心电图课件：第四讲 冠心病心电图

1、1 郑州大学第二附属医院 心电图科第四讲 冠心病心电图2012郑州大学医学院心电图课件2古月侯耀文马季高秀敏2012郑州大学医学院心电图课件郑州大学第二附属医院 心电图科3心血管事件链 美国每年： 110万；其中首发MI65万，再发MI45万； 83万MI住院； 20万死亡。 即每29秒发生一例心梗，每分钟即有一例死于心梗急性心梗严重威胁生命！2012郑州大学医学院心电图课件郑州大学第二附属医院 心电图科4每年新发心梗70万例；每年心梗死亡40万例；上海复旦大学资料：急性心梗死亡率60%左右，明显高于欧美中国急性心梗流行现状2012郑州大学医学院心电图课件郑州大学第二附属医院 心电图科5 郑州

2、大学第二附属医院 心电图科【目的】 1. 了解心肌缺血概念。 2. 了解心肌缺血定位诊断。 3. 掌握心肌缺血心电图特点。【重点】 1. 心肌缺血定位诊断。 2. 心肌缺血心电图特点。【教学时数】 2学时2012郑州大学医学院心电图课件6一、心脏血管基础知识二、心肌缺血三、ST-T改变郑州大学第二附属医院 心电图科2012郑州大学医学院心电图课件7 冠心病是冠状动脉性心脏病的简称，其最常见的病因是冠状动脉的粥样硬化引起冠状动脉内腔的狭窄，进而引起心肌的供血不足，严重者可产生心肌梗死。因此，缺血性心电图改变和急性心肌梗死的心电图改变是冠心病的典型表现，也是心电图诊断冠心病的基础。 冠心病心电图一

3、直是心电图领域的“镇宅之宝”，是心电学技术百年来久盛不衰的一个重要原因。其对冠心病患者疾病的不同时期、发病的不同时段，冠心病不同的临床类型都有重要的诊断和治疗价值。郑州大学第二附属医院 心电图科2012郑州大学医学院心电图课件8心的位置位于中纵隔内，2/3居于正中线左侧，1/3居于右侧。郑州大学第二附属医院 心电图科2012郑州大学医学院心电图课件9心脏的外观及血管2012郑州大学医学院心电图课件郑州大学第二附属医院 心电图科10郑州大学第二附属医院 心电图科2012郑州大学医学院心电图课件11郑州大学第二附属医院 心电图科2012郑州大学医学院心电图课件12左冠状动脉郑州大学第二附属医院 心

4、电图科2012郑州大学医学院心电图课件13右冠状动脉郑州大学第二附属医院 心电图科2012郑州大学医学院心电图课件14左冠：MainLCA 左主干 LCX 回旋支 LAD前降支 OM后侧支 S对角支 D间隔支右冠：SN窦房结支 CB圆锥支 RCA右冠状动脉 RV右室支 AM锐缘支 PD后降支 PL后侧支2012郑州大学医学院心电图课件152012郑州大学医学院心电图课件郑州大学第二附属医院 心电图科16心脏的血液由右和左冠状动脉供给，右冠状动脉主干延续其全长，而左冠状动脉在较短的主干后分为左前降支及回旋支 冠状动脉闭塞可导致其所供血的相应局部心肌梗死 郑州大学第二附属医院 心电图科2012郑州

5、大学医学院心电图课件17外膜稳定型斑块（病变）纤维帽(平滑肌细胞和)基质脂质核内皮细胞内膜平滑肌细胞 (修复型)中层平滑肌细胞(可伸缩型)2012郑州大学医学院心电图课件郑州大学第二附属医院 心电图科18外膜lipid core脂质核不稳定型斑块（病变）发生在破裂/侵蚀口的血小板凝聚2012郑州大学医学院心电图课件郑州大学第二附属医院 心电图科19不稳定型心绞痛 / 非Q波急性心梗稳定型斑块不稳定斑块斑块破裂Braunwald E et al. J Am Coll Cardiol 2000;36:9701062.2012郑州大学医学院心电图课件20郑州大学第二附属医院 心电图科2012郑州大学

6、医学院心电图课件冠状动脉支架21郑州大学第二附属医院 心电图科2012郑州大学医学院心电图课件CABG（冠状动脉搭桥术）22例1 患者劳力性胸痛5年，本图为无胸痛时记录2012郑州大学医学院心电图课件郑州大学第二附属医院 心电图科23为同一患者胸痛发作时心电图改变2012郑州大学医学院心电图课件郑州大学第二附属医院 心电图科24郑州大学第二附属医院 心电图科2012郑州大学医学院心电图课件例2 54岁男性患者 胸痛持续2小时25郑州大学第二附属医院 心电图科2012郑州大学医学院心电图课件B、造影显示RCA完全闭塞；C、通过血管成形术，发现RCA优势型并且有较大的分支供应后侧壁，与心电图发现梗

7、死累及后壁和侧壁相符合。26心电图诊断心梗有以下优势 （1）心电图改变出现较早，利于心梗更早期诊断及干预 （2）不仅定性，而且定位 （3）不仅诊断，还能分期 （4）尚有预后判断价值 （5）设备简单、普及、检查无创、方便、可多次重复、经济结论：ECG仍然是诊断AMI必不可少的、极其有用的诊断工具ECG在诊断AMI中的地位2012郑州大学医学院心电图课件郑州大学第二附属医院 心电图科272012郑州大学医学院心电图课件郑州大学第二附属医院 心电图科例3心肌再灌注后抬高的ST段回落282012郑州大学医学院心电图课件郑州大学第二附属医院 心电图科例4再灌注后完全性右束支阻滞消失29ST-T改变属于中

8、性诊断名词，包含三层含义：1、见于正常人群；2、见于心脏病人；3、见于非心脏疾病病人。郑州大学第二附属医院 心电图科2012郑州大学医学院心电图课件302012郑州大学医学院心电图课件郑州大学第二附属医院 心电图科例5体位引起ST-T改变312012郑州大学医学院心电图课件郑州大学第二附属医院 心电图科例6 血钾异常致T波改变322012郑州大学医学院心电图课件郑州大学第二附属医院 心电图科例7脑血管意外致巨大倒置T波332012郑州大学医学院心电图课件郑州大学第二附属医院 心电图科例8Brugada综合征34定位诊断1、高侧壁：、aVL导联；2、下壁：、aVF导联；3、间隔部：V1 、V2导

9、联；4、前壁：V3 、V4导联；5、前间壁：V1 、V2 、V3 、V4导联；6、心尖部：V3 、V4 、V5导联；7、外侧壁：V5 、V6导联；8、前外侧壁：V3 、V4 、V5 、V6导联；9、侧壁： 、aVL 、 V5 、 V6 导联；10、前侧壁：、aVL、V3 、V4 、V5 、V6导联；11 、广泛前壁： V1 、V2 、V3 、V4 、V5 、V6导联；12、正后壁：V7、V8、V9导联。郑州大学第二附属医院 心电图科2012郑州大学医学院心电图课件35心肌缺血：主要特点是T波向量背离缺血区，心电图表现为T波两肢对称倒置。 慢性心肌缺血：T波呈“冠状T”改变。急性心肌缺血：T波高

10、耸或倒置，呈“冠状T”改变。T波假性改善或伪正常变化。心外膜下心肌缺血，T波深倒置；心内膜下心肌缺血，T波直立高耸。闭塞冠状动脉与心肌梗死部位对应心电图导联改变关系：左主干狭窄：、aVL、V1V9；左前降支近端狭窄：V1V4；左前降支远端狭窄：V4V6；左回旋支狭窄：、aVL、V5V9；右冠脉狭窄：、aVF、V7V9、V3RV9R。 郑州大学第二附属医院 心电图科2012郑州大学医学院心电图课件36心外膜下心肌缺血，T波对称倒置；心内膜下心肌缺血，T波直立高耸。(一)慢性心肌缺血(慢性冠状动脉供血不足)1.QRS-T夹角增大：TT，TV1TV5。2.部分导联T波倒置或呈“冠状T”，对应导联T波

11、相对增高。3.可伴有ST段水平型、下垂型、下斜型压低0.05毫伏。(二)急性心肌缺血(急性冠状动脉供血不足)可出现下列一项或多项改变：1.T波高耸或倒置，呈“冠状T”改变。2.一过性U波倒置。3.一过性心律失常，如早搏、心房颤动、阵发性心动过速、房室传导阻滞、室内传导阻滞等。4.一过性Q波，提示心肌严重缺血。5.一过性ST段下垂型或水平型压低0.05毫伏。6.T波假性改善或伪正常变化：指原来倒置的T波转为直立，也可伴ST段的改善。郑州大学第二附属医院 心电图科2012郑州大学医学院心电图课件37 临床工作中常用心电图来评价患者是否存在心肌缺血以及缺血程度。 如果不结合临床病史，单纯依赖心电图来

12、选择最合适的处理方案是无价值的。当然若患者没有临床病史，心电图既不非常特异也不特别敏感。 心电图有其局限性。比如心电图完全正常者，可能实际上存在严重和广泛的冠状动脉病变。另外，急性心肌梗死住院患者，仅半数以下在发病的初期存在典型的心电图变化，高达20的患者心电图正常或较近正常。心肌缺血心电图对心肌缺血诊断价值郑州大学第二附属医院 心电图科2012郑州大学医学院心电图课件38 正常情况下心室肌复极过程从心外膜开始向心内膜推进，心肌缺血引起复极过程发生改变：心内膜下缺血：心内膜心肌复极时间延迟原来与心外膜复极向量抗衡的心内膜复极向量减少或消失 ST段下移和T波倒置透壁性或心外膜心肌缺血或损伤：心肌

13、复极的顺序逆转（心内膜先复极） ST段抬高和T波高尖心肌缺血的心电图类型（1）心肌缺血郑州大学第二附属医院 心电图科2012郑州大学医学院心电图课件391）T波改变（高尖）心肌缺血可引起多种T波改变：T波高尖、平坦、倒置或双向。高尖T波是急性心肌梗死最早变化之一，最常见于胸前导联。V1 to V3导联孤立的高尖T波也可能由于左室后壁心肌缺血（T波倒置的镜像改变）心肌缺血郑州大学第二附属医院 心电图科2012郑州大学医学院心电图课件40与心肌缺血或损伤有关的T波变化 郑州大学第二附属医院 心电图科2012郑州大学医学院心电图课件41新近发生的下后壁心肌梗死患者V2和V3导联高的T波，提示后壁缺血

14、。心肌缺血郑州大学第二附属医院 心电图科2012郑州大学医学院心电图课件42心肌缺血T波增高心肌缺血郑州大学第二附属医院 心电图科2012郑州大学医学院心电图课件432）T波倒置T波倒置 T波倒置可以是正常的：可出现在III、aVR和V1导联或V2（仅与V1导联的T波倒置有关）；心肌缺血也可导致T波倒置，但必须记住：III、aVR和V1导联T波倒置伴QRS波主波向下属于正常。T波倒置深、而对称强烈地提示心肌缺血。心肌缺血郑州大学第二附属医院 心电图科2012郑州大学医学院心电图课件442012郑州大学医学院心电图课件郑州大学第二附属医院 心电图科45不稳定性心绞痛表现为倒置的T波心肌缺血郑州大

15、学第二附属医院 心电图科2012郑州大学医学院心电图课件463）T波双向改变某些非透壁性心肌缺血患者，表现为双向T波。尤其是发生在胸前导联是急性心肌缺血的特征。双向T波通常进展、演变成对称性的T波。这些变化发生在不稳定性心绞痛、或变异性心绞痛患者，强烈地提示心肌缺血。 不稳定性或恶化性心绞痛强烈地提示心肌缺血。心肌缺血郑州大学第二附属医院 心电图科2012郑州大学医学院心电图课件47心肌缺血郑州大学第二附属医院 心电图科2012郑州大学医学院心电图课件484）ST段下移（ST depression)典型的心肌缺血引起ST段下移。正常ST段通常和T波连接平滑，常导致决定ST段结束和T波开始很困难

16、。典型的心肌缺血产生ST段下移。正常的ST度通常和T波平滑的连接，因此要决定哪里是ST段的终末部分和T波开始部分是困难的。ST段最早、最细微的变化是ST段变平，引起ST段和T波之间更明显的角度。心肌缺血郑州大学第二附属医院 心电图科2012郑州大学医学院心电图课件49ECG showing normal wave form (A); flattening of ST segment (B), making T wave more obvious; horizontal (planar) ST segment depression (C); and downsloping ST segment

17、depression (D)心肌缺血郑州大学第二附属医院 心电图科2012郑州大学医学院心电图课件50缺血性胸痛患者显著的ST段下移心肌缺血郑州大学第二附属医院 心电图科2012郑州大学医学院心电图课件51不稳定性心绞痛患者广泛的ST段下移心肌缺血郑州大学第二附属医院 心电图科2012郑州大学医学院心电图课件52A：生理性连接点型ST段下移；B：病理性连接点型ST段下移；生理性和病理性连接点型ST段下移鉴别2012郑州大学医学院心电图课件郑州大学第二附属医院 心电图科535）ST段抬高胸痛患者伴一过性的 ST段抬高是心肌缺血的特征，通常见于冠脉痉挛性 (变异型或 Prinzmetals) 心绞

18、痛。其中一部分患者将会发展为严重的近端冠脉狭窄。当 ST段发生和消退后，可能随后出现深的T波倒置（甚至没有心肌损伤酶学异常的证据）。 心肌缺血郑州大学第二附属医院 心电图科2012郑州大学医学院心电图课件542012郑州大学医学院心电图课件郑州大学第二附属医院 心电图科552012郑州大学医学院心电图课件郑州大学第二附属医院 心电图科562012郑州大学医学院心电图课件郑州大学第二附属医院 心电图科例11572012郑州大学医学院心电图课件郑州大学第二附属医院 心电图科例12582012郑州大学医学院心电图课件郑州大学第二附属医院 心电图科592012郑州大学医学院心电图课件郑州大学第二附属医院 心电图科例13602012郑州大学医学院心电图课件郑州大学第二附属医院 心电图科例14612012郑州大学医学院心电图课件郑州大学第二附属医院 心电图科例15622012郑州大学医学院心电图课件郑州大学第二附属医院 心电图科例16632012郑州大学医学院心电图课件郑州大学第二附属医院 心电图科642012郑州大学医学院心电图课件郑州大学第二附属医院 心电图科例17652012郑州大学医学院心电图课件郑州大学第二附属医院 心电图科66心肌缺血 (下壁、广泛前壁）ST段呈水平型压低0.5毫米或以R波为主的导联T波低平、平坦或倒置。2012郑州大学医学院心电图课件郑州大学第二附属医院 心电