临床护理服务全过程与优质护理课件

1、临床护理服务全过程与优质护理第1页，共29页。左先生，男，38岁，五年前于外院使用庆大霉素后致双耳听力缺失,于门诊收治入院2第2页，共29页。他将会有怎样的一段经历呢入院完成各项检查术前准备手术术后3天出院3第3页，共29页。他将会有怎样的一段旅程呢我们将要为他做入院护理1协助医生体格检查2观察病情，动态监护患者3提出护理诊断，增强治疗成效4执行诊疗计划和医嘱5疑难危重患者制定护理计划6组长核定计划7特殊药物的使用8安排生活护理9提供教育指导10督导康复训练11医院感染预防与控制12以患者感受为主导改善服务13出院随访与延续护理144第4页，共29页。主要内容从入院到出院的14件事1.穿插介绍

2、医院2.如何体现优质护理3.5第5页，共29页。1.入院护理 办公护士将左先生安排进了一间两人病房，同房的是一名睡眠呼吸暂停综合症的患者（男，27岁） ？.6第6页，共29页。1.入院护理通知管床医师初步诊治管床医师不在，怎么办？帮助其尽快熟悉环境病房设施妥善安排病房与床单位男女分房成年人与儿童病种睡眠习惯医院规章制度脏衣物、垃圾回收点走火通道医护办公室7第7页，共29页。 2.协助医生体格检查 2.1按照首次护理记录单的护理项目，做好观察、测量、评估和记录新入院 大手术后高于38.5 高于37.5 高于37.0体温生理变化：幼儿、老人、女性、进食、运动、情绪病理变化：频率、节律、强弱、动脉弹

3、性脉搏频率、节律、呼吸道通畅、痰液及排痰、咳嗽呼吸入院、手术前后、每周、用药前后血压异常时的症状和体征血压8第8页，共29页。2.协助医生体格检查 2.1按照首次护理单的护理项目，做好观察、测量、评估和记录意识认知治疗饮食排泄皮肤睡眠Braden压疮风险评分压疮预防跌倒评估单跌倒0-10数字量表疼痛Barthel指数评定量表自理能力专科知识其他症状与体征9第9页，共29页。（BADL）评估Barthel指数评定量表 2.2观察患者身体活动能力和自理能力BADL(basic activities of daily living)指日常生活中最基本的活动，如穿衣、进食、保持个人卫生等自理活动和坐、

4、站、行走等身体活动。一般为比较粗大的、无需利用工具的活动严重功能障碍20-45分中度功能障碍5070分轻度功能障碍7595分ADL自理100分10第10页，共29页。2.协助医生体格检查2.3安排患者各种实验室检查、采集标本血液：空腹项目、定时采集大便：定时采集、挑取特殊部分小便：采集时间、防腐体液（痰液）：采集时间、无菌操作活体组织：防腐、固定11第11页，共29页。2.协助医生体格检查2.4联系预约特殊检查影像学DR CT MR内镜胃肠镜 鼻咽喉支气管镜B超禁食：消化系统 憋尿：生殖系统ECT：将放射性物质注入人体脏器，以检查其功能是否正常或发生病变，主要用于甲状腺及骨骼心电图：床边进行1

5、2第12页，共29页。2.协助医生体格检查2.5跟进检查、检验或影像学结果，及时报告医生熟练掌握危急值报告项目及处理13第13页，共29页。现在，你了解左先生了吗？制定护理计划的依据护理评估实验室检查影像学检查专科检查14第14页，共29页。现在，你了解左先生了吗？15总胆固醇8.05mmol/L实验室检查MRI:内耳膜迷路水成像未见异常CT：双内耳内听道及乳突未见异常特殊检查双耳分别100DB（nhl)短声刺激下均未引出反应专科检查：沟通障碍可读唇语护理评估：第15页，共29页。4.严密观察病情，动态监护患者4.1确定病情观察重点，连续、全面、及时、动态实施。左先生术前术后、后观察重点：16

6、专科专病特点（知识积累）个体化需求（交流、评估）病情观察重点建立有效沟通1敷料：渗出、松紧2面神经、内耳刺激情况3呼吸、体温4头皮血肿5有无颅内感染6第16页，共29页。4.严密观察病情，动态监护患者4.2及时发现病情变化发现病情变化询问患者感觉（受）细致观察脸色、情绪、饮食、排泄等基本生理改变阅读患者体温单、医师记录、护理记录跟踪检验、影象学等客观资料左先生术后情况：T：37.8 ， P88次/分BP138/86mmHg, R:18次/分疼痛评分：5分术部敷料包扎固定好，外观有少许渗血；双眼睑可完全闭合，无口角歪斜；诉眩晕，需协助生活护理17第17页，共29页。5.准确执行诊疗计划和医嘱掌握

7、和理解医嘱目的，落实各项治疗措施1加强与医师沟通，反映患者治疗效果和需要，提出护理级别的建议2观察与预防药物副作用，明确使用药物的作用与副作用的观察重点，正确安排药物配制与使用的时间3做好围手术期护理，促进患者术后早期康复4正确运用支持患者内环境稳定的护理措施，解决患者生理和治疗需要5全麻下行右侧电子耳蜗植入术备皮皮试（头孢孟多酯）头孢孟多酯1.5g VD（术前1h）带影像资料、电子耳蜗左先生的术前医嘱按电子耳蜗植入术后常规护理按全麻术后常规护理一级护理半流饮食NS250ml+头孢孟多酯1.5g VD 2/日帮亭1ku IV 1/日地塞米松5mg IV 1/日左先生的术后医嘱18第18页，共2

8、9页。6.对疑难危重患者和恶性肿瘤患者应制定全面个体化的护理计划或护理重点左先生：准确用药观察重点治疗处置（医嘱）评估自理能力帮助生活护理生活护理术前 术后 出院教育指导降低期望值介绍成功病例鼓励与同病种患者交流心理护理术后开机恢复言语能力功能训练19第19页，共29页。6.对疑难危重患者和恶性肿瘤患者应制定全面 个体化的护理计划或护理重点鼻咽癌患者：PICC用药顺序治疗处置（医嘱）评估自理能力帮助生活护理生活护理放疗化疗营养教育指导转变观念：绝症介绍成功病例鼓励与同病种患者交流心理护理颈部颞颌关节功能训练20第20页，共29页。7.责任组长核准护理计划或护理重点的适宜性P责任护士制定护理计划

9、P责任组长评估患者、审核计划D核准后实施C责任组长检查实施效果A根据患者情况修订目标planPdoDcheckCactionA21第21页，共29页。8.特殊药物的使用规范使用激素规范使用抗菌药物规范使用肿瘤化学治疗药物规范使用肠道外营养疗法规范输血22第22页，共29页。9.安排患者生活安排患者饮食、个人卫生、卧位和身体活动、排泄等护理1增进患者舒适2鼓励术后患者早期活动、早期恢复生理功能和自理能力3根据病情和自理能力调整护理级别423第23页，共29页。10.提供教育指导住院前提供疾病产生、治疗过程及好处和风险门急诊指导方向位置、饮食安排、开饭时间、探视规则和应急呼叫住院指导患者备皮、抽血

10、化验、禁食禁水时间、麻醉访视手术前指导患者如何应对身体反应手术后指导患者家庭治疗、定时随访、功能锻炼出院前24第24页，共29页。11.督导患者康复训练鼻咽癌功能锻炼1.鼓漱。每次进食后用漱口水漱口，鼓颊与吸吮动作交替进行，充分含漱1-3分钟。2.咽津。经常做吞咽动作，使津液下咽。 3.叩齿。上下牙叩打或咬牙，每天2-3次，每次100下左右，最后用舌尖舔牙周3-5圈结束。4.鼓腮。闭住口唇向外吹气，让腮部鼓起来，将双手大拇指放在鼓起来的颊部，轻轻按摩颊部和颞颌关节，顺时针做1个8拍，如此反复，每次8个8拍，每天两次。5.弹舌。微微张开口，让舌头在口腔里弹动，发出“哒哒”的声音。6.张口练习。张

11、口到最大时停5秒钟再闭嘴，每天3次，每次3-5分钟。7.摇头。上下左右缓慢点头摇头，上下点头为1个8拍，左右摇头为1个8拍，每天2次，每次2-4个8拍。8.抬肩。分别轮流抬左、右肩，然后活动肩关节，每日3次，每次5分钟。制定康复训练计划1提供早期、个性化、量化的康复训练2明确功能锻炼的次数、活动范围、活动方式、活动顺序和活动程度325第25页，共29页。12.以患者感受为主导改善服务最大限度减少患者身体裸露与病人充分沟通与患者保持目光交流不在公共场所或与无关人员谈论患者病情为行动不便患者主导提供帮助或方便进患者病房前要敲门营造温馨安静的环境26第26页，共29页。保证患者和医务人员安全13.落实医院感染预防与控制措施认定病人血液，体液，分泌物，排泄物均具有传染性标准预防用消毒剂或其他方法将患者用过的和接触过的物品、排泄物、分泌物等进行消毒处理。将传染病患者、可疑患者同别人分隔开来,使之不接触。消毒隔离在医疗护理操作过程中，保持无菌物品、无菌区域不被污染、防止病原微生物侵入人体的一系列操作技术无菌技术27第27页，共29页。14.出院随访和延续护理28提供服药指导、营养指导、康复训练指导，包括生活和工作中的注意事项交代出院后继续治疗、门诊复诊或转往社区卫生