多囊卵巢专家共识课件

1、多囊卵巢综合征专家共识 中华医学会妇产科学分会内分泌学组第1页，共65页。流行病学占无排卵性不孕3060，有报道达75占生育年龄妇女510济南市、烟台市育龄妇女患病率分别为6.46和7.2；济南市汉族PCOS主要为35岁以下我国尚缺少全国性、大样本、多中心研究第2页，共65页。PCOS病因遗传因素: 候选基因研究涉及胰岛素作用相关基因、高雄激素相关基因和慢性炎症因子等环境因素: 地域、营养和生活方式等确切病因不清，可能是遗传基因与环境相互作用结果第3页，共65页。PCOS诊断标准的演变过程 1935年，Stein & Leventhal描述了闭经、多毛和 双侧卵巢多囊性增大（PCO）的无排卵相

2、关综合征 （S-L征） 1990年NIH制定了PCOS诊断标准 月经异常和无排卵 临床或生化显示高雄激素血症 除外其他引起高雄激素血症的疾病 未将PCO作为诊断的主要症状 2003年5月在荷兰鹿特丹制定了新的PCOS诊断标准第4页，共65页。1. 稀发排卵或无排卵 2. 高雄激素的临床和/或生物化学征象 3. PCO 超声提示卵巢体积10ml,和/或同一个切面上直 径2-9mm的卵泡数12个 以上三项中具备二项即可诊断排除其它高雄激素疾病（如先天性肾上腺皮质增生、柯兴氏综合征、分泌雄激素的肿瘤等）Revised 2003 consensus on diagnostic criteria and

3、 long-term health risks related to PCOS. Hum Reprod 2004; 19: 41-7强调排除其他病因为PCOS诊断标准的一项内容2003年鹿特丹会议修定的诊断标准第5页，共65页。2006年AES（Androgen Excess Society）标准多毛及/或高雄激素血症稀发排卵或无排卵及/或多囊卵巢排除其它雄激素过多的相关疾病及产生雄激素的肿瘤、高泌乳素血症、严重的胰岛素抵抗综合征、分泌雄激素的肿瘤、甲状腺功能异常等第6页，共65页。多囊卵巢综合征诊断重庆共识 专家会议推荐现阶段采用2003 年鹿特丹标准 待国内流行病学调查和相关研究有了初步结

4、果， 再斟酌是否对此诊断标准进行修正第7页，共65页。PCOS诊断标准重庆共识稀发排卵或无排卵高雄激素的临床表现和/或高雄激素血症卵巢多囊性改变：一侧或双侧卵巢直径2-9mm的卵泡12个，和/或卵巢体积10ml 上述3条中符合2条，并排除其他高雄激素病因：先天性肾上腺皮质增生、柯兴氏综合征、分泌雄激素的肿瘤等第8页，共65页。稀发排卵或无排卵初潮两年未建立规律月经；闭经（停经时间超过3个以往月经周期或月经周期6个月）；月经稀发（35天及每年3个月不排卵者）(WHOII类无排卵)月经规律不能作为判断有排卵的证据BBT、B超监测排卵、月经后半期孕酮测定明确是否排卵FSH和E2水平正常，排除低促性腺

5、激素性性腺功能减退和卵巢早衰第9页，共65页。高雄激素的临床表现-痤疮、多毛高雄激素性痤疮：复发性痤疮，常位于额、双颊、鼻及下颌等部位高雄激素性多毛：上唇、下颌、乳晕周围、下腹正中线等部位出现粗硬毛发 第10页，共65页。高雄激素血症 总睾酮：高于实验室参考正常值 游离睾酮指数：（FAI）=总睾酮/SHBG浓 度100，高于实验室参考正常值 游离睾酮：高于实验室参考正常值第11页，共65页。PCO测量方法阴道超声较准确早卵泡期 (月经规律者)或无优势卵泡时超声检查卵巢体积计算：0.5长宽厚（ml）卵泡数目测量应包括横面与纵面扫描卵泡直径10mm：横径与纵径的平均数第12页，共65页。PCOS诊

6、断的排除标准 排除标准是诊断PCOS的必须条件 先天性肾上腺皮质增生 柯兴氏综合征 分泌雄激素的肿瘤 甲状腺功能紊乱 促性腺激素低下和卵巢早衰 高泌乳素血症第13页，共65页。PCOS的合并症1肥胖与中心 性肥胖2胰岛素抵抗3代谢综合征第14页，共65页。肥胖的诊断标准分类 BMI（kg/m2） 相关疾病的危险性*体重过低 18.5 低（但其他疾病危险性增加）正常范围 18.5-22.9 平均水平超重 23肥胖前期 23-24.9 增加I度肥胖 25-29.9 中度增加II度肥胖 30 重度增加注：*疾病危险：糖尿病，高血压，CAD亚洲成人根据BMI对体重的分类 第15页，共65页。中心性肥胖

7、的诊断标准 臀围比（腰围cm/臀围cm）WHR表示中心性肥胖的切点 男性0.9，女性0.8 （中国预防医学科学院等对11个省市城乡4万余人抽样调查结果） 腰围表示中心性肥胖的切点 中国肥胖问题工作组：男性85cm，女性80cmWHR受腰围及臀围影响，还与体形及身高有关，WHO（1998）认为腰围较WHR更适合于测量中心性肥胖第16页，共65页。与PCOS相关的几个概念1肥胖与中心 性肥胖2胰岛素抵抗3代谢综合征第17页，共65页。胰岛素抵抗概念：胰岛素效应器官或部位对其生理作用不敏感的一种病理生理状态患者对胰岛素作用不敏感，不仅限于糖代谢范围，同时存在脂代谢紊乱及血管病变倾向，影响女性生育年龄

8、患者的生殖功能肥胖尤其是男性型肥胖是胰岛素抵抗最常见的危险因素第18页，共65页。胰岛素抵抗的测定方法实验测定意义高胰岛素钳夹实验M/I（平均血糖利用率/平均血胰岛素浓度）实验复杂，不作为常规检查胰岛素抵抗的稳态模型（HOMA-IR）空腹胰岛素（U/ml）空腹血糖（mmol/L）/22.5用于人群统计学调查 量化胰岛素敏感指数（QUICKI）1/log空腹胰岛素（U/ml）+log空腹血糖（mg/dL）用于人群统计学调查 空腹胰岛素各医院以本院检测设备和当地人群为标准，制定本院正常参考值与测量方法相关第19页，共65页。与PCOS相关的几个概念1肥胖与中心 性肥胖2胰岛素抵抗3代谢综合征第20

9、页，共65页。代谢综合征的诊断标准-1国际糖尿病联盟代谢综合征的全球共识定义（2005年，柏林）必须条件：中心性肥胖腰围切点如下： 欧裔人：男性 94cm，女性80cm 中国人：男性90cm，女性80cm 其他人种：采用种族特异性的腰围切点第21页，共65页。代谢综合征的诊断标准-2 另加下列4项中的任意两项：TG升高（1.7mmol/L，150mg/dl），或已接受针对脂质异常的特殊治疗HDL-ch降低（男1.03mmol/L或40mg/dl，女1.29mmol/L或已经接受针对此脂质异常的特殊治疗）血压增高，收缩压130mmHg或舒张压85mmH，或已经被确诊为高血压接受治疗者空腹血糖增高

10、：FPG5.6mmol/L（100mg/dl），或已经被确诊为糖尿病。如果空腹血糖5.6mmol/（100mg/dl），强烈推荐口服葡萄糖耐量试验，但口服葡萄糖耐量试验并非为诊断代谢综合征所必需第22页，共65页。无生育要求PCOS治疗第23页，共65页。和痤疮、控制体重；远期目标为预防糖尿病、保治疗目的：近期目标为调节月经周期、治疗多毛护子宫内膜，预防子宫内膜癌、心血管疾病治疗方法生活方式调整 口服避孕药（OC，Oral Contracptive） 孕激素 胰岛素抵抗的治疗二甲双胍无生育要求的PCOS患者治疗第24页，共65页。治疗目的：近期目标为调节月经周期、治疗多毛和痤疮、控制体重；远期

11、目标为预防糖尿病、保护子宫内膜，预防子宫内膜癌、心血管疾病治疗方法生活方式调整 口服避孕药（OC，Oral Contracptive） 孕激素 胰岛素抵抗的治疗二甲双胍无生育要求的PCOS患者治疗第25页，共65页。生活方式调整控制饮食运动改变生活方式、戒烟、戒酒通过行为方式调整，减轻体重以改善胰岛素抵抗，体重降低至正常范围可以阻止PCOS长期发展的不良后果，如糖尿病、高血压、高血脂、和心血管疾病等代谢综合征第26页，共65页。治疗目的：近期目标为调节月经周期、治疗多毛和痤疮、控制体重；远期目标为预防糖尿病、保护子宫内膜，预防子宫内膜癌、心血管疾病。生活方式调整 口服避孕药（OC，Oral C

12、ontracptive） 孕激素 胰岛素抵抗的治疗二甲双胍无生育要求的PCOS患者治疗第27页，共65页。口服避孕药（OC）适应证：高雄激素血症或高雄激素临床表现种类：各种短效口服避孕药，达英-35为首选注意事项: PCOS患者是特殊人群，常存在糖、脂代谢紊乱，用药期间应监测血糖、血脂变化对于青春期女孩在应用OC前应做充分的知情同意服药前排除口服避孕药的禁忌症第28页，共65页。达英-35治疗成分：2mgCPA和35gEE周期性撤退性出血可改善子宫内膜状态用法：自然月经或撤退出血的第1-5天服用，每日1片，连续服用21日。停药7日后重新开始用药。至少36个月，可重复使用注意事项：达英-35为避

13、孕药物的一种，治疗前应排除口服避孕药的禁忌症第29页，共65页。CPA与其他孕激素抗雄激素活性的比较Muhn P. et al. Drospirenone: a novel progestogen with antimineralocorticoid and antiandrogenic activity. Contraception 1995; 51: 99-110 Stlzer W. et al. Tierexperimentelle Charakterisierung des Gestagens Dienogest (STS 557). II. Antigonadotrope, gest

14、agene, estrogene und antiandrogene Wirkungen. III Jenaer Symposium zur hormonalen Kontrazeption, 1985第30页，共65页。达英-35的多环节抗高雄作用抑制促性腺激素过多分泌抑制卵巢和肾上腺来源的雄激素过多分泌增加SHBG的浓度，降低雄激素活性抑制IGF-1的作用靶器官上竞争雄激素受体，抑制雄激素活性Ye Bilv et al. The clinical and endocrinology effect of the application of CPA plus CC on PCOS 2003:

15、 120-124第31页，共65页。垂体LH 卵巢IGF-1 雄烯二酮 睾酮 达英-35肾上腺脱氢表雄酮 硫酸脱氢表雄酮 子宫内膜雄激素靶器官（皮肤）EE/CPA肝脏IGF-1结合蛋白SHBGEECPACPAEE/CPACPA达英-35的多环节作用Falsetti L,Gambera A, Tisi G. Efficacy of the combination ethinyl oestradiol and cyproterone acetate on endocrine, clinical and ultrasonographic profile in polycystic ovarian s

16、yndrome. Human Reproduction,2001,16(1):36-42. 第32页，共65页。治疗目的：近期目标为调节月经周期、治疗多毛和痤疮、控制体重；远期目标为预防糖尿病、保护子宫内膜，预防子宫内膜癌、心血管疾病。治疗方法生活方式调整 口服避孕药（OC，Oral Contracptive） 孕激素 胰岛素抵抗的治疗二甲双胍无生育要求的PCOS患者治疗第33页，共65页。适应证 无明显高雄激素临床和实验室表现 及无明显胰岛素抵抗的无排卵患者可单纯定期孕激素治疗，以恢复月经 种类安宫黄体酮琪宁达芙通孕激素治疗第34页，共65页。孕激素治疗 MPA 6mg/日，每月10天以上，

17、至少每两个月撤退 出血一次 琪宁（黄体酮胶丸） 200mg/日，分12次服，每月1014天 达芙通（地屈孕酮片） 20mg/日，分12次服，每月1014天第35页，共65页。孕激素治疗优点恢复规律月经，保护子宫内膜，可减少子宫内膜癌的发生出血较少费用较低月经后半期应用，可改变LH分泌频率，在一定程度上降低雄激素水平不足之处：不能改善严重代谢紊乱状况第36页，共65页。治疗目的：近期目标为调节月经周期、治疗多毛和痤疮、控制体重；远期目标为预防糖尿病、保护子宫内膜，预防子宫内膜癌、心血管疾病。治疗方法生活方式调整 口服避孕药（OC，Oral Contracptive） 孕激素 胰岛素抵抗的治疗二甲

18、双胍无生育要求的PCOS患者治疗第37页，共65页。胰岛素抵抗的治疗二甲双胍适应证：胰岛素抵抗的患者机制：增强周围组织对葡萄糖的摄入、抑制肝糖产生并在受体后水平增强胰岛素敏感性 第38页，共65页。二甲双胍治疗用法：500mg，每日2次或3次，10001500mg/日，治疗36个月B类药，药品说明上并未将妊娠后妇女列为适应人群，妊娠后是否继续应用需根据患者具体情况和内分泌科医生建议慎重决定副作用：胃肠道反应最常见，为剂量依赖性，餐中服用症状减轻。可逐渐增加剂量，一般23周加至足量。严重的副作用是肾功能损害和乳酸性酸中毒第39页，共65页。有生育要求PCOS治疗第40页，共65页。有生育要求患者

19、的治疗治疗目的促使无排卵者排卵及获得正常妊娠基础治疗 促排卵治疗一线促排卵治疗二线促排卵治疗体外受精-胚胎移植（IVF-ET） 第41页，共65页。基础治疗生活方式调整 高雄激素血症的治疗（目前首选达英-35） 胰岛素抵抗的治疗二甲双胍 多数文献报道，存在高雄激素血症和胰岛素抵抗时，先采用达英-35和二甲双胍纠正内分泌紊乱将会提高促排卵药物的促排卵效果。但在具体应用过程中，不同专家具有不同经验，可根据患者具体情况个体化决定第42页，共65页。基础治疗生活方式调整 高雄激素血症的治疗（目前首选达英-35） 胰岛素抵抗的治疗二甲双胍 第43页，共65页。生活方式调整低热量饮食和耗能锻炼降低体重5或

20、更多，能改变或减轻月经紊乱、多毛、痤疮等症状并有利于不孕的治疗第44页，共65页。基础治疗生活方式调整 高雄激素血症的治疗（目前首选达英-35） 胰岛素抵抗的治疗二甲双胍 第45页，共65页。高雄激素血症的治疗（目前首选达英-35） 成分：2mgCPA和35gEE适应证：高雄激素血症的患者，降低雄激素可增加对克罗米芬的敏感性，周期性撤退性出血可改善子宫内膜状态 达英-35作用机制、优点及用法见无生育要求患者治疗第46页，共65页。基础治疗生活方式调整 高雄激素血症的治疗（目前首选达英-35） 胰岛素抵抗的治疗二甲双胍 第47页，共65页。二甲双胍（Metformin）作用机制适应症 用法负作用

21、详见无生育要求患者治疗第48页，共65页。胰岛素抵抗的治疗二甲双胍减少餐后胰岛素分泌，改善胰岛素抵抗可以增加对CC的敏感性B类药，药品说明上并未将妊娠后妇女列为适应人群，妊娠后是否继续应用需根据患者具体情况和内分泌科医生建议慎重决定第49页，共65页。促排卵治疗一线促排卵治疗二线促排卵治疗体外受精-胚胎移植（IVF-ET）第50页，共65页。促排卵治疗一线促排卵治疗二线促排卵治疗体外受精-胚胎移植（IVF-ET）第51页，共65页。一线促排卵治疗克罗米芬用法 从自然月经或撤退（黄体酮20mg/Qd，肌注 3天）出血的第5天开始，50mg/日，共5天，如无排卵则每周期增加50mg/日直至150m

22、g/日有满意排卵者不必增加剂量，如卵泡期长或黄体期短说明剂量低可适当增加剂量第52页，共65页。克罗米芬抵抗定义 自然月经或撤退出血第5天起克罗米芬50 mg/日5天；一种剂量无 效后于下一周期加量，每次加50mg/日，用至150mg/日5天无排卵为克罗米芬抵抗第53页，共65页。 CC抵抗定义 CC50mg/日，5天 CC100mg/日，5天 CC150mg/日，5天 无排卵，为抵抗第54页，共65页。克罗米芬副作用弱的抗雌激素作用：影响宫颈粘液，精子不宜生存与穿透；影响输卵管蠕动及子宫内膜发育，不利胚胎着床，可于近排卵期适量加用戊酸雌二醇等天然雌激素血管舒缩的潮热腹部膨胀或不适、胸部疼痛、

23、恶心和呕吐头痛、视觉症状偶有患者不能耐受此药第55页，共65页。促排卵治疗一线促排卵治疗二线促排卵治疗体外受精-胚胎移植（IVF-ET）促性腺激素 腹腔镜下卵巢打孔（LOD） 第56页，共65页。促性腺激素治疗种类：hMG、纯FSH药物，高纯度FSH（HP-FSH）和基因重组FSH（r-FSH），r-FSH中几乎不含LH量，特别适用于PCOS患者用法：低剂量少量递增的FSH方案和逐渐减少的方案并发症：多胎妊娠、卵巢过度刺激综合征第57页，共65页。促性腺激素治疗需反复超声和雌激素监测排卵4个或4个以上时，OHSS的可能性极大提高，有4个及以上卵泡直径16mm，应取消该周期具备盆腔超声及雌激素监

24、测条件，且有治疗OHSS和减胎技术的医院才能开展促性腺激素治疗用药前须作有关不育彻底检查除外其他不育因素第58页，共65页。腹腔镜下卵巢打孔术（LOD）适应证：CC抵抗因其它疾病需腹腔镜检查盆腔随诊条件差，不能作促性腺激素治疗监测选择BMI10miu/ml，游离睾酮高者作为治疗对象促排卵机制：破坏产生雄激素的卵巢间质，间接调节垂体-卵巢轴，血清LH浓度下降，LH及睾酮水平下降增加妊娠机会并可降低流产的危险第59页，共65页。促排卵治疗一线促排卵治疗二线促排卵治疗体外受精-胚胎移植（IVF-ET）第60页，共65页。体外受精-胚胎移植（IVF-ET）适应证：其它方法治疗失败的患者机制：通过GnR

25、Ha垂体降调节抑制内源性FSH和 LH分泌，降低PCOS高LH水平的不良作用及改进卵巢对高刺激的反应并减少流产率可能出现的问题：获得卵子数多，质量不佳，成功率低；OHSS发生率高第61页，共65页。体外受精-胚胎移植（IVF-ET）注意事项及解决方法：应用r-FSH低剂量递增方案诱导排卵可以获得单个成熟卵促排卵后可不在当月雌激素水平高时移植，冷冻保存未成熟卵母细胞的体外成熟（IVM，In vitro maturation）多胎妊娠的减胎第62页，共65页。爱是什么？一个精灵坐在碧绿的枝叶间沉思。风儿若有若无。一只鸟儿飞过来，停在枝上，望着远处将要成熟的稻田。精灵取出一束黄澄澄的稻谷问道：“你爱

26、这稻谷吗？”“爱。”“为什么？”“它驱赶我的饥饿。”鸟儿啄完稻谷，轻轻梳理着光润的羽毛。“现在你爱这稻谷吗？”精灵又取出一束黄澄澄的稻谷。鸟儿抬头望着远处的一湾泉水回答：“现在我爱那一湾泉水，我有点渴了。”精灵摘下一片树叶，里面盛了一汪泉水。鸟儿喝完泉水，准备振翅飞去。“请再回答我一个问题，”精灵伸出指尖，鸟儿停在上面。“你要去做什么更重要的事吗？我这里又稻谷也有泉水。”“我要去那片开着风信子的山谷，去看那朵风信子。”“为什么？它能驱赶你的饥饿？”“不能。”“它能滋润你的干渴？”“不能。”爱是什么？一个精灵坐在碧绿的枝叶间沉思。风儿若有若无。一只鸟儿飞过来，停在枝上，望着远处将要成熟的稻田。精灵取出一束黄澄澄的稻谷问道：“你爱这稻谷吗？”“爱。”“为什么？”“它驱赶我的饥饿。”鸟儿啄完稻谷，轻轻梳理着光润的羽毛。“现在你爱这稻谷吗？”精灵又取出一束黄澄澄的稻谷。鸟儿抬头望着远处的一湾泉水回答：“现在我爱那一湾泉水，我有点渴了。”精灵摘下一片树叶，里面盛了一汪泉水。鸟儿喝完泉水，准备振翅飞去。“请再回答我一个问题，”精灵伸出指尖，鸟儿停在上面。“你要去做什么更重要的事吗？我这里又稻谷也有泉水。”“我要去那片开着风信子的山谷，去看那朵风信子。”“为什么？它能驱赶你的饥饿？”“不能。”“它能滋润你的干渴？”“不能。”第63页，共65页。第64页，共65页。其实