围术期水、电解质平衡失常的诊治课件

1、第三章 围术期水、电解质平衡失常的诊治The diagnosis and treatment of perioperative hydro-electrolytic imbalance 1 水、电解质平衡是维持细胞正常代谢、脏器功能、乃至人体生命的必要条件。临床上，很多疾病都可影响机体维持水、电解质平衡的调节功能，从而发生各种紊乱。电解质紊乱也可导致病理生理改变。2与机体内环境密切相关的四大平衡水平衡(Water balance)电解质平衡(Electrolytic balance)渗透平衡(Osmotic balance)酸碱平衡(Acid-base balance)3主要内容(main c

2、ontents)麻醉、手术对水、电解质平衡的影响体液治疗的基础知识麻醉对水、电解质平衡的影响手术创伤对水、电解质平衡的影响围术期体液治疗围术期体液量平衡失常的诊疗围术期电解质平衡失常的诊疗体液治疗的监测4基础知识体液含量：成年男性-60%；成年女性-50%。体液分布：体液(BF)=细胞内液(ICF)+细胞外液(ECF)；其中，细胞外液(ECF)=组织间液(IFV)+血浆(PV)；见附表1。体液中的主要电解质：钠Na+，钾K+，氯Cl-，钙Ca+，镁Ma+，碳酸氢根HCO2-，磷P=，以及蛋白质。电解质的分布及含量：ICF中以K+为主(285mOsm/Kg)；ECF中以Na+为主(270mOsm

3、/Kg)。见附表2。5占体重 容量(%) (L)占体重 容量(%) (L)总液量TBW细胞内液ICF细胞外液ECF604020422814细胞间液IFV血浆溶液PV164113成人的体液(body fluid)组成6分子量ICFmEq/LIFV mEq/L血液mEq/LNa+K+Ca+Mg+Cl-P=HCO3-TPAlb2339.1424.335.53161101400.1504751016142430%或Hct失水，血清钠浓度，血浆、清渗透浓度。易发生休克。（2）细胞外液容量正常的低钠血症：单纯的水过多所致。血钠浓度、血渗透浓度，而尿钠浓度、尿渗透浓度。Hct可无变化。（3）细胞外液容量增多

4、的低钠血症（稀释性-dilutional hyponatremia）：水钠潴留所致水潴留钠潴留。低渗性低钠血症(hypo-osmotic hyponatremia) 25临床表现(clinical manifestations)1、脱水(dehydration)及低容量血症：皮肤脱水征，低血压，休克等。2、神智精神症状：脑细胞脱水、水肿及颅内高压烦躁、谵妄、昏迷等。3、水肿及高容量血症(edema, over-hydration)：组织水肿、血压增高、CVP等。4、缺钾表现：缺钠时，可交换钾。26脱水程度症状体征实验室检查缺水量轻度口渴眼球稍凹尿重、少约23% 中度口渴乏力皮肤干燥眼球凹陷体位

5、性低血压尿重、少，血PCV、NPN升高约46%重度精神症状：烦躁、嗜睡明显皮干眼凹，血压下降，甚而休克尿少或无，血Hct、NPN升高，BE、pH降低8%以上脱水程度的评估(Evaluation)27诊断与鉴别诊断1 步骤(Steps)（1）判断严重程度及病因的复杂性。（2）找出或排除常见原因。（3）考虑特殊原因(SIAHD)。2 可检测A 血浆电解质、尿素、肌酐； B 血糖； C 血浆渗量、渗量间隙； D 尿钠及渗量；E 血浆皮质醇； F 血清蛋白；G 血清脂质； H 体重(qd)； I 血浆ADH。283、治疗(treatment)（1）低容性低钠血症应予等渗钠液治疗。补钠量（mmol）=（

6、140-实测值Na+）体重（Kg）0.2；（1克NaCl=17mmolNa+）。（2）正常容量性低钠血症需等渗钠液治疗。必要时利尿。（3）高容性低钠血症应予利尿排水。对有脑水肿及神经症状，血钠110115 mmol/L，血浆渗透浓度240250 mmol/L时，需高渗钠液迅速纠正。294、注意事项（1）恢复和维持细胞外液容量正常是救治的重点。（2）计算所得补钠量仅作参考，需边补边测，以测定补（个体化）。（3）严重低钠血症（110115 mmol/L）或有神经症状者，一律按急症处理、补钠，应将血钠提高到120125 mmol/L或神经症状改善为止。（4）注意血液动力学监测，以防肺水肿。30（二）

7、高钠血症（hypernatremia）：指血清钠浓度145mmol/L。1、病因、病理生理：可分为（1）细胞外液容量减少的高钠血症：或称低渗液丢失型高渗性脱水。失水失钠；（2）细胞外液容量正常的高钠血症：或称纯水丢失型高渗性脱水；（3）细胞外液容量增多的高钠血症：盐中毒、医源性（钠过负荷）、钠潴留等。2、临床表现（1）口渴：早期突出症状，细胞内脱水的重要标志。（2）尿量减少。（3）恶心、呕吐、体温、肌无力、肌电异常。（4）晚期可出现周围循环衰竭。（5）神经症状：嗜睡、乏力、烦躁；激动、震颤、动作协调性、腱反射亢进、肌张力；抽搐、惊厥、昏迷及死亡。3、诊断 可根据病史、症状、体征及化验检查等作出

8、诊断及鉴别诊断。4、治疗（1）低容高钠：原则：纠正病因；扩容、补水以纠正高渗状态。 需水量（L）=0.6(或0.5) 体重(Kg) (1-140mmol/L/实测钠mmol/L)。先补等渗盐液或胶体。纠正低容可用低渗液。（2）正常容量高钠：以补充低渗液和水分为主。（3）高容高钠：以排钠利尿为主，同时补水，但不宜过快。31（三）低钾血症（hypokalemia）：指血清钾浓度3.5mmol/L。轻度3-3.4;中度2.5-2.9；重度 654035302544（2）术前额外丢失量： 如出血、呕吐、腹泻、明显发汗、肠道丢失等。严重脱水（8%）-应按80ml/kg补液；重度脱水（6%）- 60ml/

9、kg；轻度脱水（4%）-40ml/kg。此外，出血量20ml/kg（或Hct30ml/kg。）3、麻醉方法对体液的影响：除前所述，为避免过多输液导致恢复期液体超负荷，术中低血压应适当采用升压药或/和胶体液纠正。4、专科手术对体液需要量的影响：除前所述，有些手术可致容量负荷过重、血液稀释、电解质紊乱等，如TURP、CPB等。46低钠血症的病因及鉴别要点主要病因 总体钠 血容量 BUN HCT 尿钠 尿渗量1 ECF减少的低渗低钠肾外:体液丢失 10 肾因:利尿、肾病 N/ 20 不定2 ECF正常的低渗低钠病细胞综合征、 10 N/ 20 SIADH、 N N / N N 不定 不定水中毒 N/

10、 N/ 不定 1003 ECF增加的低渗低钠心衰、肝硬化、肾病、 不定 N 10 肾衰 N/ 20 恒定 47赠送精美图标1、字体安装与设置如果您对PPT模板中的字体风格不满意，可进行批量替换，一次性更改各页面字体。在“开始”选项卡中，点击“替换”按钮右侧箭头，选择“替换字体”。（如下图）在图“替换”下拉列表中选择要更改字体。（如下图）在“替换为”下拉列表中选择替换字体。点击“替换”按钮，完成。492、替换模板中的图片模板中的图片展示页面，您可以根据需要替换这些图片，下面介绍两种替换方法。方法一：更改图片选中模版中的图片（有些图片与其他对象进行了组合，选择时一定要选中图片 本身，而不是组合）。单击鼠标右键，选择“更改图片”，选择要替换的图片。（如下图）注意：为防止替换图片发生变形，请使用