糖尿病病理生理学概述和对机体的影响

1、 糖尿病病理生理学概述和对机体的影响糖尿病病理生理学概述和对机体的影响Clinical Example 患者，女，21岁，3个月前自感疲乏无力并常觉饥饿和口渴，尿量明显增多，2周来上述情况不断加重。食量较前大增，但一周来体重却减轻约7公斤。 化验：血：FGP 22mmol/L，碳酸氢盐19mmol/L, pH ，总胆固醇179mg/dl，甘油三酯115 mg/dl，HDL 45mg/dl，LDL 110mg/dl，T3和T4正常。尿：葡萄糖（+），酮体（+），尿常规（-）。糖尿病病理生理学概述和对机体的影响1. 该病人血糖水平是否正常？2. 该病人可能患什么疾病？3. 该病人有无酸碱平衡紊乱？

2、Questions糖尿病病理生理学概述和对机体的影响概 述Introduction糖尿病病理生理学概述和对机体的影响血 糖 代 谢食物中糖肝糖原肌糖原甘油脂肪酸氨基酸食物中的脂肪 蛋白质血 糖CO2+H2O+大量能量乳酸+极少量能量脂肪、氨基酸尿中排出消化吸收分解糖异生分解合成肝糖原肌糖原糖尿病病理生理学概述和对机体的影响影响血糖的因素胰高血糖素糖皮质激素 生长激素 甲状腺素迷走神经交感神经 胰岛素糖尿病病理生理学概述和对机体的影响（Fasting Plasma Glucose, FPG)mg/dl0.0555=mmol/Lmmol/L 18.02 = mg/dl单位换算：空 腹 血 糖正常值

3、: 3.9-6.1 mmol/L（80-110 mg/dl）糖尿病病理生理学概述和对机体的影响高血糖： FPG 6.1 mmol/L（110 mg/dl）低血糖： FPG 3.9 mmol/L（80 mg/dl）肾糖阈：血浆葡萄糖 8.8-10 mmol/L （160-180mg/dl）糖 尿：血浆葡萄糖肾糖阈糖尿病病理生理学概述和对机体的影响尿糖与血糖的关系血糖尿糖 10.0-11.1mmol/L 糖尿病病理生理学概述和对机体的影响（1）血糖迅速升高的时候，往往尿糖阴性。也就是检测不出尿糖。（2）血糖保持在很高的状态，不再继续升高，尿糖可能呈现严重阳性。（3）血糖升高开始逐渐缓解，尿糖呈阳性

4、。 糖尿病病理生理学概述和对机体的影响糖尿病的概念 (Definition) 因胰岛素分泌绝对不足和(或)胰岛素生物学效应降低引起的以碳水化合物、蛋白质、脂肪代谢紊乱为特征的综合征。慢性高血糖为其典型表现。 糖尿病病理生理学概述和对机体的影响肾性糖尿：肾糖阈降低者，在血糖没有达到糖尿病程度时即出现尿糖，则为肾性尿糖。肾性糖尿的特点是有尿糖而不伴高血糖，无论在空腹或饭后任何一次尿标本均会有糖。 妊娠糖尿病病理生理学概述和对机体的影响糖尿病的诊断标准随机血糖11.1mmol/L（200 mg/dl） 或FPG7 mmol/L（126 mg/dl） 或OGTT2小时血糖11.1 mmol/L（200

5、 mg/dl）+症状糖尿病病理生理学概述和对机体的影响胰岛素的合成 由胰腺分泌。胰岛素合成的控制基因在B细胞的细胞核的第11对染色体短臂上，胰岛B细胞中储备胰岛素约200U，每天分泌约40U。空腹时，血浆胰岛素浓度是515U/mL。进餐后血浆胰岛素水平可增加510倍。 糖尿病病理生理学概述和对机体的影响胰岛细胞胰岛B细胞胰岛素，60%80% 胰岛A细胞胰高血糖素，24%40% 胰岛D细胞生长抑素，6%15% 胰岛PP细胞胰多肽糖尿病病理生理学概述和对机体的影响DNA向mRNA转录B细胞细胞核细胞浆内质网mRNA翻译成前胰岛素原（105aa）胰岛素原（86aa）蛋白水解酶高尔基体C肽蛋白水解酶胰

6、岛素分泌B细胞外无作用入血5%生物活性糖尿病病理生理学概述和对机体的影响胰岛素的灭活胰岛素半衰期为515分钟。在肝脏，先将胰岛素分子中的二硫键还原，产生游离的AB链，再在胰岛素酶作用下水解成为氨基酸而灭活。糖尿病病理生理学概述和对机体的影响胰岛素的生理作用胰岛素是机体内唯一降低血糖的激素，也是唯一同时促进糖原、脂肪、蛋白质合成的激素。作用机理属于受体酪氨酸激酶机制。糖尿病病理生理学概述和对机体的影响1.调节糖代谢（）促进肌肉、脂肪组织等处的靶细胞细胞膜载体将血液中的葡萄糖转运入细胞。 （）通过共价修饰增强磷酸二酯酶活性、降低cAMP水平、升高cGMP浓度，从而使糖原合成酶活性增加、磷酸化酶活性

7、降低，加速糖原合成、抑制糖原分解。 糖尿病病理生理学概述和对机体的影响ATP腺苷酸环化酶（AC）Gs蛋白胞体信号分子PPi外界刺激cAMP（第二信使）磷酸二酯酶（PDE）5-AMPPKA靶细胞蛋白质磷酸化受体糖尿病病理生理学概述和对机体的影响ATP腺苷酸环化酶（AC）Gs蛋白胞体信号分子PPi外界刺激（胰高血糖素、肾上腺素）cAMPPKA靶细胞蛋白质磷酸化受体糖原合成酶a糖原合成酶b磷酸化 磷酸化酶激酶（-）磷酸化 磷酸化酶激酶（+）磷酸化 糖原P化酶b糖原P化酶a糖原P化抑制糖原合成促进糖原分解(-)糖尿病病理生理学概述和对机体的影响（）通过激活丙酮酸脱氢酶磷酸酶而使丙酮酸脱氢酶激活，加速丙

8、酮酸氧化为乙酰辅酶A，加快糖的有氧氧化。 （）通过抑制PEP羧激酶的合成以及减少糖异生的原料，抑制糖异生。 （）抑制脂肪组织内的激素敏感性脂肪酶，减缓脂肪动员，使组织利用葡萄糖增加。糖尿病病理生理学概述和对机体的影响糖尿病病理生理学概述和对机体的影响糖尿病病理生理学概述和对机体的影响甘油三酯甘油二酯甘油一酯甘油甘油一酯酶甘油二酯酶激素敏感脂肪酶FFAFFAFFA糖尿病病理生理学概述和对机体的影响2.调节脂肪代谢（1）促进脂肪的合成与贮存，使血中游离脂肪酸减少； （2）抑制脂肪的分解氧化。缺乏：血脂升高-动脉硬化及心脑血管严重疾患；酮体增多-酮症酸中毒。糖尿病病理生理学概述和对机体的影响3.调节

9、蛋白质代谢（1）促进细胞对氨基酸的摄取和蛋白质的合成；（2）抑制蛋白质的分解，因而有利于生长。腺垂体生长激素的促蛋白质合成作用，必须有胰岛素的存在才能表现出来。糖尿病病理生理学概述和对机体的影响4.其他（1）可促进钾离子和镁离子穿过细胞膜进入细胞内；（2）可促进脱氧核糖核酸(DNA)、核糖核酸(RNA)及三磷酸腺苷(ATP)的合成。 糖尿病病理生理学概述和对机体的影响第一节分类与病因(Classification & Causes )糖尿病病理生理学概述和对机体的影响1型糖尿病(Type 1 diabetes)免疫介导型（Immune-mediated)特发型 (Idiopathic)2型糖尿

10、病(Type 2 diabetes)显著胰岛素抵抗伴相对胰岛素不足显著胰岛素分泌不足伴胰岛素抵抗 其他特殊类型糖尿病(Other specific types of diabetes)胰腺外分泌疾病、青年人中的成年人发病型糖尿病、药物和化学物质诱导、内分泌疾病、胰岛素作用遗传缺陷、感染、不常见的免疫介导、其他与糖尿病相关的遗传综合征8个亚型妊娠期糖尿病(Gestational diabetes)病因不明糖尿病合并妊娠糖尿病病理生理学概述和对机体的影响1型糖尿病2型糖尿病发病年龄通常 40岁发病率0.2%0.3%5%体重很少肥胖肥胖（80%）发病与症状发病急,症状明显发病缓,症状不明显酮症常见罕

11、见并发症常见常见胰岛素治疗必须通常不必糖尿病病理生理学概述和对机体的影响第二节发病机制(Pathogenesis) 糖尿病病理生理学概述和对机体的影响一、1型糖尿病(Type 1 Diabetes)糖尿病病理生理学概述和对机体的影响(一)第1期-遗传易感性 人白细胞抗原相关基因（HLA） 免疫球蛋白基因 T细胞受体基因等糖尿病病理生理学概述和对机体的影响 易感基因1HLA相关基因 (genes association with HLA) DR3和DR4 基因 DQ 基因TNF-、TNF-和HSP2第6对染色体上的其他基因 (other genes on chromosome 6) 糖尿病病理生

12、理学概述和对机体的影响3. 免疫球蛋白基因(immunoglobulin genes) Km(轻链)和Gm(重链) HLA 基因4. T细胞受体基因(T-cell receptor genes) TCR T淋巴细胞 自身免疫反应 糖尿病 5. 其他基因标志物(other genetic markers) 糖尿病病理生理学概述和对机体的影响1. 病毒(viruses)机制：对胰岛细胞的直接毒性作用损伤胰岛组织后诱发自身免疫反应，进一步损伤胰岛组织2.酪蛋白A1：用较高热量的配方奶粉喂养婴儿，胰岛素分泌升高和B细胞抗原递呈作用增加脑心肌炎病毒、柯萨奇病毒B、腮腺炎病毒、风疹病毒、巨细胞病毒等(二)

13、第2期启动自身免疫反应糖尿病病理生理学概述和对机体的影响（三）第3期免疫学异常自身抗体(autoantibodies) 抗胰岛细胞抗体 (ICA) 胰岛素自身抗体(IAA) 谷氨酸脱羧酶抗体(GAD65) 酪氨酸磷酸酶抗体( IA-2和IA-2)糖尿病病理生理学概述和对机体的影响（四）第4期进行性胰岛B细胞功能丧失长短差异较大胰岛素分泌第1相降低B细胞数量减少胰岛分泌功能下降血糖逐渐升高糖尿病病理生理学概述和对机体的影响（五）第5期临床糖尿病明显高血糖，出现典型症状。B细胞严重受损。（六）第6期T1DM发病数年，B细胞完全破坏，胰岛素水平极低，临床表现明显。糖尿病病理生理学概述和对机体的影响H

14、LA-linked genes and other genetic lociGenetic PredispositionEnvironment insult Molecular mimicryAND / ORDamage to beta cellsAgainst normal beta cellsAND / ORaltered beta cellsAutoimmune responseBeta-cell destructionType 1 Diabetes糖尿病病理生理学概述和对机体的影响二、2型糖尿病(Type 2 Diabetes)糖尿病病理生理学概述和对机体的影响胰岛坏死基因 (葡萄糖激

15、酶基因、腺苷脱氨酶基因、葡萄糖转移子-2基因) 胰岛素抵抗基因 (胰岛素受体基因、胰岛素受体底物基因、PI3激酶基因)1.遗传(一) 遗传与环境因素(Genetic and Environmental Factors)糖尿病病理生理学概述和对机体的影响老龄化营养中心性肥胖缺乏锻炼子宫内环境胎儿体重不足应激化学物质 2.环境糖尿病病理生理学概述和对机体的影响 胰岛素抵抗(insulin resistance，IR)是指机体对一定量胰岛素的生物学反应低于预计正常水平的现象。(二)胰岛素抵抗和B细胞功能缺陷糖尿病病理生理学概述和对机体的影响 受体前障碍:基因突变、内源性或外源性Ins抗体形成、胰岛素

16、受体抗体存在、Ins降解加速、Ins拮抗激素过多等 受体障碍: （1）受体功能缺陷 合成数量、降解加速、亲和力下降、再利用障碍、受体向细胞膜插入过程异常 （2）受体结构异常 基因发生多种突变糖尿病病理生理学概述和对机体的影响 最常见，主要指Ins与受体结合后信号转导至细胞内引起的一系列代谢障碍过程，主要有:葡萄糖载体(Glut)的异常;IRS一1基因突变;细胞内葡萄糖磷酸化障碍;肿瘤坏死因子(TNF一a)的过度表达;葡萄糖激酶(GCK)功能异常；线粒体氧化磷酸化(OXPHOS)障碍；游离脂肪酸(FFA)的作用等等。受体后障碍: 糖尿病病理生理学概述和对机体的影响胰岛素及其受体正常人糖尿病人糖尿

17、病病理生理学概述和对机体的影响B细胞功能缺陷胰岛素分泌特点 正常人静脉注射G后，胰岛素分泌呈双峰。 第一相：头10min，而后迅速下降。 第二相高峰：随后的90min分泌持续增长，达平顶后维持一段时间。胰岛素分泌异常 第一相缺失或减弱，第二相延迟并维持在较高浓度而不能回复到基线水平。糖尿病病理生理学概述和对机体的影响（三）IGT和IFG糖耐量减低（IGT） 介于正常血糖与糖尿病之间的情况。与外周组织IR有关。空腹血糖调节受损（IFG） 指一类非糖尿病的空腹高血糖，其血糖浓度高于正常，但低于糖尿病的诊断值。与基础胰岛素分泌能力降低及肝对胰岛素敏感性下降有关。糖尿病病理生理学概述和对机体的影响（四

18、）临床糖尿病无明显症状逐渐出现代谢紊乱症状群糖尿病并发症表现血糖糖尿病病理生理学概述和对机体的影响Multiple genetic defectsGenetic PredispositionDamaged insulin secretionPrimary -cell defectType 2 DiabetesEnvironment Obesity,stress,etc -cell exhaustionHyperglycemiaInadequate glucose utilizationInsulin resistance糖尿病病理生理学概述和对机体的影响1型糖尿病2型糖尿病遗传学HLA关联同卵

19、双生子发病共显率 有30%50% 无35%80% 血循环胰岛细胞抗体 有 无 与其他自身免疫病相关性 偶有 无 胰岛素分泌严重不足中度缺乏到高胰岛素血症胰岛素抵抗 偶有常见糖尿病病理生理学概述和对机体的影响第三节 对机体的影响(Effects on Human Body)糖尿病病理生理学概述和对机体的影响(Effects on Metabolism)一、对代谢的影响糖尿病病理生理学概述和对机体的影响(一) 代谢紊乱症候群胰岛素绝对或相对不足葡萄糖利用，肝糖原分解血糖渗透性利尿蛋白质、脂肪分解 合成代偿性摄食多食体重减轻多尿多饮糖尿病病理生理学概述和对机体的影响“三多一少”症状 多饮 多食 多尿

20、 体重减轻糖尿病病理生理学概述和对机体的影响 (二) 糖尿病性酮症酸中毒 ( Diabetic Ketoacidosis ) 胰岛素极度缺乏脂肪动员和分解糖尿病性酮症酸中毒脂肪酸氧化剧增产生大量酮体：丙酮乙酰乙酸、-羟丁酸糖尿病病理生理学概述和对机体的影响糖尿病性酮症酸中毒血 糖 血酮体渗透性利尿细胞外液血渗透压呕 吐CNS抑制昏 迷心输出量血管张力代谢性酸中毒肾泌H+组织缺氧肾血流量G F R 葡萄糖排出糖尿病病理生理学概述和对机体的影响(三) 高渗性非酮症糖尿病昏迷(Hyperosmotic Nonketotic Diabetic Coma) 胰岛素，胰高血糖素血 糖 渗透性利尿脑 细 胞

21、 脱 水脑萎缩、昏迷血浆渗透压 摄水不足体液丢失过多糖尿病病理生理学概述和对机体的影响糖尿病酮症酸中毒 高渗性非酮症糖尿病昏迷 病史 多见于青少年 较多有糖尿病史常有感染、胰岛素治疗中断等病史 多见于老年人常无糖尿病史常有感染、呕吐、腹泻等病史 起病 较快（数小时4天） 较慢（1天2周） 症状 厌食、恶心、呕吐、口渴、多尿、昏睡、昏迷等 多尿、多饮、嗜睡、幻觉、震颤、抽搐、昏迷等 糖尿病病理生理学概述和对机体的影响糖尿病酮症酸中毒 高渗性非酮症糖尿病昏迷 体征皮肤失水干燥呼吸深快, 有酮味脉搏细速血压下降 皮肤失水干燥呼吸加快脉搏细速血压下降 化验 尿糖阳性+尿酮体+血糖多为300600 mg

22、/dl血酮体显著增高血钠降低或正常 pH降低血浆碳酸氢钠浓度降低 血胶体渗透压正常或稍升高 尿糖阳性+尿酮体阴性或+血糖一般600 mg/dl血酮体正常或稍升高血钠正常或显著升高 pH正常或降低血碳酸氢钠正常或降低 血胶体渗透压显著升高 糖尿病病理生理学概述和对机体的影响二、对心血管系统的影响(Effects on Cardiovascular System) 糖尿病病理生理学概述和对机体的影响(一) 糖尿病血管病变(Diabetic Vascular Diseases) 微血管病变：糖尿病视网膜病，糖尿病肾病 大血管病变：动脉粥样硬化 糖尿病病理生理学概述和对机体的影响微血管病变糖尿病肾病肾

23、脏的微血管病变 肾小球硬化症小动脉硬化肾动脉硬化肾小管间质性病变间歇性蛋白尿高血压水肿尿毒症糖尿病病理生理学概述和对机体的影响微血管病变糖尿病视网膜病变 简称“糖网”.糖尿病会引起视网膜血管失调。病症的发生率随着患糖尿病时间增加而提高。患有糖尿病十五年以上的病人中大约60%的病人眼部血管会受损，其中一部分有可能失明 (1)背景性视网膜病变 (2)增值性视网膜病变 (3)黄斑点水肿糖尿病病理生理学概述和对机体的影响大血管病变动脉粥样硬化动脉粥样硬化的某些易患因素(肥胖、高血压、脂代谢异常)在糖尿病人群中发生率均高于相应的非糖尿病人群。胰岛素、性激素、生长激素、儿茶酚胺等激素水平异常，高血糖，血管

24、内皮功能紊乱，血小板功能异常等亦直接或间接参与动脉粥样硬化的发生发展。糖尿病病理生理学概述和对机体的影响胰岛素与动脉粥样硬化内源性高胰岛素血症促进脂质合成、刺激动脉内膜平滑肌细胞增殖胰岛素不足减低脂质清除、降低血管壁溶酶体脂肪酶系活性冠心病、缺血性或出血性脑血管病、肾动脉硬化、肢体动脉硬化等下肢疼痛、感觉异常、间歇性跛行、坏疽糖尿病病理生理学概述和对机体的影响(二) 糖尿病性心脏病(Diabetic Heart Diseases) 冠状动脉疾病：心肌缺血，心肌梗死 心脏自主神经病：心动过速 心肌病：充血性心衰 糖尿病病理生理学概述和对机体的影响三、糖尿病足外周血管病变微血管病变继发感染外周神经病变 肢端坏疽 糖尿病病理生理学概述和对机体的影响 1周围神经病变(peripheral neuropathy)