早期病情观察

1、早期病情观察早期病情观察之重要性为了保证医疗质量，保障患者生命安全，当患者病情变化及转机时，能够及时准确地发现，及时给医生反馈信息，为早期诊断提供重要的依据，使患者得到科学有效地救治。早期发现患者的病情变化十分重要。 大纲生命体征观察 腹部体征的观察一般情况的观察腹痛及伴随症状的观察 并发症的观察夜间护理的观察重视心身整体护理 生命体征观察生命体征是机体内在活动的一种客观反映，是衡量机体健康状况的指标正常人的体温、脉搏、呼吸、血压在一定范围内相对稳定当病情危重时，体温、脉搏、呼吸、血压均可出现不同的情况变化生命体征的观察血压 : 血压下降、脉搏快弱，脉压缩小，呼吸急促或腹式呼吸减弱等均是腹部病

2、变加重的表现。脉搏 : 休克早期血压下降之前常出现脉搏细而速;休克晚期因心搏无力，故脉搏弱而慢。体温:外科急腹症常无明显高热，反复发作的寒战、高热是菌血症的特征，在阑尾炎时伴有此征常提示有阑尾穿孔合并腹膜炎；在胆道系统疾患中，寒战、高热加上黄疸和低血压为急性梗阻性化脓性胆管炎的表现。 腹部体征的观察尤其注意腹部的检查，观察腹部形态，注意腹部有无隆起、肠型及蠕动波、腹股沟有无包块。触诊是腹部最重要的检查，常靠腹部触诊确定诊断。着重检查腹膜刺激征的部位、范围和程度。还需注意有无包块，如发现包块，应确定位置、大小、形态、活动度及有无压痛。叩诊注意叩诊音改变、肝浊音界。听诊注意肠鸣音。对病人表现出的症

3、状观察(一)胃肠道症状：恶心、呕吐是外科急腹症常见症状，且常出现在腹痛之后。恶心呕吐十分显著者，最大可能为急性胃肠炎、高位肠梗阻和急性胰腺炎。便秘不排气，则是肠梗阻症状；如发生便血、血性腹泄，应考虑到绞窄性肠梗阻、血管栓塞等可能。对病人表现出的症状观察(二)腹痛的性质和程度，常反映病变进展的情况。在观察过程中，患者腹痛加重，往往提示病变有发展或炎症加重，甚至发生穿孔。就一般而言，持续性钝痛或隐痛通常是炎症或出血刺激腹膜的结果，阵发性绞痛伴恶心呕吐，则是肠道发生阻塞后痉挛收缩的缘故；两种腹痛兼有者，说明炎症与梗阻并存。 对病人表现出的症状观察(三)对皮肤、巩膜的观察：如果皮肤、巩膜出现黄染提示有

4、胆道梗阻，黄疸越深说明梗阻程度越重。膜壁瘀斑，特别是严重的急性胰腺炎病例，可在腰部或脐部皮肤出现青灰色斑块或在背部或臀部呈棕黄色、紫色瘀斑，一般在发病45天。对病人表现出的症状观察(四)对腹部体征的观察：做为一个普通外科护士，应掌握主要手部体征的检查。主要观察腹部压痛、反跳痛、肌紧张的程度及其范围。听诊肠鸣音亢进、减弱还是消失也十分重要。肠梗阻时，肠鸣音亢进；腹膜炎时则减弱或消失。一般情况的观察包括面色、体位、姿势、神志、尿量、尿色、黄疸等。鉴别病变性质(1）急性炎症：常见有急性阑尾炎、急性胆囊炎、急性胰腺炎。这类病变，起病一般较急，有持续性腹痛，并逐渐加重，腹痛与压痛基本上局限于病灶部位。(

5、2）急性穿孔：空腔脏器（胃、小肠、结肠）的穿孔，起病急骤，腹痛剧烈，有明显的腹膜刺激症，可有休克发生。 鉴别病变性质(3）急性出血：腹痛与腹膜炎体征均较轻，突出地表现为急性失血性贫血和出血性休克。(4）腔道梗阻：包括各种原因引起的肠梗阻、胆结石、胆道蛔虫引起的肠道梗阻。这类病变起病急，表现为剧烈的绞痛，阵发性加重。根据梗阻脏器的不同，可出现黄疸、血尿等临床表现，相应脏器部位可有局限性压痛或叩击痛。 腹痛及伴随症状的观察 腹痛的部位、性质、程度、缓急，腹痛部位一般就是病变脏器的部位，且范围越大，提示病情越重。腹痛的程度一般可反映病变的程度，但个体差异较大，通常炎性病变引起的腹痛较轻，空腔脏器痉挛

6、或梗阻、脏器扭转、嵌顿、绞窄缺血等致腹痛较重。腹痛及伴随症状的观察 阵发性绞痛常提示空腔脏器梗阻或痉挛持续性钝痛或胀痛多见于腹内脏器缺血或炎性病变持续性锐痛，多为壁层腹膜受炎症或化学刺激所致持续性疼痛伴阵发性加剧，多表示炎症和梗阻并存 并发症的观察出血切口感染腹腔脓肿肠瘘、胰瘘、胆瘘粘连性肠梗阻出血表现为切口渗血、腹壁血肿、腹腔内出血、消化道内出血或引流出大量血液若每小时血性引流液超过200ml，引流管温暖或8小时超过400ml，应怀疑有活动性出血。出血可经引流管引出，也可经后腹膜切口进入腹腔，引起血性腹膜炎，如出血局限于某个部位，则形成腹膜后血肿，易继发感染。切口感染多发生在皮下或肌肉下腹膜

7、外层表现为术后数天体温仍高或升高趋势，切口处疼痛，以胀痛或搏动性疼痛多见。切口红、肿、压痛明显，脓肿形成时有波动感。切口深部感染时，可仅表现为切口及周围皮肤水肿，僵硬感，皮肤无红肿，按期拆线后不久，切口裂开，流出有明显恶臭味的脓液。腹腔脓肿以膈下脓肿和盆腔脓肿多见膈下脓肿：术后体温降后又升，常以弛张热为主要症状，伴大量出汗、食欲减退、乏力、全身不适等中毒症状。患侧上腹部持续性钝痛，向肩背部反射，深呼吸或咳嗽时加重，脓肿刺激膈肌可引起呃逆。盆腔脓肿：术后5-7天体温升高或降后又升，脉速，排便次数增多而量少，粘液便或尿频。直肠指诊有触痛，有时有波动感。肠瘘、胰瘘、胆瘘肠瘘：术后约一周左右，腹部缝线

8、间有脓液或含有胆汁液体溢出，或有气体溢出，若此时拆除缝线后即有大量脓液及消化液流出。病人可出现营养不良、电解质紊乱、重要器官功能障碍等。胰瘘：表现为切口、引流处剧痛，皮肤糜烂。引流不畅是出现高热，上腹部炎性包块，抗生素治疗无效。胰瘘的腹腔渗出液含有多种有害物质，可致低血压、呼吸衰竭、肝衰竭和血管通透性的改变等。胆瘘：表现为引流管周围胆汁外溢，引流液呈胆汁样。病人有时出现厌油、腹泻及全身消瘦，胆汁刺激引流管周围皮肤，发生糜烂或湿疹。粘连性肠梗阻表现为腹胀，腹痛，呕吐，停止排气排便。水电解质和酸碱平衡紊乱，遇有绞窄性肠梗阻、肠坏死，可出现休克、腹膜炎和胃肠出血等表现。夜间护理观察的要点夜间病情变化

9、具有隐蔽性和应急性的特点，夜间护理观察与白天的不同之处在于病人处于睡眠抑制状态，只能凭听觉辨别病人的呼吸节律是否平稳，有无痰鸣、哮喘、呻吟、异常鼾声等，凭嗅觉辨别有无异常气味，并通过观察病人的睡眠姿势、面部表情及整体情况，及时发现病情变化。夜间护理观察的要点1注意病情恶化或好转。2注意有无新的病情变化，并判断其严重程度3捕捉发病的先兆，多数病人在死亡或病情恶化前有先兆4对新入院、暂时诊断不明的、危重病人、心血管疾病及术后等病人应作为重点观察对象夜间护理观察的技巧夜间病人处于睡眠状态，受环境生物节律和生理、病理变化的影响，病情的表现方式与日间不同，存在潜在的病情骤然变化特别是午夜至凌晨这段时间，迷走神经兴奋性增强，呼吸中枢兴奋性降低，肾上腺素激素水平下降，机体各种应激能力和防御能力降低特别是老年病人、心脏病病人、危重病人容易出现心肌缺氧、心律失常、低氧血症，甚至心理衰竭、呼吸