压力性损伤的分级与护理课件

1、压力性损伤的分级和护理1分级2护理措施3概念01概念 一、压力性损伤：美国国家压力性损伤咨询委员会于2016-4将压力性溃疡（压疮）更改为压力性损伤，并且更新了分期系统。 1、定义：指位于骨隆突处、医疗或其他器械下的皮肤和/或软组织的局部损伤。可表现为完整皮肤或开放性溃疡，可能会伴疼痛感。一、概念02分期 1期：局部皮肤完好，出现压之不变白的红斑。深色皮肤变现：指压变白红斑或感觉、皮温、硬度的改变可能比观察到皮肤改变更先出现。二、分期 2期：局部皮肤缺失伴随真皮层暴露；伤口床有活性、呈粉色、湿润，也可表现为完整的或破损浆液性水泡。 3期：全层皮肤缺失，常可见脂肪、肉芽组织和边缘肉卷；可见腐肉和

2、/或焦痂。 4期：全层皮肤和组织缺失，可见或可直接触及至筋膜、肌肉、肌腱、韧带、软骨或骨头；可见腐肉和/或焦痂；常会出现边缘内卷、潜行和/或窦道。 深部软组织损伤：持续的指压不变白，颜色为深红色、栗色或紫色。 不可分期：全层皮肤和组织缺失，损伤程度被掩盖。03护理措施01使用翻身枕，根据患者皮肤情况，至少每隔23h翻身一次，避免局部皮肤继续受压。 1期压力性损伤：02受压皮肤的局部处理：禁止按摩；可粘贴水胶体或泡沫敷料，如无脱落可一周更换一次；或每隔4-6h应用赛肤润等滋润皮肤，轻柔受压部位。01处理原则：保护皮肤，避免感染。03损伤创面处理：根据渗液选择(1)消毒液:伤口无感染：生理盐水；分

3、泌物多有感染时：0.25碘伏。(2)敷料选择：渗液少：清洗方纱抹干水胶体；渗液多：清洗方纱抹干藻酸盐/泡沫敷料等。 2期压力性损伤：02水泡的处理：直径1m大水泡的处理：（1）病人皮肤无水肿：消毒水泡低位抽液后扩大针孔覆盖水胶体或泡沫敷料；病人组织水肿：消毒水泡低位剪小缺口覆盖泡沫敷料。01原则：清洗坏死组织，控制感染，建立愈合环境，合理的敷料选择和更换。 3期压力性损伤：02皮肤的处理:(1)黄色腐肉、渗液多：0.25或0.5碘伏清洗剪除软化的坏死组织方纱抹干高吸收性的敷料。感染创面：根据细菌培养化验结果全身用药；使用银离子敷料或使用含碘消毒液（膏）局部湿敷。禁止使用密闭敷料，如：水胶体敷料

4、。（2）肉芽组织生长过快、渗液较多：1.生理盐水清洗血管钳弯面锉肉芽生理盐水清洗方纱抹干浓钠湿敷/泡沫敷料等；2.低负压吸引治疗；3.肉芽组织生长、渗液少：生理盐水清洗方纱抹干水胶体/泡沫敷料等。01原则同3期 4期压力性损伤：02潜行和窦道的处理：（1）仔细评估潜行范围及窦道深度，肛门附近是否有瘘管；(2)根据深度和渗出情况选择合适敷料填充或引流，填充不要太紧，避免产生伤口压力，填充材料可选用藻酸盐敷料、油纱、银离子敷料等；（3）切底清创后低负压吸引治疗；（4）防止深部伤口愈合之前表皮闭合。01原则：清除焦痂和腐肉，根据清创后情况确认分期和处理方法。 不可分期压力性损伤：02皮肤处理：焦痂的处理：1、外科清创坏死组织；2、如不适宜锐性清创或有难以清除的坏死组织时，使用水凝胶或清创膏进行自溶清创。3、清除创面覆盖物后确定分期，再按各分期的创面处理。01原则：密切观察局部皮肤颜色变化，有无血泡、焦痂的形成；局部皮肤完整时给予水胶体敷料贴敷，避免大力按摩；注意足跟处予泡沫敷料保护。 深部软组织损伤期：02皮