中心静脉导管相关性感染控制汇总课件

1、中心静脉导管相关性感染控制第1页，共63页。点击添加文本点击添加文本点击添加文本点击添加文本内容四、现状及危害三、原因及危险因素二、诊 断一、背景及概念五、预防与监测第2页，共63页。点击添加文本点击添加文本点击添加文本点击添加文本 1962 年美国Dudfick 等首先将锁骨下静脉导管技术应用于长期 TPN 支持治疗。 近 30 年来 ,随着中心静脉导管(central venous catheter ,CVC)的更新换代、 插管技术的普及 ,中心静脉置管越来越成为救治危重症患者的重要手段 ,并已广泛用于长期输液、 肿瘤化疗、 静脉营养、 血液动力学监测等患者。但由于中心静脉穿刺置管是有创操

2、作 ,导管作为血管内异物与外界相通 ,且留置时间较长 ,必然增加人体感染的机会 ,随之而来的相关并发症 中心静脉导管相关性感染。包括局部感染、化脓性血栓静脉炎、心内膜炎及其他血行性播散性感染（肺脓肿、脑脓肿、骨髓炎等）一、背景及概念第3页，共63页。点击添加文本点击添加文本点击添加文本点击添加文本一、背景及概念 导管相关血流感染（Catheter Related Blood Stream Infection,简称CRBSI）是指带有血管内导管或者拔除血管内导管48小时内的患者出现菌血症或真菌血症，并伴有发热（38）、寒颤或低血压等感染表现，除血管导管外没有其他明确的感染源。实验室微生物学检查显

3、示：外周静脉血培养细菌或真菌阳性；或者从导管端和外周血培养出相同种类、相同药敏结果的致病菌。 导管相关血行感染(catheter related bloodstream infection，CRBSI)：指留置血管内装置的患者出现菌血症，经外周静脉抽取血液培养至少一次结果阳性，同时伴有感染的临床表现，且除导管外无其他明确的血行感染源。第4页，共63页。点击添加文本点击添加文本点击添加文本点击添加文本二、诊 断1、插管部位炎症：红肿硬结或有脓液渗出 。 2、临床感染症状：发热38，寒战，低血压90mmHg，少尿颈内静脉锁骨下静脉 无菌操作规范性 操作人员和患者皮肤上的表皮葡萄球菌是最主要的病原菌

4、来源。维护时消毒不严格可将细菌带入管腔。 置管的熟练程度 置管的熟练程度与感染发生率成反比。研究表明 ：放置锁骨下静脉导管50根的医生导管脓毒症的风险大于熟练医生的2倍以上三、原因及危险因素第13页，共63页。点击添加文本点击添加文本点击添加文本点击添加文本危险因素：3、其它与CRBSI相关的因素： 输液 药物配置过程中的多次加药及穿刺均会导致微粒污染。 消毒液污染 静脉营养液等药物因素 血管内装置若行中心静脉压监测或输入全静脉营养液，则会增加感染概率。 患者情况 年龄60岁、白细胞减少症、使用免疫抑制剂、皮肤弥漫性病变（烧伤）及远处感染病灶等 病区因素 病区的管理及是否有专业的护理队伍 最主

5、要的危险因素是导管插入的持续时间，插管时的无菌水平和持续的导管护理。三、原因及危险因素第14页，共63页。点击添加文本点击添加文本点击添加文本点击添加文本四、现状及危害第15页，共63页。点击添加文本点击添加文本点击添加文本点击添加文本四、现状及危害第16页，共63页。点击添加文本点击添加文本点击添加文本点击添加文本四、现状及危害第17页，共63页。点击添加文本点击添加文本点击添加文本点击添加文本美国CDC:CRBSI的预防指南正确的手部消毒使用最大化的无菌屏障皮肤消毒宜选择2%洗必泰或1%2聚维酮碘插管部位的选择：尽可能选择锁骨下静脉不需要定期更换中心静脉导管尽早拔除不必要的导管五、预防与监

6、测第18页，共63页。点击添加文本点击添加文本点击添加文本点击添加文本预防CVC引发的CRBSI 1、建立专业的静脉治疗小组。对导管插入和护理的人员进行培训。严格遵守无菌操作规范2、触摸、插入、更换或包扎血管内导管前、后，均要洗手或手消毒3、插管或更换导管的覆盖敷料，包括插孔及管口的外表消毒，均要戴无菌手套，采取正确的无菌技术4、置管和局部换药时的皮肤消毒剂宜选择2%洗必泰、1-2碘酊、碘酒或酒精，消毒后让消毒剂自然风干，使皮肤上的细菌被杀灭五、预防与监测第19页，共63页。点击添加文本点击添加文本点击添加文本点击添加文本预防CVC引发的CRBSI 五、预防与监测5、一般选用透明的、半渗透性的

7、聚氨酯贴膜保护穿刺点6、对于成年患者，至少1周更换1次敷料，纱布则需2天更换一次7、如果覆盖膜变湿、松动或受到污染，应及时更换8、出汗较多患者、高温季节、穿刺点有出血或者渗出等情况，应该首选无菌纱布敷料，避免使用覆盖膜第20页，共63页。点击添加文本点击添加文本点击添加文本点击添加文本预防CVC引发的CRBSI 五、预防与监测9、增加导管的管腔数量会增加感染的危险性，如有可能，尽可能使用单腔导管10、导管使用过程中，保持系统密闭11、CVC通常不需常规更换，当导管不再需要时，应立即拔除12、一旦发生血管内导管相关感染，应及时拔除导管第21页，共63页。点击添加文本点击添加文本点击添加文本点击添

8、加文本解读：为什么“无菌操作”“手卫生”和“无菌手套”微生物引起导管感染的方式：病人皮肤表面的细菌操作者的手导管污染一感染灶的微生物微生物污染导管接头和内腔液体污染五、预防与监测第22页，共63页。点击添加文本点击添加文本点击添加文本点击添加文本ICU医务人员手上分离的微生物摘自重症医学杂志,2001;29:944第23页，共63页。点击添加文本点击添加文本点击添加文本点击添加文本解读：建立专业的静脉治疗小组导管感染的危险因素：插管操作时间过长导管留置的时间长导管接头细菌定植过多导管护理不规范床护比不足五、预防与监测第24页，共63页。点击添加文本点击添加文本点击添加文本点击添加文本常用消毒剂

9、比较消毒剂优点缺点酒精起效快抗菌谱广（G+，G-菌，真菌，病毒）较少的残留活性，引起皮肤干燥安多福抗菌谱广起效慢，长期接触对皮肤有刺激性洗必泰较好的残留活性，可持续6h以上相对抗菌谱窄G+菌有效， G-和真菌稍差，刺眼五、预防与监测第25页，共63页。点击添加文本点击添加文本点击添加文本点击添加文本敷料的作用五、预防与监测固定导管，防止移位阻隔水和细菌渗透防止导管外部的污染防止插管部位的细菌定植第26页，共63页。点击添加文本点击添加文本点击添加文本点击添加文本五、预防与监测解读：敷料的选择透明贴膜： 固定好便于观察节省人力透气性差纱布：透气性好易松散更换频繁第27页，共63页。点击添加文本点

10、击添加文本点击添加文本点击添加文本五、预防与监测解读：为什么选“单腔导管”导管感染的危险性: 导管腔数（321）第28页，共63页。点击添加文本点击添加文本点击添加文本点击添加文本解读：为什么“不需常规更换”常规更换导管并不能减少感染并发症更换导管可引起机械并发症五、预防与监测第29页，共63页。点击添加文本点击添加文本点击添加文本点击添加文本中心静脉导管更换的指征五、预防与监测当导管穿刺点出现脓性分泌物时更换，穿刺点周围红斑不是导管更换的指征当导管可疑为病人脓毒血症的来源当导管是在紧急情况下插管，未严格遵守无菌操作，且能安全地更换者股静脉插管超过48小时能安全更换者 摘自美国的ICU教材第三

11、版第30页，共63页。点击添加文本点击添加文本点击添加文本点击添加文本预防CRBSI的指引置管时：（一）严格的手卫生措施（二）置管时无菌屏障最大化（三）碘酒和酒精消毒皮肤并待自然风干（四）选择插管部位（尽可能选锁骨下静脉，避免使用股静脉）（五）根据导管的用途选择适当的导管材料（如抗感染导管）五、预防与监测 集束化管理第31页，共63页。点击添加文本点击添加文本点击添加文本点击添加文本 肥皂和水洗手含酒精的消毒液(ABHR)三前后：接触穿刺点前后置管、更换导管、接触前后维护导管-更换敷料前后在进行消毒处理后，不应触再碰穿刺部位，除非保持无菌操作。 五、预防与监测（一）手卫生酒精类手消毒液是卫生保

12、健的标准第32页，共63页。点击添加文本点击添加文本点击添加文本点击添加文本五、预防与监测第33页，共63页。点击添加文本点击添加文本点击添加文本点击添加文本五、预防与监测（一）手卫生容易产生遗漏手掌手背第34页，共63页。点击添加文本点击添加文本点击添加文本点击添加文本五、预防与监测（二）最大无菌屏障 在放置深静置管时或更换导丝时，应进行最大无菌屏障措施，包括佩戴帽子、口罩、无菌手套，穿无菌手术衣，患者全身覆盖的无菌布。第35页，共63页。点击添加文本点击添加文本点击添加文本点击添加文本（三）皮肤消毒皮肤消毒剂的选择2%碘酒和75%酒精擦干会影响消毒剂的效果消毒范围：CVC20cm*20cm

13、PICC10cm*15cm五、预防与监测第36页，共63页。点击添加文本点击添加文本点击添加文本点击添加文本（四）穿刺点的选择充分考虑置管的安全性和适用性，最大限度地避免置管感染、损伤等相关并发症的发生安全性：穿刺部位的细菌菌落数和易感性，穿刺技术的熟练程度，导管留置时间长短与并发症五、预防与监测第37页，共63页。点击添加文本点击添加文本点击添加文本点击添加文本不同插管部位的比较并发症颈内静脉锁骨下静脉股静脉发生气胸的危险+-血栓形成+感染+导管尖端位置错误+-出血时血管可压迫性+复苏过程中插管可行性+超声引导技术方便性+患者舒适度及敷料持久性+第38页，共63页。点击添加文本点击添加文本点

14、击添加文本点击添加文本置管部位解剖图第39页，共63页。点击添加文本点击添加文本点击添加文本点击添加文本尽量使用锁骨下静脉第40页，共63页。点击添加文本点击添加文本点击添加文本点击添加文本（五）抗菌药/消毒剂涂层导管对于导管预计留置超过5天的患者，若采用综合措施仍不能降低CLABSI率，推荐使用氯己定/磺胺嘧啶银或米诺环素/利福平包裹的CVC五、预防与监测洗必泰/磺胺嘧啶银利福平/米诺霉素第41页，共63页。点击添加文本点击添加文本点击添加文本点击添加文本预防CRBSI的指引导管维护时：1、每天评估导管留置的必要性，及时拔除不必要的导管2、注射前彻底清洁和消毒导管注射端口3、保持导管的密闭性

15、，减少不必要的打开输液通道，尽可能减少导管连接点五、预防与监测第42页，共63页。点击添加文本点击添加文本点击添加文本点击添加文本五、预防与监测导管维护时：4、用大透明敷料覆盖穿刺点，透明敷料更换1次/7天，当敷料污染、松脱或卷边时，需及时更换。纱布敷料每1次/2天5、更换敷料时，使用75%的酒精和安尔碘消毒皮肤各3次，每次消毒自然待干，消毒范围大于敷料面积6、每班评估感染迹象或者危险因素7、进行CRBSI目标性监测。预防CRBSI的指引第43页，共63页。点击添加文本点击添加文本点击添加文本点击添加文本导管的维护更换输液器1/日，有可见血栓随时更换，血制品和营养液输入完毕及时更换冲管：盐水冲

16、管2-3次/天连接输液管处用无菌治疗巾或纱布包裹，减少污染机会五、预防与监测第44页，共63页。点击添加文本点击添加文本点击添加文本点击添加文本留置导管的必要性评估外周静脉不能耐受的药物： TPN、化疗药物、血管活性药物、万古霉素、抗真菌药物、高渗药物、pH9或24小时后出现发热等感染表现，体温385；导管尖端和血液培养或成对血培养(即分别经CVC导管、对侧肢体外周静脉采血)均培养出同种细菌，并除外其他部位的感染，拔管后体温恢复。CRBSI监测流程五、预防与监测第48页，共63页。点击添加文本点击添加文本点击添加文本点击添加文本五、预防与监测CRBSI的判断方法 根据导管是否仍有保留的必要性有

17、两种采取方法保留导管：外周静脉血1份，中心静脉导管血1份拔除导管: 2个不同部位的外周静脉血和导管尖端5cm第49页，共63页。点击添加文本点击添加文本点击添加文本点击添加文本你认为对吗？为了提高病人血培养的阳性率，最好的抽血时间是： A.发热开始时B.寒战开始时C.发热最高峰时D.寒战结束时E.预计寒战发热前第50页，共63页。点击添加文本点击添加文本点击添加文本点击添加文本血培养标本的留取在患者寒颤或发热时采血手清洁：无明显污染使用速干乙醇消毒液洗手血培养瓶口消毒：75%乙醇消毒一遍，待干60 s抽血部位皮肤消毒：安尔碘（络合碘），待干60s采血量：每瓶10毫升五、预防与监测经导管抽取血液

18、标本，需要对接口处进行消毒，建议用酒精或碘酊，以减少血液培养的污染机会导管血和外周血等量同时抽取，时间差5分钟定量血液培养和/或DTP标本留取应该在启动抗微生物治疗前进行导管定量与半定量培养的区别第51页，共63页。点击添加文本点击添加文本点击添加文本点击添加文本保留导管者结果的判断 中心静脉导管血外周静脉血条件结果判断 细菌种属相同 CRBSI 金黄色葡萄球菌或假丝酵母菌 导管静脉血较外周静脉血报阳快120分钟 提示为CRBSI 导管静脉血细菌浓度较外周静脉血高5倍 不能确定 不是CRBSI 五、预防与监测第52页，共63页。点击添加文本点击添加文本点击添加文本点击添加文本已拔除导管结果的判

19、断 导管尖端或整根外周静脉血1外周静脉血2结果判断 CRBSI 培养为金葡菌或假丝酵母菌且缺乏其它感染的证据则提示可能为CRBSI 导管定植菌 不是CRBSI 五、预防与监测第53页，共63页。点击添加文本点击添加文本点击添加文本点击添加文本感染监测日志病人导管使用日常记录_年 _ 月日期入院病人数在院病人数CVC带管病人数备注：同一病人带有两个以上导管按1个导管日计算五、预防与监测第54页，共63页。点击添加文本点击添加文本点击添加文本点击添加文本感染率和使用率的计算CRBSI感染率CRBSI感染例数 /同期导管日数 1000中心静脉导管使用率=导管留置日数/ 同期患者住院日 100%五、预防与监测第55页，共63页。点击添加文本点击添加文本点击添加文本点击添加文本中心静脉导管插管检查表操作者： 日期和时间：操作前：1 手卫生2 插管部位的清洁和消毒3 最大的无菌屏障：帽子、口罩、无菌隔离衣、无菌手套、大的无菌铺巾操作期间：1操作者保持无菌区域无菌2协助者戴帽子和口罩，并适时戴无菌手套3无菌敷料的应用五、预防与监测第56页，共63页。点击添加文本点击添加文本点击添加文本点击添加文本深静脉导管维护单的使用插管日期