢他定、头孢哌酮、头孢噻肟抗菌谱广，对革兰阳性菌效差，对革兰阴性菌，特别是对肠杆菌科细菌有强大抗菌活性对革兰阴性杆菌产生的-内酰胺

8、酶稳定半衰期延长能透入脑脊液中对肾脏几乎无毒性27二、头孢菌素类（cephalosporins）四代：头孢吡肟、头孢匹罗抗菌谱较三代更广，对革兰阳性球菌抗菌活性增强对-内酰胺酶特别是超广谱质粒酶和染色体酶稳定 28各代头孢菌素特性比较G+菌G-菌铜绿肾毒性酶稳定一代+-+二代+-+三代+/+-+四代+-+29 类切口手术常用预防抗菌药物为头孢唑啉或头孢拉定 卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知(卫办医政发200938号)30手术名称抗菌药物选择颅脑手术第一、二代头孢菌素；头孢曲松颈部外科（含甲状腺）手术第一代头孢菌素经口咽部粘膜切口的大手术第一代头孢菌素，可加用甲硝唑乳腺手术第一

9、代头孢菌素周围血管外科手术 第一、二代头孢菌素腹外疝手术第一代头孢菌素胃十二指肠手术第一、二代头孢菌素阑尾手术第二代头孢菌素或头孢噻肟；可加用甲硝唑结、直肠手术第二代头孢菌素或头孢曲松或头孢噻肟；可加用甲硝唑卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知常见手术预防用抗菌药物表31手术名称抗菌药物选择肝胆系统手术第二代头孢菌素，有反复感染史者可选头孢曲松或头孢哌酮或头孢哌酮/舒巴坦胸外科手术(食管、肺)第一、二代头孢菌素，头孢曲松心脏大血管手术第一、二代头孢菌素泌尿外科手术第一、二代头孢菌素，环丙沙星一般骨科手术第一代头孢菌素应用人工植入物的骨科手术(骨折内固定术、脊柱融合术、关节置换术)

10、第一、二代头孢菌素，头孢曲松妇科手术第一、二代头孢菌素或头孢曲松或头孢噻肟；涉及阴道时可加用甲硝唑剖宫产第一代头孢菌素（结扎脐带后给药）卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知常见手术预防用抗菌药物表32三、其他-内酰胺类头霉素类：头孢西丁、头孢美唑 抗菌谱广，对革兰阴性菌作用较强，对多种-内酰胺酶稳定，对厌氧菌包括脆弱类杆菌具良好抗菌活性。常用于需氧菌和厌氧菌的混合感染33三、其他-内酰胺类碳青霉烯类：亚胺培南、美罗培南 为抗菌谱最广，抗菌作用最强的一类抗生素，对-内酰胺酶高度稳定，有抑酶作用，具广谱、强效、耐酶、抑酶等特点例：亚胺培南/西司他汀，主要用于多重耐药菌、产酶菌所致的革

11、兰阴性菌感染、混合感染、病原菌不明或免疫缺陷者的细菌感染34三、其他-内酰胺类单环类：氨曲南 抗菌谱较窄，对革兰阳性菌和厌氧菌活性低，但对革兰阴性菌，包括气单胞菌属有强大杀菌作用，耐酶、低毒、与青霉素无交叉过敏反应35三、其他-内酰胺类单环类：氨曲南 对-内酰胺类抗菌药物过敏者，可选用克林霉素预防葡萄球菌、链球菌感染，可选用氨曲南预防革兰氏阴性杆菌感染。必要时可联合使用 卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知(卫办医政发200938号)36三、其他-内酰胺类氧头孢烯类：拉氧头孢 抗菌谱广，对革兰阴性菌有较强的抗菌活性；对厌氧菌包括脆弱类杆菌亦有良好作用；对多种-内酰胺酶稳定，血药浓

12、度维持时间久37三、其他-内酰胺类-内酰胺酶抑制剂：克拉维酸、舒巴坦 本身无抗菌活性，对-内酰胺酶有抑制作用，与-内酰胺类抗生素合用能显著增强后者抗菌作用 复方：阿莫西林克拉维酸、氨苄西林舒巴坦、替卡西林克拉维酸、头孢哌酮舒巴坦、哌拉西林他唑巴坦38四、氨基糖苷类(aminoglycosides)作用特点抗菌谱广，对葡萄球菌属、需氧革兰阴性杆菌均具有良好的抗菌活性作用机制主要是抑制细菌蛋白合成，具杀菌作用细菌对不同品种有部分或完全性交叉耐药均具有不同程度的耳、肾毒性及神经肌肉阻滞作用39四、氨基糖苷类(aminoglycosides)有不同程度肾、耳毒性，不宜作为一线药物应用，也不宜无指征地局

13、部应用应作为治疗需氧革兰阴性杆菌严重感染的选用药物，常需与广谱青霉素类或头孢菌素类联合应用40五、四环素类(tetracyclines)天然获得者：四环素、土霉素、金霉素半合成：多西环素、米诺环素41五、四环素类(tetracyclines)作用特点抗菌谱广，对多数革兰阳性菌及阴性杆菌有较好抗菌活性细菌耐药性日趋严重，但对半合成四环素的耐药性较天然四环素轻口服吸收良好42五、四环素类(tetracyclines)胆汁中药物浓度较高，不易通过血脑屏障，半合成四环素在前列腺中达有效浓度不良反应主要有胃肠道反应、肝肾毒性、过敏反应、二重感染及儿童牙齿黄染等43五、四环素类(tetracyclines

14、) 常见病原菌对本类药物耐药率高，且本类药物对骨骼、牙齿、肝、肾等脏器可引起较多不良反应，其临床应用仅限于立克次体、布鲁菌（需联合治疗）、支原体属、衣原体属、霍乱、回归热等感染44六、大环内酯类(macrolides)作用特点抗菌谱较窄，对多数革兰阳性菌、军团菌属、衣原体属、支原体属、厌氧菌等具良好抗菌作用组织浓度高于血浓度，不易透过血脑屏障主要经胆道排泄，毒性低45为速效抑菌剂，一般不用于严重感染的治疗，只适用于轻、中度感染近20年上市的新品种，如罗红霉素、阿奇霉素、克拉霉素等，具有比红霉素更广的抗菌谱、更强的抗菌活性、半衰期长、趋组织性好等优点六、大环内酯类(macrolides)46六、

15、大环内酯类(macrolides)主要不良反应食欲减退、恶心、呕吐、腹泻等胃肠道反应47七、林可霉素类（lincosamides）克林霉素、林可霉素主要用于厌氧菌和革兰阳性球菌所致的各种感染不良反应主要为胃肠道反应，口服后腹泻较多见，一般轻微，也可表现为假膜性肠炎48七、林可霉素类（lincosamides） 对-内酰胺类抗菌药物过敏者，可选用克林霉素预防葡萄球菌、链球菌感染，可选用氨曲南预防革兰氏阴性杆菌感染。必要时可联合使用 常见手术预防用抗菌药物表，卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知(卫办医政发200938号)七、林可霉素类（lincosamides） 对青霉素类、头孢菌

16、素类过敏者，针对革兰阳性球菌可用万古霉素、去甲万古霉素、克林霉素，针对革兰阴性杆菌可用氨曲南，必要时可联合使用外科围手术期抗菌药物预防用药原则，2012年国家抗微生物治疗指南4950第三节 合成抗菌药物51一、喹诺酮类(quinolones)分为四代一代：萘啶酸 抗菌谱窄，仅对少数革兰阴性杆菌有效，且细菌易产生耐药性，不良反应多见，已被淘汰二代：吡哌酸 抗菌谱有所扩大，抗菌活性亦有提高，不良反应少见，用于尿路和肠道感染的治疗52一、喹诺酮类(quinolones)三代：诺氟沙星、依诺沙星、培氟沙星、氧氟沙星、环丙沙星 为抗菌谱较广、抗菌活性较高的含氟喹诺酮类；对多数革兰阴性杆菌有强大抗菌作用，

17、口服吸收好，组织和体液中药物浓度高，不良反应轻微53一、喹诺酮类(quinolones)四代：格帕沙星、克林沙星、莫西沙星、加替沙星、曲伐沙星 吸收快、体内分布广、血浆t1/2长，既保留三代抗革兰阴性杆菌活性，又显著增强了抗革兰阳性杆菌活性，对厌氧菌、军团菌、支原体、衣原体亦有较强作用54一、喹诺酮类(quinolones)注意事项可引起儿童骨骼、关节发育不良，禁用于未成年人，孕妇及哺乳期妇女不宜使用55严格控制氟喹诺酮类药物临床应用 氟喹诺酮类药物的经验性治疗可用于肠道感染、社区获得性呼吸道感染和社区获得性泌尿系统感染，其他感染性疾病治疗要在病情和条件许可的情况下，逐步实现参照致病菌药敏试验

18、结果或本地区细菌耐药监测结果选用该类药物。应严格控制氟喹诺酮类药物作为外科围手术期预防用药。 卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知（卫办医政发200938号）56二、硝基咪唑类(nitromidazoles)甲硝唑、替硝唑、奥硝唑具有抗多种厌氧的革兰阳性和革兰阴性细菌和原虫的活性57手术名称抗菌药物选择经口咽部粘膜切口的大手术第一代头孢菌素，可加用甲硝唑阑尾手术第二代头孢菌素或头孢噻肟；可加用甲硝唑结、直肠手术第二代头孢菌素或头孢曲松或头孢噻肟；可加用甲硝唑妇科手术第一、二代头孢菌素或头孢曲松或头孢噻肟；涉及阴道时可加用甲硝唑卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知卫办

19、医政发200938号常见手术预防用抗菌药物表58第四节 抗真菌药定义：是指具有抑制真菌生长、繁殖或杀死真菌的药物一般分四类：抗真菌抗生素：灰黄霉素、两性霉素B、制霉菌素 灰黄霉素：仅对浅部真菌有效 其他抗真菌抗生素：均属治疗深部真菌感染药物59第四节 抗真菌药氟胞嘧啶：毒性低、抗真菌谱窄，真菌易对其产生耐药性，常与两性霉素B联合应用治疗严重深部真菌感染咪唑类抗真菌药：酮康唑、氟康唑、伊曲康唑。抗真菌谱广、毒性低、可口服，是临床抗真菌治疗的重要药物60第四节 抗真菌药丙烯胺类：特比萘芬、萘替芬 高效治疗浅部真菌感染的药物，不良反应少见61第四节 抗真菌药口腔感染宜选药物可选药物备注 口腔黏膜白念

20、珠菌感染 制霉菌素局部应用氟康唑 去除有关易感因素（如用广谱抗生素），治疗被念珠菌污染的残根、牙石、菌斑等2004年抗菌药物临床应用指导原则62第六节 抗菌药物的合理使用63合理用药定义 患者所用药物适合其临床需要，所用剂量及疗程符合患者个体情况，所耗经费对患者和社会均属最低。 Patients receive medications appropriate to their clinical needs, in doses that meet their own individual requirements, for an adequate period of time, and at t

21、he lowest cost to them and their community.1985年WHO合理用药专家委员会会议64合理用药原则安全药物治疗的不良反应尽可能小，使患者承受最小的风险，获得最大治疗效果是用药的首要目标，针对患者病症，正确选用有疗效的药物有效以尽可能低的成本换取尽可能大的治疗效益，以减轻患者经济负担、节约卫生资源经济65我国抗菌药物不合理应用的主要表现一、抗菌药物选择错误 抗菌药物治疗细菌性感染，需根据感染病原菌与抗菌谱选择适当药物。 不合理举例：类切口，术前使用青霉素肌注。抗菌谱不能覆盖手术部位可能的污染菌66我国抗菌药物不合理应用的主要表现二、用药剂量不正确 用药剂

22、量不足难以发挥药物治疗效果，用药剂量过大又易招致药物不良反应。 67我国抗菌药物不合理应用的主要表现三、给药途径错误 临床偏爱使用静脉注射给药，即使是普通感冒发热也要求使用静脉输液，既增加医疗费用，又增加不良反应发生的风险，如输液反应。68我国抗菌药物不合理应用的主要表现四、忽略药物相互作用、违反药物配伍禁忌 随着人口老龄化，患者疾病复杂程度越来越高，患者可能同时使用多种药物治疗不同疾病，应注意药物相互作用与配伍禁忌。如万古霉素与氨基糖苷类合用增加肾毒性。69我国抗菌药物不合理应用的主要表现五、抗菌药物用药时间不足或过长 抗结核治疗需多种药物联合且治疗时间不应短于6个月，但临床常见患者用药时用

23、时停，致治疗失败并成为多重耐药结核。外科手术预防用抗菌药物，从患者入院开始至术后出院一直使用抗菌药物并不鲜见。 我院：住院患者抗菌药物使用强度65.76DDD （2011年）、37.84（2014年11月），卫计委要求在40DDD以下70我国抗菌药物不合理应用的主要表现六、抗菌药物大处方 大处方是我国不合理用药较为突出的表现形式，如普通上呼吸道感染患者门诊处方常包含抗菌药物、感冒中成药与解热镇痛药71我国抗菌药物不合理应用的主要表现七、无适应证使用抗菌药物 抗菌药物对非感染性疾病以及非细菌性感染治疗无效，部分病人使用抗菌药物缺乏指针 我院：住院患者抗菌药物使用率98.47% （2010年）、5

24、4.68%（2014年11月）（ 卫计委要求口腔医院不超过70%）。抗菌药物临床应用指导原则指出，清洁手术，手术野无污染，通常不需预防用抗菌药物72我国抗菌药物不合理应用的主要表现八、不必要的多种药物联合或重复使用 联合用药主要适用于多重细菌感染、严重感染以及避免细菌耐药为目的，调查发现住院患者联合使用抗菌药物比例约占抗菌药物使用的30%，不同商品名的同一种药物重复使用也时有发生73我国抗菌药物不合理应用的主要表现九、无原则地使用新药与价格昂贵药物 新药的药理学特征多优于老药，但新药开发成本高、多比老药价格高，且因临床应用时间短，药物可能存在的不良反应未完全显现，不应随意扩大使用人群与适应证。

25、但医师偏爱新药、贵药现象较为突出，应予纠正74如何合理使用抗菌药物 医师应当根据医疗、预防、保健需要，按照诊疗规范、药品说明书中的药品适应证、药理作用、用法、用量、禁忌、不良反应和注意事项等开具处方。处方包括医疗机构病区用药医嘱单。处方管理办法75如何合理使用抗菌药物抗菌药物临床应用指导原则 卫生部、国家中医药管理局、总后卫生部 2004年卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知（卫办医政发200938号） 卫生部 2009年国家抗微生物治疗指南 人民卫生出版社 卫生部医政司、卫生部合理用药专家委员会组织编写 2012年围手术期预防应用抗菌药物指南 中华医学会外科学分会、中华外科杂志

26、编辑委员会 2006年北京地区医疗机构抗菌药物临床应用指南 北京市卫生局 2007年应用抗菌药物防治外科感染的指导意见（草案） 中华医学会外科学分会外科危重病和感染学组、全军普通外科专业委员会危重病学组等 2003年76细菌耐药性天然耐药：细菌染色体基因决定，代代相传，一般不改变获得耐药：细菌在反复接触抗菌药物后，改变代谢途径，对药物的敏感性下降甚至消失77抗菌药物临床应用指导原则内容第一部分 抗菌药物临床应用的基本原则 抗菌药物治疗性应用的基本原则 抗菌药物预防性应用的基本原则 抗菌药物在特殊病理、生理状况患者中应用的基本原则第二部分抗菌药物临床应用的管理第三部分 各类抗菌药物的适应证和注意

27、事项第四部分 各类细菌性感染的治疗原则及病原治疗78抗菌药物治疗性应用的基本原则诊断为细菌性感染者，方有指征应用抗菌药物 根据患者的症状、体征及血、尿常规等实验室检查结果，初步诊断为细菌性感染者以及经病原检查确诊为细菌性感染者方有指征应用抗菌药物；由真菌、结核分枝杆菌、非结核分枝杆菌、支原体、衣原体、螺旋体、立克次体及部分原虫等病原微生物所致的感染亦有指征应用抗菌药物79抗菌药物治疗性应用的基本原则尽早查明感染病原，根据病原种类及细菌药物敏感试验结果选用抗菌药物 抗菌药物品种的选用原则上根据细菌药物敏感试验结果而定 80抗菌药物治疗性应用的基本原则按照药物的抗菌作用特点及其体内过程特点选择用药

28、 各种抗菌药物的药效学和人体药代动力学特点不同，有不同的临床适应证81抗菌药物治疗性应用的基本原则抗菌药物治疗方案应综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订 根据病原菌、感染部位、感染严重程度和患者的生理、病理情况制订抗菌药物治疗方案，包括抗菌药物的选用品种、剂量、给药次数、给药途径、疗程及联合用药等 2004年抗菌药物临床应用指导原则82抗菌药物预防性应用的基本原则 内科及儿科预防用药用于预防一种或两种特定病原菌入侵体内引起的感染，可能有效；如目的在于防止任何细菌入侵，则往往无效预防在一段时间内发生的感染可能有效；长期预防用药，常不能达到目的 83抗菌药物预防性应用的基本原则患者原发疾病可

29、以治愈或缓解者，预防用药可能有效。原发疾病不能治愈或缓解者(如免疫缺陷者)，预防用药应尽量不用或少用通常不宜常规预防性应用抗菌药物的情况：普通感冒、麻疹、水痘等病毒性疾病，昏迷、休克、中毒、心力衰竭、肿瘤、应用肾上腺皮质激素等患者84抗菌药物预防性应用的基本原则外科手术预防用药 清洁手术：手术野无污染，通常不需预防用抗菌药物，仅在下列情况时可考虑预防用药：手术范围大、时间长、污染机会增加手术涉及重要脏器，一旦发生感染将造成严重后果者，如头颅手术、心脏手术、眼内手术等异物植入手术，如人工心瓣膜植入、永久性心脏起博器放置、人工关节置换等高龄或免疫缺陷者等高危人群 85抗菌药物预防性应用的基本原则清

30、洁-污染手术：手术部位存在大量人体寄殖菌群，手术时可能污染手术野引致感染，需预防用抗菌药物污染手术：需预防用抗菌药物86抗菌药物预防性应用的基本原则外科预防用抗菌药物的选择 为预防术后切口感染，应针对金黄色葡萄球菌选用；预防手术部位感染或全身性感染，需依据手术野污染或可能的污染菌种类选用 87抗菌药物预防性应用的基本原则外科预防用抗菌药物的给药方法 清洁手术术前0.52小时内给药，或麻醉开始时给药，使手术切口暴露时局部组织中已达到足以杀灭手术过程中入侵切口细菌的药物浓度如果手术时间超过3小时，或失血量大(1500 ml)，可手术中给予第2剂88抗菌药物预防性应用的基本原则抗菌药物的有效覆盖时间

31、应包括整个手术过程和手术结束后4小时，总的预防用药时间不超过24小时，个别情况可延长至48小时手术时间较短(3h,术中无追加6手术2h前用药7术前未用药，术后用8联合用药理论上无协同作用9联合用药增加毒性98抗菌药物的联合应用单一药物可有效治疗的感染，不需联合用药，仅在下列情况有指征联合用药病原菌尚未查明的严重感染，包括免疫缺陷者的严重感染单一抗菌药物不能控制的需氧菌及厌氧菌混合感染，2种或2种以上病原菌感染99抗菌药物的联合应用单一抗菌药物不能有效控制的感染性心内膜炎或败血症等重症感染需长程治疗，但病原菌易对某些抗菌药物产生耐药性的感染，如结核病、深部真菌病100抗菌药物的联合应用由于药物协

32、同抗菌作用，联合用药时可将毒性大的抗菌药物剂量减少。如两性霉素B与氟胞嘧啶联合治疗隐球菌脑膜炎时，前者的剂量可适当减少，从而减少其毒性反应 2004年抗菌药物临床应用指导原则101抗菌药物在口腔颌面部感染中的应用口腔感染颌面部感染102口腔感染治疗原则 口腔感染主要为口腔正常菌群和某些致病菌（如厌氧菌、草绿色链球菌和白念珠菌等）的混合感染。包括牙齿周围组织感染，如牙周炎、冠周炎、急性根尖周围炎（牙槽脓肿）、干槽症（拔牙后感染）、急性牙周脓肿等，以及口腔黏膜白念珠菌感染103以局部治疗为主，如清除牙石、菌斑，冲洗局部，切开引流清除感染的牙髓等，并注意口腔卫生，抗菌治疗为辅助治疗 口腔感染治疗原则104口腔感染治疗原则伴有发热等全身症状者或患有糖尿病等基础疾病的患者在进行牙周病、牙体病治疗前后可短期口服抗菌药物37天 必要时可局部使用抗菌制剂2004年抗菌药物临床应用指导原则105口腔感染的病原治疗 口腔感染宜选药物可选药物备注牙周炎，冠周炎阿莫西林，甲硝唑乙酰螺旋霉素，交沙霉素急性根尖周围炎同上大环内酯类，克林霉素干槽症局部处理106口腔感染宜选药