一例梗阻性黄疸病人的-中医护理查房课件

1、一例梗阻性黄疸病人的中医护理查房 2013年06月18日 主持人：大家下午好，根据护理部计划，今天由我组织大家对一例梗阻性黄疸病人进行中医护理查房，此次查房的目的是复习梗阻性黄疸病人的相关知识，掌握它的临床表现共同讨论制定出该患者的护理措施及健康指导。非常感谢护理部陆副主任、各位护长的参加。请责任护士黄书宁汇报患者病情。概述梗阻性黄疸是肝外胆管阻塞所引起的胆汁淤积症，其特点是血清中结合性胆红素与胆汁的浓度均明显升高，表现为皮肤呈暗黄或绿褐色。因胆盐在血中潴留刺激皮肤神经末梢而多有搔痕，因胆道阻塞，胆汁不能通入肠道而粪色变浅或呈陶土色。胆道阻塞后肠道内缺乏胆汁酸、胆固醇等，临床表现为脂肪泻、皮肤

2、黄色、出血倾向、骨质疏松等。责任护士介绍病情患者李XX，男性，79岁，因“目黄、身黄、小便黄4天”拟“黄疸查因”于2013年06月04日10时25分收入内3科治疗，经我科医师会诊后以：“梗阻性黄疸、壶腹部肿瘤”于2013年06月05日15时40分转入我科，转入症见：生命征正常，身目黄，小便黄，纳差、乏力，厌油感，无腹痛、腹胀及呼吸困难，无呕血及解黑便，大便正常。皮肤、黏膜黄染，肝区轻叩痛。 凝血四项:国际标准化比值：INR 1.23 、活化部分凝血活酶时间测定(APTT) 39.3 Sec、凝血原酶活动度(PT%) 57.2 %、血浆凝血酶原时间测定(PT) 14.5 Sec。 男性肿瘤六项:

3、糖类抗原测定(CA-125) 43.60 KU/L、糖类抗原测定(CA19-9) 95.25 KU/L。生化:超敏C反应蛋白测定 14.1 mg/L、钙测定 1.91 mmol/L、谷丙转氨酶 73 U/L、谷草转氨酶 35 U/L、肌红蛋白测定 132.3 ng/ml、肌酐测定 77.90 umol/L、甲胎蛋白测定 6.40 ng/mL、血清-谷氨酰基转移酶测定 316 U/L、血清白蛋白测定 35.9 g/L、血清胆碱脂酶测定 6574 U/L、血清低密度脂蛋白胆固醇测定 2.90 mmol/L、血清甘油三酯测定 2.68 mmol/L、血清高密度脂蛋白胆固醇测定 0.24 mmol/L

4、、血清间接胆红素测定 148.8 umol/L、血清碱性磷酸酶测定 244 U/L、血清直接胆红素测定 317.4 umol/L、血清总胆固醇测定 4.33 mmol/L、血清总胆红素测定 466.2 umol/L血清总胆汁酸测定 121.90 umol/L。患者存在凝血功能轻度异常，胆红素升高及CA199、CA125 升高，肝细胞性黄疸CB、UCB均增加，但以CB增加为主，尿胆原、尿胆红素轻度增加，ALT、AST明显增高。胸片示；1、胸主动脉瘤，2、肺结核（陈旧性？）。2013年06月07日上腹部增强CT及血管成像检查示:胰头部结节继发胆道、胰管梗阻。转入后予护肝、退黄及水溶性维生素、脂溶性

5、维生素等能量营养、氯化钾、氯化钠等补充电解质支持治疗。 诊断中医诊断：黄疸-阳黄 湿热内蕴证西医诊断：1.梗阻性黄胆 2.壶腹部肿物中医辨病辨证依据：四诊合参，本病诊断为黄疸，应注意鉴别阳黄、阴黄、急黄、虚黄，阳黄多由湿热之邪所致，黄色鲜明如橘皮，伴发热，小便短少，大便干结。阴黄，脾胃虚寒、寒湿内阻、或肝郁脾虚血瘀、其色晦暗，伴畏寒、神疲乏力、气短。急黄多由邪毒引发，热毒炽盛、营阴耗伤，色黄如金，伴神昏谵语，壮热烦渴；虚黄乃血败不能华色，故见身目发黄而色淡。根据患者特点，目前考虑为阳黄。经完善术前准备后于2013年06月09日08时30分送手术室在气管插管全麻下行胆总管空肠R-y吻合术、胆囊切

6、除、胆总管T管引流术，术毕于13时25分返回病房。术后留置胃管通畅，胃液呈黄色，留置右颈深静脉置管畅，周围皮肤无红肿渗液现象。留置腹腔引流管1根通畅，引出液呈淡红色，留置胆总管T管1根通畅，引出液呈墨绿色，留置尿管通畅，尿液呈淡黄色。予禁食、一级护理，面罩给氧，持续心电监护，测血压、脉搏、呼吸、血氧饱和度Q1h。 术后予防感染，护肝，护胃，能量营养，氯化钠、氯化钾维持电解质平衡、胰岛素控血糖、输血浆补充胶体、加强切口护理、中医以清热利湿退黄为法。2013年06月09日予拔除胃管，输冰冻血浆300ml，输完过程顺利，无不良反应。2013年06月11日予输冰冻血浆300ml，输完过程顺利，无不良反

7、应。2013年06月13日予侧MBSQ8h,16:00患者的MBS：26.0mmol/L。遵医嘱对症处理后MBS仍波动在较高的数值，MBS控制效果不明显。2013年06月14日予测MBSQ2h，指导患者流质饮食，进食后无腹胀。18：37患者心率156次/分，遵医嘱对症处理后逐渐降至正常范围。2013年06月15日予输冰冻血浆200ml，输完过程顺利，无不良反应。2013年06月17日予停心电监测改测BP、P 、RQ6h，予拔除腹腔引流管，予拔除尿管，拔管后能自解小便。患者现在精神状况较前好转，诉：腹部疼痛可忍，无发热，少许咳嗽，白细胞升高，不排除有外感染的可能，低蛋白血症，继续予抗感染、护肝、

8、护肾、能量营养、胰岛素控制血糖治疗。主持人：责任护士病史汇报详细，现在我们先到病房查看患者。主持人：通过床边查房，了解到责任护士工作到位，病房整洁、物品有序；患者能知晓科室主任，护长、主管医生、主管护士、疾病相关知识及中医康复指导知识，患者对我们的这次查房非常感谢。下面请责任护士汇报该患者中医护理措施。责任护士：根据患者情况提出护理问题、相关因素及护理措施如下。1P.疼痛（与手术创伤有关）2P.舒适的改变（与疼痛不适、管道刺激有关）3P.清理呼吸道低效（与久病体虚、脾运乏权有关）4P.体液不足（与禁食、机体需要量增加有关）5P.有管道脱落及引流不畅的可能（与体位不顺、导管扭曲有关）6P.有皮肤

9、完整性受损的可能（与皮肤受压、血运不畅有关）7P.潜在并发症-切口感染（与留置引流管有关)8P.潜在并发症-肺部感染（与长期卧床有关）9P.潜在并发症-胆漏（与胆管受损有关）1P.疼痛：（与手术创伤有关）1I:1)体位：血压平稳后予半卧位，以减轻腹壁张力和疼痛。2）观察疼痛部位、性质、持续时间。3）观察术口有无渗血现象，妥善固定引流管，避免牵拉、来回移动。4）咳嗽时协助患者按压伤口，防止腹压增大而增加切口张力加重疼痛。5）为病人创造良好的休息环境，减少探视，保证其充足的休息和睡眠。6）遵医嘱予维生素维生素B1穴位注射足三里，艾箱神阙、双足三里，促进胃肠功能蠕动，减轻腹胀。必要时遵医嘱予镇痛处理

10、。7）做好心理护理，指导放松技巧，如有节律性地深呼吸，听音乐等。指导患者家属与其谈心，转移注意力。1O：患者疼痛缓解。2P.舒适的改变（与疼痛不适、管道刺激有关）2I:1)遵医嘱予管道护理。2)协助患者擦浴，选择舒适体位。3)保持衣褥、床单清洁。4)尽量将各种诊疗集中进行，避免过多打扰患者。5)遵医嘱予开塞露塞肛，解大便后及时清洗会阴部，放置便盘要抬高臀部，避免拖拉。2O：患者已拔除胃管，无不适。3P.清理呼吸道低效（与久病体虚，脾运乏权有关）3I:1）协助患者予舒适体位，抬高床头，利于呼吸。2）鼓励患者学会深呼吸，进行有效咳嗽、咳痰。3）将患者取舒适的半卧位，定时翻身拍背，必要时遵医嘱予雾化

11、吸入，应用化痰药物，必要时备吸痰器。4）保持有效给氧。3O：患者可有效咳嗽、排痰4P.体液不足（与禁食，机体需要量增加有关）4I:1)观察生命体征的变化，观察皮肤弹性、引流液的量、性质、颜色，监测生化值、电解质等。2)注意观察脉搏、血压及尿量的变化，监测中心静脉压值，调节输液速度。3)准确记录出入量，合理安排输液种类和输液速度。4O：病人无体液不足现象。5P.有管道脱落及引流不畅的可能（与体位不适、导管扭曲有关）5I:1)移动患者时妥善固定导管，留有活动余地，病情稳定时，予半卧位利于引流。2)留置管道标示清楚、并标明留置时间、管道深度，做好床头交接班。3)加强巡视，保持引流管通畅，如自上由下挤

12、压引流管，防止管道打折、扭曲、受压导致管口堵塞，每日更换引流袋。4)告知患者及家属防管道脱落的注意事项及重要性，不能擅自拔除。5o:已拔除胃管、尿管腹腔引流管，T型管固定适宜无脱落。6P.有皮肤完整性受损的可能（与皮肤受压，血运不畅有关）6I:1) 评估病人全身营养状况、皮肤情况。 2)予睡气垫床，建立翻身卡，定时协助病人改变体位，并告知病人及家属翻身的重要性，使其积极配合，并按摩骨隆突部，受压部位轮流减压。 3)及时更换渗湿的衣被，并及时抹洗局部。 4)擦洗时水温在50左右，避免用力擦,搓。 适当约束双手，剪短指甲，以免抓破皮肤。 6O:病人皮肤完整。7P.潜在并发症-切口感染（与留置引流管

13、有关）7I:1)术前指导患者清洁腹部皮肤，修剪指甲，避免抓伤：常规备皮、更衣。2)保持术口敷料干燥、固定，若有潮湿及时更敷，配合红外线灯照射治疗。3)严密观察各穿刺点及引流管周围皮肤情况，保持引流袋低于切口平面，防止引流液倒流。4)监测T、P、 R、变化，如有发热应遵医嘱处理。5)及时准确使用有效抗生素治疗。7O:患者无切口感染发生。8P.潜在并发症-肺部感染（与术后长期卧床有关）8I:1)留置胃管，做好管道护理，及时倾倒胃液，更换负压引流器。每天口护2次，保持口腔清洁。2)定期协助患者翻身、拍背，利于痰液排除。3)患者痰液粘稠不宜咳出，遵医嘱予药物雾化治疗。4)嘱其进行深呼吸，有效咳嗽，做扩

14、胸运动。8O:病人无肺部感染。9p.潜在并发症-胆漏（与胆管受损有关）9I:1)加强巡视，严密观察患者腹部情况，腹痛的性质，发现异常及时报告医生。2)观察腹腔引流管、T管的位置是否通畅及单位时间内量的变化。准确记录24小时引流量。9O:病人没有发生胆漏。主持人：责任护士能针对该患者的情况提出相应的护理措施，措施落实到位，确实可行。那对于该患者大家还有什么补充吗？补充发言黄XX护士发言：观察患者颈深静脉导管局部皮肤有无红肿，以防穿刺点发炎。党XX护士发言：多与患者沟通，举相同病种手术成功的案例，增强患者战胜疾病的信心。何XX护士发言：使用约束带时，注意观察保护局部皮肤。防止坠床。林XX护士发言：

15、协助患者翻身拍背，利于痰液咳出，以防窒息，教会患者家属扣背的方法。黄XX护士发言：注意观察T管的引流情况是否通畅，引流量、颜色、性质。妥善固定好T管，防止牵拉，坐位时引流袋不能高于髂前上棘，站位时不能高于腹部，防止胆汁逆流。指导患者穿宽松、柔软的衣服以防引流管受压。林XX护师发言：患者为高老年患者，有误吸的可能，应加强指导患者的饮食。有泌尿系的感染的可能，指导患者多饮水，每日饮水量达500ml，遵医嘱每天予管道护理，会阴冲洗。必要时予膀胱冲洗，以稀释尿液。黄XX护士长提问：患者存在干性脑病的可能，肝性脑病的分期及各期的临床表现有哪些？何XX护士回答：干性脑病可分为四期即：前驱期、昏迷前期、昏睡

16、期、昏迷期。1期:以出现轻度性格改变和行为失常为主，表现：性格改变，出现抑郁或欣快行为改变，出现无意识动作睡眠颠倒。2期:表现为定向力障碍，定时障碍，计算力下降、书写紊乱、语言继续不清、人物概念模糊。3期:以昏睡和精神错乱为主，病人大部分时间处于昏睡状态、反应存在或狂躁扰动。4期:以神志完全丧失不能被唤醒。浅昏迷时对痛觉刺激和不适体位尚有反应，深昏迷时各种反射消失，瞳孔常散大。黄敏护长：何丹凤回答非常正确。黄XX护士长提问：患者应用乳果糖保留灌肠有何作用？黄XX护士回答：乳果糖具有细菌中碳水化合物的底物的作用，能增加细菌对氨的利用，使氨进入细胞的蛋白质中，从而使氨的产生和吸收，减少、降低血氨，

17、防止其诱发肝性脑病。黄XX护长：黄XX回答的很好。李XX护士长发言：要注意防止低血糖反应，为防止感染应加强皮肤护理。观察T管引流液的性质，量，颜色，有一时间段的对比，利于观察患者病情变化。许XX护士长发言：患者入院时目黄、身黄、小便黄，入院治疗后应评估患者目黄、身黄、小便黄的情况有无改善。从而了解梗阻是否得到改善。张XX护士长发言：要注意保持患者局部皮肤的清洁、干燥，及时更换尿布湿，保持24小时出入量的平衡，针对低钠血症，指导其饮食上可加多盐。罗XX护士长发言：针对防止肝性脑病的发生，加强饮食指导，低脂肪饮食指导，以列清单的模式利于患者及其家属知晓，患者存在骨质疏松的危险，使用约束带时注意保护

18、。黄XX护士长发言：患者长期卧床，要加强肢体功能锻炼，防止肌肉萎缩。不要放枕头垫在小腿上防静脉栓塞。冼XX护士长发言：禁食时予口腔护理。多与患者及其家属沟通取得配合。梁XX护士长发言: 多与患者沟通，做好甚或护理，加强心理护理，减轻患者不良情绪的产生。黄XX护士长发言：患者存在的护理问题-出血，术后应密切观察生命体征，特别是血压及脉搏的变化，保持腹腔引流管通畅，严密观察记录引流液的量、颜色性质，若引流液大于100ml/h，颜色暂红，腹胀腹围增大，伴脉搏细数，血压下降应及时报告医生，并配好处理。黄XX护长总结：通过查房，我们要懂得这个病人术前要多与病人沟通交流，做好心理护理，术后要注意观察病人的生命体征变化，做好各种管道护理，防管道打折、扭曲、脱落，要懂得T型管的护理，督促病人在床上活动，以促进胃肠蠕动，协助病人翻身拍背，进行有效的咳嗽排痰，预防各种病发症的发生。指导病人进食瘦肉、排骨汤等，多吃蔬菜，忌油腻、辛辣、煎炸刺激食物。主持人：通过查房我们掌握了阻塞性黄胆的护理及观察要点，希望当遇到此类病例时我们懂得应用我们所学的知识去护理患者。下面请陆副主任作查房指导陆副主任发言：一、好的方面：这次查房