医院抗菌药物管理和合理应用

1、医院抗菌药物管理和合理应用支撑体系感染性疾病科临床药学临床微生物感染性疾病现状各种新发传染病不断出现, 如A I D S 、S A R S 、H1N1流感等; 已经得到良好控制的传染病再度增加, 发病呈上升态势, 如结核病、各种性传播疾病等; 细菌耐药性的迅速增加, 感染治疗面临困境;医院感染成为威胁患者安全的重要公共卫生挑战。感染性疾病科现状-1感染疾病科传染病 病毒性肝炎及相关性肝病 感染疾病科、消化内科 肺部感染(包括SARS) 感染疾病科、呼吸内科 发热待查 感染疾病科、呼吸内科、血液科、风湿免疫科感染病专科医师数量严重不足专科医师队伍的基础素质尚待提高 中专及以下45.9%，大专24

2、.1%，本科28.7%，硕士1.3% 无职称4.6%，初级42.2%，中级35.6%，高级17.6%缺乏专科培训准入制度感染性疾病科现状加州大学旧金山分校（UCSF）医院感染科UCSF医院总床位800张感染科团队 医生：44人(教授14，副教授17，主治医生13人）药理学：4人微生物室：19人研究生：21人管理人员：8人临床和微生物室密切协作，一线医生与微生物室人员合作密切 住院患者会诊与门诊每日会诊量4-10人临床小组组成主治医师1人：指导诊治，临床教学；研究生1人：收集临床资料，初步分析，教学住院医、医学生3-4人：收集临床资料临床药师1人：提供药学支持每日查房2次直接去微生物实验室了解细

3、菌培养结果工作内容：院内获得性感染、免疫受损人群的感染、HIV/AIDS、发热患者的诊治；指导抗生素的使用；门诊患者的诊治和随诊加州大学旧金山分校（UCSF）医院感染科私立综合医院：2000张床位感染科：40张床位，包括：气溶胶隔离病房：TB，SARS，禽流感接触性隔离病房：多重耐药菌感染，免疫缺陷患者感染普通床20-25张：HIV/AIDS，呼吸道感染，外科术后感染，发热待查等国家对于隔离病房给予资助韩国三星医学中心感染科感染科构建感染专科医师：5-6人感染科研修：5-10人（病房，科研）住院医生，医学生；10-15人微生物实验室：10人感染医师兼任医院感染管理科主任工作内容感染科病房门诊：

4、HIV/AIDS咨询，其他感染性疾病院内感染性疾病会诊：抗生素使用韩国三星医学中心感染科理想的感染性疾病科细菌感染性疾病的诊治发热待查抗菌合理应用医院感染的诊治病原微生物科传染病 肠道感染、发热门诊专业结构学科目的：以感染性疾病诊断、治疗和预防为主要目的临床专科传染性感染病 发热门诊、肠道门诊、肝炎、肠道传染病 传染病病房等非传染性感染病 内科门诊病房、发热待查、真菌感染、细菌感染、院内感染 等职责要求感染性疾病的诊治发热待查的诊断与鉴别诊断医疗机构抗菌药物合理应用的指导与管理临床微生物检查与结果解释院内感染控制与调查新发感染性疾病的诊疗与控制临床药学抗感染临床药师是抗菌药物应用安全、有效的保

5、障： 用药剂量 给药方式 配伍禁忌 不良反应监测临床微生物经验治疗的依据目标治疗的保障院内感染爆发的哨兵信息系统建设科学合理管理抗菌药物的重要手段快速、准确、公正 细菌 患者毒性药代动力学药效动力学防御功能感染耐药抗菌治疗三角抗菌药物合理用药一般原则 5R原则： Right Drug to the Right Patient in the Right Dose by the Right Route at the Right Time. 对适当的患者在恰当的时间按照正确的途径使用正确剂量的合适药物2005年4月The New England Journal of Medicine 杂志提出了优化

6、抗菌治疗的概念旨在优化抗菌药物给药方案药物在人体中的吸收、分布、代谢和清除的过程，是药物作用与抗菌效果以及体外药代动力学参数与杀菌效果的关系药物在体内发挥的作用，涉及药物的浓度与药理作用、毒副反应之间的关系血浆浓度-时间曲线中的曲线下面积血浆中药物的峰浓度药物的半衰期MIC药效动力学(AUC)Cmax药代动力学和药效动力学(PK&PD)及其参数TMIC药物血浆浓度高于MIC的时间比例杀菌效应作用的时间病原菌的清除率耐药菌的发生率药代动力学时间（h)血峰浓度Peak有效浓度(MIC90值)有效浓度维持时间AUC平均血药浓度(mg/L)中毒浓度治疗范围（治疗窗）达峰时间tmax作用强度PK/PD对

7、临床疗效评价的作用2.Pai AB et al. Advances in Chronic Kidney Disease, Vol 13, No 3 (July), 2006: pp 259-270仅靠PK或PD单方面无法全面地评价和估计抗生素的杀菌效应，通常都将两者结合起来对药物进行考察，然后制定给药方案时间(h)血液浓度(mg/L)11002412CmaxCmax/MICAUC/MICMICT MIC亚MIC浓度 PAE 杀菌效果与抗菌药物浓度关系妥布霉素环丙沙星替卡西林-内酰胺类体内试验Craig WA, Andes D. Inter J Antimicrob Agents 2002; 1

8、9: 261-8Craig WA, Andes D. Pediatr Infect Dis J 1996; 15: 255-9 Dagan R, et al. J Infect Dis. 1997; 176: 1253-9浓度依赖性抗生素(AUC/MIC)AUC/MIC有效率 %根据抗菌药物PK/PD制定给药方法Mortality Impact of Inadequate Therapy菌血症和感染中毒性休克AdequateInadequateGarnacho-Montero, et al. Crit Care Med 2003;31:27422751;Harbarth, et al. Am

9、J Med 2003;115:529535;MacArthur, et al. Clin Infect Dis 2004;38:284288;Dhainaut, et al. Crit Care Med 2003;31:22912301020406080DhainautMacArthurHarbarthGarnacho-Montero呼吸机相关性肺炎AdequateInadequateLuna, et al. Chest 1997;111:676685; lvarez-Lerma, et al. Intensive Care Med 1996;22:387394;Rello, et al. A

10、m J Respir Crit Care Med 1997;156:196200; Kollef, et al. Ann Intern Med 1995;122:743748;Clech, et al. Intensive Care Med 2004;30:13271333; Garnacho-Montero, et al. Intensive Care Med 2005;31:649655020406080100Garnacho-MonteroClechKollefRellolvarez-LermaLuna细菌耐药机制1 抗生素与细菌受体或靶部位结合的降低 -内酰胺类抗生素糖肽类夫西地酸喹诺

11、酮类2 产生破坏抗生素的酶-内酰胺类抗生素氯霉素氨基糖苷类3 穿透细菌的能力降低- 内酰胺类喹诺酮类氨基糖苷类4泵出细菌将药物排出的能力增强四环素、喹诺酮类等 嘿，我们只吃绿虫子！1敏感菌耐药菌死菌232株/十亿MIC200株/十亿20 000株/10亿免疫功能抑制既往感染既往抗生素使用突破免疫系统耐药突变的选择性扩增有效清除健康免疫系统急性感染/治疗失败时间Hansen & Blondeau 2002MPC控制耐药突变的选择性扩增耐药突变的选择性扩增。在感染期间，敏感菌株和首步耐药突变菌株均存在，当药物剂量达到MPC水平时，则可通过药物溶解作用直接清除感染，或通过免疫系统促进清除感染。直接清

12、除感染在免疫系统帮助下控制和清除感染控制耐药突变株MPC 野生型菌株耐药突变株MSW的临床意义MSW越小、抗菌药物处在该窗口的时间越短，细菌耐药可能性越小关闭MSW可以通过以下方式获得提高给药剂量：由于药物安全性问题，临床用药无法保证无限提高用药剂量，因此该法难以在临床上推广临床尽量选用MSW窄的抗菌药王睿等。临床抗感染药物治疗学。人民卫生出版社。2006年第一版。 单剂替考拉宁静脉给药后平均血浆浓度T 6 mg/kgT 3 mg/kg12243672849648600小 时110010血浆浓度 (mg/L)Verbist et al, 1984, AAC,26,881-886V 500 mg

13、100010010108 121624时间 (天数)血浆浓度 (mg/L)Thompson et al 1992, B&DD,13, 213-220替考拉宁多次静脉给药后平均血浆浓度6mg/kg12mg/kg初始剂量对谷浓度的影响41Tissue concentration of linezolid as a percentage of plasma concentration40%1040%1177%10146%16(48-332%)10%950-60%8Teicoplanin 20%730%611-17%4,50-18%2,37-13%1Vancomycin 61%1594%12104%1

14、4450%1370%1360%12Linezolid Peritoneal dialysis fluid Muscle Inflammatory blister fluid ELF CSF Bone Tissue 1.Graziani 1988; 2. Matzke 1986; 3. Albanese 2000; 4. Georges 1997; 5. Lamer 1993; 6. Daschner 1987; 7. Blevins1984; 8.Wilson 2000; 9. Stahl 1987; 10. Wise 1986; 11. Frank 1997; 12. Lovering 2002; 13. SmPC; 14. Gee 2001; 15. Gendjar 2001;16.Olivier et al., 200642Slide 39 of 45莫西沙星与左氧氟沙星MSW比较莫西沙星：血药浓度MSW的时间18小时左氧氟沙星：血药浓度MSW的时间为0小时时间(小时)016121824抗生素血药浓度12345678左氧氟沙星对肺炎链球菌MPC90=8ug /mlMIC901ug/ml01231612182445抗生素血药浓度莫西沙星对肺炎链球菌MPC90=2ug /ml时间(小时)MIC90Wise