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湖北省烟花爆竹建设项目安全设施竣工验收审 批表项目（工程）名称：建设单位（盖章）：申报日期： 年 月 日一、建设单位情况单位名称单位性质单位地址邮政编码企业法定代 表 人电 话传 真联 系 人电 话传 真E-mail单位概况：二、建设项目（工程）情况项目名称建设投资(万元)项目生产规模(产值或产量)项目职工人数项目（工程）概况：三、项目（工程）安全设施设计情况设计单位名 称通讯地址联系方式资质证书号设计单位法定代表人姓 名电 话传 真E-mail完成设计（或竣工）时间年 月 日设计情况说明：四、项目安全设施验收评价情况评价机构名 称通讯地址资质证书号评价机构法定代表人姓 名电 话传 真E-mail联系人电 话传 真E-mail 安全设施竣工验收评价组组长资质证书号报告名称报告完成时间年 月 日评价结论：安全验收评价机构：（盖章） 年 月 日建设单位：（盖章） 年 月 日

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