医院管理医疗质量6学时

1、医疗质量管理Management of Medical Care Quality复旦大学公共卫生学院 薛 迪医疗质量管理Management of Medical Care Quality第一节 概述 （Introduction）第二节 医疗质量评价 （Evaluation of Medical Care Quality）第三节 医疗质量管理 （Management of Medical Care Quality）第四节 医疗质量管理的常用工具 （Tools for Management of Medical Care Quality) 医疗质量管理Management of Medical

2、Care Quality掌握：医疗质量的概念，医疗质量管理的概念和原则，医疗质量评价理论，医疗质量评价的三级结构，质量管理的常用工具熟悉：医疗质量管理体系 ，全面质量管理的概念，PDCA循环了解：医疗质量评价的案例第一节 概述一、基本概念（一）医疗质量的概念质量是指某一种产品或某项服务工作满足规定的或潜在需要的特征和特性的总和。医疗质量就是指医疗服务满足规定的或潜在需要的特征和特性的总和。第一节 概述不同的人可能对医疗卫生保健质量有不同的定义Institute of Medicine(1974): The primary goal of the quality assurance system

3、 should be to make health care more effective in bettering the health status and satisfaction of a population, within the resources which society and individuals have chosen to spend for that care.第一节 概述JCAHO (Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations) : The degree to which patie

4、nt care services increase the probability of desired patient es and reduce the probability of undesired es, given the current state of knowledge.*Patient care services is related to patient e by a probability rather than a guarantee.* The notion of trying to reduce errors and undesired es is include

5、d第一节 概述医疗质量的内涵包括：及时性、有效性、安全性、经济性和社会伦理适应性现在，医疗卫生保健的消费者(病人和支付者)要求得到在合理的价格上的高质量的医疗卫生保健服务第一节 概述（二）医疗质量管理的概念医疗质量管理是在医疗系统中全面实行质量管理，按照医疗质量形成的规律，应用各种科学的方法，以保证和提高医疗质量，达到预定目标的管理。第一节 概述二、医疗质量管理原则以病人为中心预防为主系统化管理标准化和数据化管理科学性与实用性相统一第一节 概述三、医疗质量管理体系 见图示（一）医务人员的自主管理（二）科室和部门质量管理小组（三）院级质量管理组织 医院领导 （医疗副院长）医院质量管理领导机构（专

6、家、教授）质量管理办公室医教处（科）护理部门诊部 急诊科医技科室质量管理组临床科室质量管理组医技人员自主管理医护人员自主管理部门主任科室主任第二节 医疗质量评价一、医疗质量评价理论1955年Sheps指出医疗保健质量评价的方法应根据评价目的而确定以病人为中心，提供优质服务就是要达到优质服务的六个方面：良好的人际沟通技能(people skill)良好的便利设施(amenities)良好的服务系统和过程 (systems and processes)良好的环境(environment)良好的临床技能(technical and clinical competence)较低的服务费用 (cost)

7、第二节 医疗质量评价1966年Avedis Donabedian描述了从结构(structure)、过程(process)和结果( e)三方面来评价医疗保健质量（一）概念“结构”即为提供医疗服务的机构的所有相对稳定的(物质的和组织的)特征第二节 医疗质量评价“过程”即为医生和其他医务人员为病人做了些什么和做的技能如何“结果”即为由于所评价的医疗服务而产生的健康状况的改变(更好或更差)中间指标：疾病归因死亡率、各种转 归、症状的出现和消除等最终指标：生命质量、效用第二节 医疗质量评价（二）结构、过程、结果评价的比较用医疗的结果(如功能的恢复)来衡量医疗的质量可靠性强，但有其局限性对非致命性疾患提

8、供医疗保健服务时，有些结果指标（如死亡指标）很难使用许多非医疗保健因素可能会影响医疗保健结果有些医疗保健结果需要较长时间才会显现第二节 医疗质量评价过程质量评价具有实际可操作性，尤其在慢性病的医疗保健质量评价中，“过程”评价比“结果”评价更快。但需注意：测量和评价标准的特异性和可靠性第二节 医疗质量评价衡量医疗的“结构”（如资金、设施、医院床位、设备、人员状况等）的优点是所需信息常常较具体而且容易得到，但“结构”与“过程”及 “结构”与“结果”的联系不强三种医疗质量评价的比较如下表第二节 医疗质量评价第二节 医疗质量评价 表 中间结果指标与最终结果指标的比较比较 中间结果测量 最终结果测量指标

9、 疾病专一性指标 健康状况指标时间 治疗终止时 生命全程质量测量 易（病史记录） 难范围 小 大费用 低 高缺点 局限 非医疗因素敏感第二节 医疗质量评价二、医疗质量评价的三级结构1、医疗基础质量评价：对人员、医疗技术与信息、药品物资、仪器设备、后勤和建筑等进行评价2、医疗环节质量评价：对病人从入院至出院接受医疗服务的全过程中，一些医疗质量的关键环节进行评价3、医疗终末质量评价：对医疗结果的评价第二节 医疗质量评价 表 医疗质量基础、环节、终末测量指标质量层次 指标性质 质量单元 符合医疗质量的规定 测量指标基础质量 结构性 医院 卫生部、省（市）关于 医院基本标准 开展医院分级管理和评 医院

10、分等标准 审工作的规定、文件等环节质量 过程性 病例 医院工作制度、人员岗 环节质量符合率 位职责、诊疗常规、操 作规程、医政规范等终末质量 结果性 医院、病种 卫生行政部门和医院 诊断、治疗、工 的质量控制标准 作效率、费用、 病人（社会）满 意率第二节 医疗质量评价 表 医疗环节质量及测量点 质量点 测量点1、病史质量 病历主诉、病历病史、病历体检、病程录及时性、病程录内 容、首次病程录、病历完整性、病历体温单、病历医嘱单2、诊断质量 诊断病名规范、诊断依据、诊断时限3、医技质量 送检时限、申请规范、常规及特殊检查项目合理性、报告时 限、报告规范、检查过程4、治疗质量 治疗总原则、治疗费用

11、、药物合理性、药物治疗时机、非药 物合理性、非药物治疗时机、治疗过程5、抢救质量 抢救标准、抢救原则、抢救时限、抢救过程第二节 医疗质量评价 续上表质量点 测量点6、手术质量 手术适应症、手术时限、术前检查、术前讨论、手术审批、 术式选择、手术过程7、麻醉质量 术前麻醉查房、术中麻醉方式、麻醉过程8、护理质量 交接班、查对、技术操作规程、表格书写、基础与等级护理9、管理质量 三次查房、三级查房、病例讨论制度、交接制度、其他管理 制度与实施过程10、服务质量 伙食、环境、生活服务第二节 医疗质量评价 表 医疗终末质量指标 质量点 质量指标1、服务规模 年门诊人次数、年住院病人数、年急诊人 次数、

12、市场占有率2、诊断质量 出入院诊断符合率、临床初诊与确诊符合 率、手术前后诊断符合率、临床与病理诊 断符合率、放射线与术后诊断符合率、入 院三日确诊率第二节 医疗质量评价 续上表 质量点 质量指标3、治疗质量 治愈率、好转率、治愈者平均住院日、无 菌手术甲级愈合率、住院抢救成功率、病 死率、重危病人抢救成功率、中医治疗率、 陪护率、病人满意率4、医疗差错 院内感染率、手术并发症发生率、I类切口感 染率、非甲级病案率/病史返修率、消毒合格 率、医疗差错与事故发生数第二节 医疗质量评价 续上表 质量点 质量指标5、工作效率 床位使用率、床位周转次数、出院者平均 住院日、每日床日手术指数、平均术前住

13、 院日、每床出院人数、每床手术人数、工 作强度指数、人均诊疗数、医生诊疗数6、费用控制 平均每一诊疗人次医疗费用、平均每一出 院者住院医疗费用第二节 医疗质量评价三、门诊医疗服务过程质量评价案例（一）材料来源（二）主要结果门诊医疗服务过程质量材料来源模拟病人调查文献阅读与课题设计内科与管理专家咨询模拟病人聘请与培训一、二级医院门诊调查门诊病人调查内科、外科、妇科/妇保、儿科/儿保门诊病人或家属内科、外科、妇科/妇保、儿科/儿保门诊医生门诊医生调查研究结果1、模拟病人状况下的门诊医疗服务过程质量的评价医院分类百分比（研究结果（）研究结果（）（）（）研究结果研究结果2、门诊病人的状况 共调查门诊病

14、人1672人，其中一级医院门诊病人880人，二级医院门诊病人792人门诊病人调查资料有效回收率为 92.89总体满意率为88.52一级医院的满意率高于二级医院（分别为91.59和85.10）研究结果研究结果研究结果3、门诊医生的自我评价共调查12家医院内科、外科、儿科/儿保和妇科/妇保的门诊医生231名（一级医院99名，二级医院132名）门诊医生自我满意率为83.12，一、二级医院间门诊医生的评价无显著差异 第三节 医院质量管理一、全面质量管理的概念全面质量管理是通过专门的组织制定质量计划、在系统内开展连续的医疗服务改善活动，使服务的质量满足病人的期望第三节 医院质量管理质量保证是为使为人们确

15、信某一产品或服务质量能满足规定的质量要求所必需的所有有计划的和系统的活动A planned and systematic pattern of all actions necessary to provide adequate confidence that the product optimally fulfils customers expectations, i.e. that it is problem-free and well able to perform the task it was designed for.第三节 医院质量管理质量控制是指为达到质量要求所采取的监控技术和活

16、动Quality control：The operational techniques and the activities that sustain the quality of a product or service in order to satisfy given requirements. Quality control is a major component of total quality management and is applicable to all phases of the product life cycle: design, development, man

17、ufacturing, delivery and installation, and operation and maintenance.第三节 医院质量管理质量保证与质量控制的区别质量保证：主要以质量管理体系为形式，结果检测也是其中一种形式；质量控制：主要着眼于过程控制，辅助以检测。质量保证：偏重于质量管理体系的建立和维护，客户和认证机构质量体系审核工作，质量培训工作等；质量控制主要集中在质量检验和控制方面。质量保证的工作涉及组织全局，各个相关职能，覆盖面比较宽广，而质量控制主要集中在产品或服务质量检查方面。第三节 医院质量管理二、PDCA循环PDCA循环 A P A P 总结 计划 C D

18、 C D 检查 执行 图 PDCA循环示意图第三节 医院质量管理PDCA循环的八大步骤（1）分析现状，找出存在的质量问题（2）分析产生质量问题的各种原因或影响因素（3）从各种原因和影响因素中，找出影响质量 的主要因素第三节 医院质量管理（4）针对影响质量的主要原因，制定质量改进的 计划（5）执行计划，按预定计划和措施分头贯彻执行（6）查效果，把实际工作结果和预期目标对比， 检查计划执行情况第三节 医院质量管理（7）巩固措施，把执行的效果进行标准化， 制定制度条例，以便巩固（8）把遗留问题转入下一个管理循环（1）（4）是计划阶段（5）是执行阶段（6）是检查阶段（7）（8）是总结阶段第四节 医疗质

19、量管理的常用工具一、流程图通过图示的方法将医院某项工作或医疗服务的过程表示出来。流程图可以有效帮助医院质量管理人员优化工作或服务过程，提高医疗服务质量。第四节 医疗质量管理的常用工具 图 医院门诊医疗服务流程第四节 医疗质量管理的常用工具二、因果分析图（鱼刺图、石川馨图）一种由结果找原因的方法把影响质量的原因分为大原因、中原因、小原因影响质量的原因通常有五个方面：人、仪器设备、材料、方法、环境图 急诊科实验室检查延误因果分析图第四节 医疗质量管理的常用工具三、分类法（分层法）是进行数据整理的一种方法，也是分析影响服务质量原因的一种基本方法目的是通过分层把性质不同的数据以及错综复杂的影响质量的原

20、因及其责任划分清楚，理出头绪、找出解决的方法。可按不同时期、不同时间、不同工作岗位、不同部门、不同人员、使用不同材料、使用不同的仪器设备、不同操作方法、不同的服务对象等分层。案例：某医院CT和MRI诊断质量管理图 放射科的CT和MRI检查的流程登录编号 拍片 洗片 理片 读片 写初阶报告 复核报告 打印报告 配对发送报告图 影响CT和MRI诊断质量的关键因子放射诊断质量测量方法设备 环境人材料机器性能质量机器使用不当 技术员摄片不符诊断要求病人检查前准备好坏检查过程中配合情况读片制度回顾读片讨论登录人员出错片子保管（温度有效期）检查方法拍片条件材料质量问题医师技术员培训拍片条件检查方法选择病人

21、检查安排机器故障有否定期维修检查报告医师诊断水平差异维修人员是否及时修理病人是否理解配合检查工作环境差造成工作人员和病人烦躁病人数量大回顾图象质量临床医师的申请单问题 分层分析随机收集2003年9月和10月的二个月内进行CT或MRI检查并进行手术的97例病人的相关数据图 影响CT诊断质量的关键因子 对初级医师和核片医师进行分析Chi-Square TestExpected counts are printed below observed counts医生类别 核片医师 初级医师 Total 1 66 12 78 67.55 10.45 2 18 1 19 16.45 2.55Total 84

22、 13 97Chi-Sq = 0.035 + 0.229 + 0.145 + 0.939 = 1.349DF = 1, P-Value = 0.246Chi-Square TestExpected counts are printed below observed counts医生类别 进修医师 非进修医师 Total 1 13 65 78 15.28 62.72 2 6 13 19 3.72 15.28Total 19 78 97Chi-Sq = 0.340 + 0.083 + 1.395 + 0.340 = 2.157DF = 1, P-Value = 0.142P0.05, 由于采取集体

23、读片的方法,无法区分出不同医师的质量差别对病人性别和体型进行分析Chi-Square TestExpected counts are printed below observed counts性别 女病人 男病人 M Total 1 32 46 78 33.77 44.23 2 10 9 19 8.23 10.77Total 42 55 97Chi-Sq = 0.093 + 0.071 + 0.382 + 0.292 = 0.838DF = 1, P-Value = 0.360Chi-Square TestExpected counts are printed below observed c

24、ounts 病人体型 fat middle Total 1 12 66 78 12.06 65.94 2 3 16 19 2.94 16.06Total 15 82 97Chi-Sq = 0.000 + 0.000 + 0.001 + 0.000 = 0.002DF = 1, P-Value = 0.965 P0.05, 病人性别、体型对诊断定性无显著影响对科室和设备进行分析 P0.05, 科室和&设备对定性质量无显著影响Chi-Square TestExpected counts are printed below observed counts 科室 內科 外科 Total 1 12 65

25、 77 12.83 64.17 2 4 15 19 3.17 15.83Total 16 80 96Chi-Sq = 0.054 + 0.011 + 0.219 + 0.044 = 0.328DF = 1, P-Value = 0.567Chi-Square TestExpected counts are printed below observed counts 设备 A B C Total 1 44 10 24 78 43.42 9.65 24.93 2 10 2 7 19 10.58 2.35 6.07Total 54 12 31 97Chi-Sq = 0.008 + 0.013 + 0

26、.035 + 0.032 + 0.052 + 0.142 = 0.280DF = 2, P-Value = 0.869 病人检查前准备好坏对定性质量的分析 P0.05, 病人检查前的准备状况对定性质量有显著影响Chi-Square TestExpected counts are printed below observed counts准备状况 准备 未准备 Total 1 60 18 78 54.68 23.32 2 8 11 19 13.32 5.68Total 68 29 97Chi-Sq = 0.518 + 1.213 + 2.125 + 4.982 = 8.837DF = 1, P-

27、Value = 0.003第四节 医疗质量管理的常用工具四、排列图（帕累托图、主次因素分析图）找出影响医疗服务质量的关键因素的方法左边纵轴表示事件发生的频数或发生频数所占的百分比，横轴表示影响质量的各种因素，按影响程度的大小从左至右排列。直方图上的曲线表示各影响因素的累计百分数，也称帕雷特曲线。通常把累计百分数分为三类：080%为A类（主要因素）；80%90%为B类（次要因素）；90%100%（一般因素）。 图 某医院医疗纠纷的原因分析排列图表 某医院医疗纠纷的原因分析第四节 医疗质量管理的常用工具五、控制图用控制图来反映医疗服务过程中，质量监测指标的动态变化，可以及时发现质量问题，及时分析原

28、因，及时采取措施，达到质量控制目的控制图分：单值控制图（X图）平均值控制图（ 图）中位数控制图（m）离散指标控制图（S图、R图、Rs图）单值、平均值-范围控制图第四节 医疗质量管理的常用工具 图 某医院医疗服务质量指标的标准化控制图第四节 医疗质量管理的常用工具六、用加权平均指数法评价医疗质量加权平均指数法是根据各项医疗指标在医院管理中的重要程度将其赋予一定的权数,然后对计算得到的各项指标的指数进行加权求和,进而进行评价。这里的“指数”来源于经济统计中的经济指数,是将指标的实际值与标准值相比较所得出的一个标准化值第四节 医疗质量管理的常用工具 n其数学模型为：加权平均指数 x =xipi i=1 Xi为各项指标指数，pi为各项指标权数， xipi为加权指数 n通常我们使pi=1 i=1正向指标：加权指数=（实际值/标准值）权数反向指标：加权指数=（标准值/实际值）权数第四节 医疗质量管理的常用工具第四节 医疗质量管理的常用工具加权指数第四节 医疗质量管理的常用工具该方法的优点：原理简明、易懂、在实际工作中易于操作采用加法合成，适于医院整体医疗质量的评价单项指标指数通过指标的实际值与标准值相 比较得出，标准值可根据国家规定的要求或 医院近三年