妇产科学课件：女性生殖系统炎症

1、女性生殖系统炎症 inflammation on female genital system外阴及阴道的解剖及生理特点形成自然的防御功能：两侧大阴唇自然合拢；由于盆底肌的作用，阴道口闭合，阴道前后壁紧贴；阴道的自净作用：阴道上皮增生变厚，抵抗病原体入侵能力；阴道上皮中的糖原在乳酸杆菌作用下分解成乳酸，维持阴道正常的酸性环境（P4.5，多在3.84.4）。 宫颈阴道部表面覆以复层鳞状上皮宫颈内口紧闭，宫颈管粘液栓的作用，防止病原体入侵月经使子宫内膜周期性剥脱，有利于消除宫内感染输卵管粘膜上皮细胞的纤毛向子宫腔方向摆动以及输卵管的蠕动，防止病原体入侵女性骨盆正中矢状图宫颈炎症外阴及阴道炎症盆腔炎症

2、 女性生殖系统炎症包括外阴及阴道炎症 (1)非特异性外阴炎 (2)前庭大腺炎 (3)前庭大腺囊肿 (4)滴虫阴道炎 (5)假丝酵母菌外阴阴道炎 (6)细菌性阴道病 (7)老年性阴道炎 (8)婴幼儿外阴阴道炎女性生殖系统炎症包括宫颈炎症 (1)急性宫颈炎 (2)慢性宫颈炎盆腔炎 (1)盆腔炎性疾病 (2)盆腔炎性疾病后遗症生殖器结核 正常阴道菌群：需氧菌（棒状杆菌、非溶血性链球菌、肠球菌、表皮葡萄球菌）兼性厌氧菌（乳杆菌(Lactobacillus)、加德纳尔菌、大肠杆菌）厌氧菌（消化球菌、消化链球菌、类杆菌、梭杆菌、动弯杆菌）支原体及念珠菌阴道与菌群平衡打破，可成为条件致病菌滴 虫 阴 道 炎

3、trichomonal vaginitis病因阴道毛滴虫生长温度25 40， pH5.26.6， pH7.5不生长病因月经前后阴道pH改变,滴虫易繁殖患者的阴道pH一般在5.06.5,多数6.0寄生于阴道、尿道或尿道旁腺、膀胱、肾盂、男方前列腺常与其他阴道炎并存传播途径 直接、 间接发病机制滴虫通过其表面4种蛋白及阿米巴样形态粘附于阴道上皮细胞释放蛋白酶及溶血素细胞溶解、脱落。滴虫可诱导机体产生免疫反应,刺激宿主细胞产生一些细胞因子,导致局部炎症性改变。临床表现 阴道分泌物增多 脓性-分泌物含白细胞泡沫状、有臭味-无氧酵解碳水化合物 产生腐臭气体外阴瘙痒 部位:阴道口和外阴特点稀薄脓性黄绿色泡

4、沫状有臭味临床表现尿频、尿痛、血尿不孕检查所见阴道粘膜充血散在出血斑点“草莓样”宫颈后穹隆多量白带带虫者阴道粘膜无改变诊断 分泌物中找到滴虫确诊 悬滴法（80%90%） 培养法（98%） 取材前2448h避免洗、药、查 取材后保暖、及时送检阴道毛滴虫阴道毛滴虫(染色)治疗1、全身用药 2g,单次口服或400mg,bidtid7治疗期间及停药24h内禁饮酒皮肤潮红、呕吐、腹痛、腹泻等戒酒样反应。哺乳期用药，用药期间及用药后24h内不宜哺乳。甲硝唑治疗2、阴道局部用药 甲硝唑阴道泡腾片200mg,每晚1次710 或0.75%甲硝唑凝胶，5g，2次/日7 1%乳酸或0.5%醋酸液冲洗可减轻症状 3、

5、性伴侣的治疗 ： 复发者 4、妊娠期滴虫阴道炎治疗：同上可致胎膜早破、早产，应积极治疗。甲硝唑2g,单次口服。5、治愈标准 月经后复查白带，3次均阴性为治愈6、顽固病例的治疗 消灭病原体 配偶同治 加大甲硝唑剂量和应用时间 选用替硝唑 2g/d，共5日外阴阴道假丝酵母菌病 Vulvovaginal andidiasis(外阴阴道念珠菌病)病因80%90%为白假丝酵母菌,酸性环境易于生长,为双相菌(酵母相、菌丝相)患者阴道pH在4.04.7,常4.5条件致病菌(酵母相菌丝相)常见诱因:妊娠、糖尿病、大量应用免疫抑制剂及广谱抗生素其他诱因:胃肠道假丝酵母菌、着紧身化纤内裤、肥胖者传染途径内源性传染

6、为主(阴道、口腔、肠道)直接传染间接传染发病机制白假丝酵母菌粘附宿主细胞形成菌丝繁殖释放侵袭性酶类炎症糖蛋白+受体激活补体旁路趋化因子过敏毒素临床表现外阴瘙痒、灼痛尿频、尿痛、性交痛特征分泌物:白色稠厚呈凝乳或豆渣样检查 外阴炎-地图样红斑、水肿、抓痕 阴道炎-水肿、红斑、白色膜状物 诊断 分泌物中找到白假丝酵母菌确诊 悬滴法 阳性率 培养法 pH测定具有鉴别意义 pH4.5-混合感染10%KOH, 70%80%NS, 30%50% 白假丝酵母菌模式图白假丝酵母菌悬滴法培养法白假丝酵母菌(染色)治疗1、消除诱因2、局部用药 2%4%碳酸氢钠冲洗 咪康唑栓剂、克霉唑栓剂、制霉菌 素栓剂,q d3

7、、全身用药 首选:氟康唑150mg,顿服 伊曲康唑200mg, q d35天 酮康唑200mg400mg，q d5天4、复发病例的治疗 5%10%复发，机制不明 月经前复查分泌物 消除诱因 检查是否合并其他感染性疾病 全身用抗真菌剂，大剂量、长疗程 5、性伴侣治疗6、妊娠合并假丝酵母菌阴道炎的治疗 局部治疗为主 禁用口服唑类药物克霉唑栓剂制霉菌素栓剂硝酸咪康唑栓剂萎缩/老年性阴道炎atrophic/senile vaginitis病因见于自然绝经及人工绝经后妇女原因 卵巢功能衰退 雌激素水平 上皮细胞内糖原含量 阴道pH值 局部抵抗力 炎症临床表现分泌物增多外阴瘙痒、烧灼感性交痛检查稀薄淡黄脓

8、血性粘膜呈老年性改变充血出血点浅表溃疡积脓诊断排除其他疾病才能诊断分泌物检查 显微镜所见鉴别诊断基底层细胞白细胞无滴虫无假丝酵母菌子宫内膜癌、宫颈癌阴道癌治疗 全身用药替勃龙增加阴道抵抗力抑制细菌生长原则1%乳酸或0.5%醋酸液冲洗q d 增加阴道酸度 甲硝唑200mg或诺氟沙星100mg q d 710天阴道用药局部用药雌三醇软膏 细 菌 性 阴 道 病 Bacterial Vaginosis 一. 特 征 （细菌性阴道病） 阴道内有大量细菌，临床及病理特征无炎症改变，并非阴道炎二. 病 因阴道内菌群失调 乳酸杆菌减少，其他内源细菌大量繁殖，加德纳菌、厌氧菌混合感染三 . 临 床 表 现10

9、40%无症状，可出现白带增多，有臭味， 外阴瘙痒等匀质、稀薄的阴道分泌物阴道无充血四 . 诊 断阴道pH4.5匀质、稀薄的阴道分泌物胺臭味试验阳性线索细胞20%；或乳杆菌5，两种或以上细菌6（每高倍光镜下） 以上4条中有3条阳性即可临床诊断细菌性阴道病五. 治 疗1.全身用药： 甲硝唑400mg，Tid7天；克林霉素 300mg，Bid7天2. 阴道用药： 阴道冲洗，甲硝唑400mg阴道上药七天，2%克林霉素软膏涂布七天3.性伴侣的治疗：非常规4.妊娠期细菌性阴道病的治疗滴虫阴道炎念珠菌阴道炎老年性阴道炎症状分泌物增多轻度瘙痒重度瘙痒烧灼感分泌物增多轻度瘙痒分泌物特征稀薄脓性泡沫状白色豆腐渣样

10、稀薄淡黄脓血性阴道粘膜散在出血点水肿、红斑萎缩、充血阴道pH55显微镜检查阴道毛滴虫多量白细胞芽孢及假菌丝少量白细胞基底层细胞白细胞冲洗阴道酸性液碱性液酸性液阴道炎的鉴别诊断子宫颈炎症宫颈阴道部宫颈管黏膜急 性 宫 颈 炎 Acute Cervicitis一. 病 因性病：淋球菌，沙眼衣原体内源性病原体：二. 临床表现临床表现为急性炎症变化： 宫颈充血、水肿、 有粘液脓性分泌物从宫颈管流出 可引起外阴瘙痒 接触性出血 泌尿系感染症状三. 治 疗抗生素性伴同治：衣原体、淋球菌感染者慢性宫颈炎chronic cervicitis病理 (1)宫颈息肉(cervical polyp)中心:结缔组织伴充

11、血水肿炎细胞浸润表面:覆盖单层高柱状上皮外观光镜病理(2)宫颈粘膜炎(endocervicitis) 病变局限于颈管粘膜及粘膜下组织,宫颈阴道部光滑,外口流脓性分泌物,颈管粘膜增生外突,宫颈口充血发红,宫颈肥大。病理(3)宫颈肥大(cervical hypertrophy) 宫颈腺体和间质增生，或腺体深部粘液潴留形成囊肿 宫颈肥大，硬度，但表面多光滑，有时见到宫颈腺囊肿突起。临床表现 多无症状 阴道分泌物增多 检查 宫颈有不同程度 淡黄色脓性血性白带糜烂样变肥大充血息肉诊断容易诊断与早期宫颈癌或CIN鉴别子宫颈腺囊肿：Naboth Cyst更新观念宫颈糜烂（cervical erosion)

12、定义原因国外宫颈阴道部外观呈细颗粒状的红色区糜烂面被单层柱状上皮覆盖间质透出呈红色柱状上皮异位（columnar ectopy）柱状上皮外翻（columnar eversion) 宫颈糜烂分3型 宫颈糜烂分3度 度 度 度单纯型颗粒型乳突型鉴别宫颈腺囊肿 (Naboth cyst) 糜烂愈合时,新生鳞状上皮覆盖腺管口或深入腺管腺管口阻塞 腺管周围结缔组织增生或瘢痕形成压迫腺管腺管变窄甚至阻塞 分泌物引流受阻形成囊肿治疗 1、宫颈糜烂样变 物理治疗 原理：糜烂面单层柱状上皮坏死脱落，由新生的复层鳞状上皮覆盖。 创面愈合需34周，病变较深者需68周。 注意事项：治疗前常规刮片、急性炎症时禁忌、时间

13、、治疗后排液、出血、创面愈合前禁忌、治疗后颈管狭窄、不孕、感染2、宫颈息肉的治疗治疗息肉摘除术治疗3、宫颈管粘膜炎 依培养和药敏结果行全身治疗4、宫颈肥大 无需治疗盆 腔 炎 症pelvic inflammatory disease,PID女性上生殖道的一组感染性疾病女性内生殖器及其周围的结缔组织、盆腔腹膜发生炎症时称为盆腔炎。包括：子宫内膜炎、输卵管炎、输卵管卵巢脓肿、盆腔腹膜炎致病条件：机体抵抗力下降、内分泌发生变化或外源性致病菌侵入。 定义及特点 包括 炎症局限于一个部位几个部位 输卵管炎最常见 多发生在性活跃期 急性盆腔炎 盆腔炎性疾病后遗症子宫内膜炎输卵管炎输卵管卵巢脓肿盆腔腹膜炎弥

14、漫性腹膜炎败血症感染性休克不孕/输卵管妊娠/慢性盆腔痛女性生殖系统自然防御功能(1) 大阴唇合拢,遮盖阴道口(2) 盆底肌的作用,阴道口闭合,前后壁 紧贴(3) 阴道自净作用(4) 宫颈阴道部覆以复层鳞状上皮,具有较强的抗感染能力女性生殖系统自然防御功能(5)宫颈内口紧闭,颈管粘膜表面积大(6)宫颈管粘液栓含溶菌酶及抗体(7)子宫内膜周期性剥脱(8)输卵管蠕动及上皮细胞纤毛摆动(9)生殖道免疫系统病原体及其致病特点内源性病原体外源性病原体需氧菌厌氧菌淋病奈氏菌沙眼衣原体支原体不同病原体有不同的传播途径及致病特点病原体及其致病特点 乙型溶链致病性最强产生溶血素和酶感染扩散败血症脓液稀薄淡红量较多

15、金葡菌致病性最强转移性脓肿脓液稠厚色黄不臭链球菌葡萄球菌病原体及其致病特点 正常菌群,机体衰弱时引起感染 产生内毒素,引起混合感染 脓液不臭,混合感染时脓液有粪臭大肠埃希菌病原体及其致病特点 脆弱类杆菌致病性最强 致病特点 形成盆腔脓肿 感染性血栓静脉炎 脓液有粪臭及气泡 厌氧菌脆弱类杆菌消化链球菌消化球菌病原体及其致病特点 特点 侵袭泌尿生殖系统粘膜的柱状上皮和移行上皮 主要感染下生殖道 也可引起淋菌性PID 输卵管积脓 淋病奈氏菌病原体及其致病特点 在输卵管炎标本中可分离出 感染特点与淋病奈氏菌相同 感染多无症状，表现轻微 破坏输卵管粘膜 引起盆腔广泛粘连衣原体支原体感染途径与高危因素沿生

16、殖道粘膜上行蔓延淋病奈氏菌/沙眼衣原体/葡萄球菌非产褥期非妊娠期 PID主要 感染途径感染途径与高危因素沿淋巴系统蔓延产褥感染流产后感染放置IUD后感染主要感染途径链球菌/大肠埃希菌/厌氧菌感染途径与高危因素经血循环传播直接蔓延 阑尾炎 右输卵管炎结核杆菌感染途径与高危因素性活跃年龄下生殖道感染性卫生习惯不良PID急性发作产后或流产后感染：产伤、组织物残留、出血时间长、无菌操作不严格等。 宫腔内手术操作后感染：手术消毒不严格，术前有慢性生殖器炎症。 经期卫生不良 。 上述感染的病原体以生殖道内源性菌群的病原体为主，如葡萄球菌、链球菌、大肠杆菌、厌氧菌等。 病因:感染性传播疾病：不洁性交史、早年

17、性交、多个性伴侣、性交过频。常见病原体为淋病奈氏菌、沙眼衣原体或合并需氧菌、厌氧菌感染。临近器官炎症直接蔓延：以大肠杆菌为主。慢性盆腔炎急性发作 。宫内节育器：放置10日内或长期放置后继发感染 。病理：急性子宫内膜炎及急性子宫肌炎 。急性输卵管炎、输卵管脓肿、输卵管卵巢脓肿：主要由化脓菌引起，传播途径不同，病变特点不同。 急性盆腔腹膜炎急性盆腔结缔组织炎败血症及脓毒血症肝周围炎：淋球菌或衣原体感染临床表现腹痛，性交后加重阴道有大量脓性分泌物可有高热、头痛、寒战有腹膜炎时出现恶心、腹胀、呕吐、腹泻等体征 ：急性病容，体温升高，心率加快，腹胀，下腹压痛、反跳痛及肌紧张，肠鸣减弱或消失。妇检：阴道充

18、血，大量脓性分泌物；穹隆明显触痛，是否饱满？宫颈充血、水肿、举痛；子宫稍大，有压痛，活动受限；双侧宫旁明显压痛，若为单纯炎症，可及增粗，若为脓肿，可及包块。诊断 (diagnosis) ：急性盆腔炎的诊断标准： 基本标准（minimum criteria）：宫体压痛，附件区压痛 宫颈举痛 附加标准(Additional criteria ) ：实验室证实的宫颈淋病奈氏菌或沙眼衣原体阳性体温超过38 宫颈或阴道异常粘膜脓性分泌物阴道分泌物生理盐水涂片见到白细胞红细胞沉降率升高C反应蛋白升高急性盆腔炎的诊断标准：特异标准（specific criteria）：子宫内膜活检证实子宫内膜炎阴道超声或M

19、R检查充满液体的增粗输卵管，伴或不伴有盆腔积液，输卵管卵巢肿块腹腔镜检查发现输卵管炎腹腔镜肉眼诊断标准：输卵管表面明显充血； 输卵管壁水肿； 输卵管伞端或浆膜面有脓性渗出物。 鉴别诊断Differential biagnosis 急性阑尾炎 。输卵管妊娠流产或破裂 。卵巢瘤蒂扭转或破裂治疗 （Management）支持疗法：半坐卧位，营养，注意水、电解质平衡，物理降温等，少妇检。 药物治疗：合理使用药物，兼顾需氧菌及厌氧菌。抗生素的选择上多采用联合用药，要求配伍合理，药物种类少，毒性小，足量，根据药敏结果与临床反应调整，用药途径以静脉滴注起效快。中医中药手术治疗 ： 手术指征： （1）药物治疗

20、无效（盆腔脓肿）。（2）输卵管积脓或输卵管卵巢脓肿。 （3）脓肿破裂。 手术原则：以切除病灶为主。年轻妇女采用保守性手术，尽量保留卵巢功能；年龄大，双侧附件受累或脓肿反复发作者，行全子宫及双侧附件切除术；若为盆腔脓肿或腹膜外脓肿可根据脓肿位置经阴道或下腹部切开排脓引流。盆腔炎性疾病后遗症病因 急性盆腔炎未彻底治疗 患者体质差 病程迁延所致病理1、输卵管阻塞、增粗。2、输卵管卵巢粘连肿块3、输卵管积水、输卵管卵巢囊肿4、盆腔结缔组织改变：粘连、韧带厚硬，子宫固定病理输卵管积水示意图输卵管卵巢囊肿输卵管发炎波及卵巢-粘连-炎性肿块伞端与卵巢粘连并贯通-液体渗出-输卵管卵巢囊肿脓液吸收后-输卵管卵巢

21、囊肿输卵管卵巢囊肿示意图慢性盆腔结缔组织炎 炎症蔓延至宫骶韧带，使纤维组织增生、变硬。 如蔓延范围广泛，子宫固定，宫颈旁组织增厚。临床表现（1）慢性盆腔痛 粘连、盆腔充血-下腹坠胀、疼痛、腰骶部酸痛（2）不孕及异位妊娠（3）月经异常（4）全身症状 不明显,有时低热、疲倦、失眠、萎靡(5)体征 子宫后倾后屈,粘连固定 索条状增粗输卵管,压痛 囊性包块,活动受限 宫旁组织片状增厚,压痛诊断与鉴别诊断依症状和体征诊断症状多、体征少时诊断须慎重腹腔镜、B超 鉴别子宫内膜异位症卵巢囊肿卵巢癌治疗综合治疗 解除顾虑、营养、锻炼，提高机体抵抗力治疗 输卵管炎输卵管卵巢炎物理疗法中药治疗抗生素治疗其他药物治疗

22、手术治疗输卵管积水输卵管卵巢囊肿输卵管开窗术输卵管造口术附件切除术生殖器结核genital tuberculosis概述结核分支杆菌引起的PID多见于2040岁妇女发病率升高的原因耐多药结核艾滋病结核病控制传播途径 最常见 青春期血供丰富 结核杆菌 首先侵犯输卵管子宫内膜卵巢 侵犯宫颈、阴道、外阴者较少血行传播 腹膜结核、肠结核可直接蔓延到内生殖器 较少见,消化道结核内生殖器 罕见,男性泌尿系结核内生殖器 直接蔓延淋巴传播性交传播病理(1)输卵管结核(90%100%)、双侧居多特有表现其他表现脏器表面粟粒结节伞端封闭管腔内充满干酪样物质输卵管增粗管壁内有结核结节输卵管僵直变粗峡部有多个结节隆起

23、输卵管增粗肥大伞端外翻病理(2)子宫内膜结核 (50%80%) (3)卵巢结核 (20%30%) 输卵管结核蔓延而来病变由宫角内膜发展来自输卵管结核，主要为卵巢周围炎 经血循环传播卵巢深部形成结节及干酪样坏死性脓肿病理(4)宫颈结核(10%20%) (5) 盆腔腹膜结核 多合并输卵管结核 渗出型特点-浆膜面有灰黄色结节、渗出物积聚，可见包裹性囊肿 粘连型特点-腹膜厚、粘连、干酪样坏死，易形成瘘管子宫内膜结核淋巴、血循环传播表现为乳头状增生或溃疡来自临床表现 (1)不孕 (2)月经失调 (3) 下腹坠痛 (4)全身症状 (5)全身及妇科检查 多数患者无症状和体征,较重者有腹部柔韧感,腹水征,囊性包块;子宫发育差,活动受限,宫旁触及肿块,质硬,不规则诊断缺乏明显症状，阳性体征不多，不易诊断。下列情况应考虑有生殖器结核的可能: (1)原发不孕,月经稀少,闭经 (2)未婚妇女有结