治疗慢性心功能不全药

1、治疗慢性心功能不全药Drugs used in chronic cardiac insufficiency充血性心力衰竭(Congestive Heart Failure, CHF)“超负荷心肌病”静脉系统淤血、动脉系统供血不足慢性心功能不全心输出量心肌病变心脏前、后负荷+血管-R血管收缩后负荷肾素-血管紧张素-醛固酮系统激活水钠潴留、血容量前负荷+心肌1心肌收缩力心率、耗氧量心脏肥大、变形心脏收缩舒张功能 静脉淤血肺循环淤血（左心功能不全）体循环淤血（右心功能不全）交感神经活性剩余血量组织灌流回心血量心室容积前负荷，耗氧V淤血A缺血心输出量组织灌流减少剩余血量增多外周淤血心室容积增加回心血量

2、减少耗氧增加前负荷增加氧自由基增多细胞凋亡心脏功能受抑制概述（二）药物分类1. 强心苷类 （ 地高辛)2. 血管紧张素系统抑制剂(卡托普利，氯沙坦）3. 利尿药（氢氯噻嗪）4. -肾上腺素受体阻断药（ 普萘洛尔） 5. 钙拮抗剂(氨氯地平）6. 非强心苷类正性肌力药（米力农)7. 其他扩血管药（硝酸酯类，肼屈嗪，硝普钠等）一、正性肌力药物（一）强心苷（甙） cardiac glycoside【来源】玄参科、夹竹桃科植物，故又称洋地黄类(digitalis) 药物。临床常用的有 ：地高辛(digoxin,中效类) 洋地黄毒苷(digitoxin，慢效类) 毛花苷丙(cedilanide，速效类)

3、甾核(Steroid) Lactone ringTri-digitoxoseAnlycone(genin)Chemical structure of digoxinAgents -OH Lipid Absorbed Protein Metabolism Renal t1/2 (n) solubility (%) binding(%) (%) excretion(%)Digitoxin 1 High 90100 97 3070 10 57d Digoxin 2 Medium 6085 3 Low 2040 5 Very low 90100 33hStrophanthin K 3 Low 25 5

4、 0 90100 1219hProperties of cardiac glycosides cardiac glycoside【药理作用】 1、对心脏的作用（1）正性肌力 特点：加快心肌收缩速度和幅度收缩迅速而有力 心排 缓解心衰症状 （2）负性频率 A.交感神经活性下降 B.直接兴奋迷走中枢 cardiac glycoside ( 3 ) 降低或不增加已扩大心脏的耗氧量 用药前用药后心率心缩力心室壁肌张力总耗氧量 ( 4)心电图影响 S-T段呈鱼钩状，T波低平甚至倒置 P-R间期延长，Q-T间期缩短，P-P间期延长 （5）心肌电生理的影响 心室、浦肯野纤维（抑制Na-K-ATP酶）心房、窦

5、房结、房室传导（迷走N活性增高） cell内K减少cell外Na减少促K外流抑Ca内流自律性浦窦传导性房室房ERP浦心房【正性肌力作用机制】 抑制心肌细胞膜上Na+-K+-ATP酶 cardiac glycoside 强心苷与Na+-K+-ATPase结合，抑制酶活性，Na+-K+交换受阻，细胞内Na+，影响Na+-Ca+交换，细胞内Ca+，心肌收缩加强。 以钙促钙机制：由于心肌细胞里钙增加，增加心肌细胞AP2相钙的内流，促进肌浆网释放钙细胞外细胞内Na-K-ATPaseNa-K-ATPaseGK+Na +Ca+Na+Na+ 强心苷正性肌力作用机制Ca+ 2、对神经、内分泌系统的作用 1）交感

6、-副交感神经系统： 治疗量: 抑制交感神经兴奋性心率 兴奋迷走神经中枢及外周心率 ； 中毒量：兴奋交感神经中枢及外周各种心律失常 兴奋延脑催吐化学感受区呕吐; 严重中毒：兴奋中枢神经行为或精神失常,谵妄,惊厥。 2）抑制RAAS 3）增加心钠素素和内皮松弛因子的释放 cardiac glycoside3、血管和肾脏的影响（1）血管扩张:抑制交感神经活性（2）尿量增多: A.正性肌力作用肾血流量 尿量 B.抑制钠钾ATP酶减少肾小管对钠的重吸收尿量增多 C.醛固酮减少尿量增多 D.心钠素增多促进氯化钠和水的排除 cardiac glycoside【临床应用】 一、慢性心功能不全（CHF） 1.

7、伴有心房纤颤,疗效最好 2. 心脏前后负荷加重:(高血压,瓣膜关闭不全) 疗效良好 3. 心肌病变:（心肌炎，严重心肌损伤，肺源性心脏病，继发于甲亢，严重贫血，维生素B1缺乏所致）疗效较差 4. 伴有机械性阻塞:(缩窄性心包炎,高度二尖瓣狭窄，大量心包积液）效差，甚至无效。 cardiac glycoside 二、某些心律失常：（快速型室上性） 1、心房纤颤（400-650 次/分） 2、心房扑动（320-360次/分） 3、室上性阵发性心动过速（现已少用) cardiac glycoside【不良反应】（治疗安全范围小） 1胃肠道反应：恶心，呕吐，腹泻，（常为中毒先 兆），-兴奋延髓催吐化学

8、感受区所 致。剧烈呕吐可致失钾； 注意鉴别：是否由强心苷用量不足，心功不全未得 控制，胃肠道淤血所致。 2神经系统反应： 眩晕，头痛，疲倦，失眠，谵妄等； 视觉异常：黄绿视症，为中毒先兆，停药指征之一。 cardiac glycoside3心毒性反应：（最严重的毒性反应） 1)快速型心律失常:室性早搏、二联律、房室结性、 室性心动过速，甚至室颤。停药指征之一。 发生机制： Na+-K+-ATP酶抑制心肌细胞严重失钾静息膜电位负 值变小接近阈电位，易被激动自律性； Ca2+ 内流引起迟后去极异位节律点自律性。 2)房室传导阻滞：Na+-K+-ATP酶高度抑制细胞失 钾 静息膜电位负值变小零相斜率

9、 传导速度 3)窦性心动过缓：抑制窦房结，降低自律性所致。 心率 3ng/ml, 停药 3. 剂量个体化，并注意药物相互作用 奎尼丁：增加Digoxin生物利用度,减少其肾脏清除,合用时减少Digoxin用量30-50%。 排钾利尿药：低血钾 加重毒性，注意补钾； 钙拮抗剂：维拉帕米抑制Digoxin经肾小管分泌 减量； 拟肾上腺素药：提高心肌自律性对强心苷敏感性毒性; cardiac glycoside【给药方法】 1. 全效量法 (1) 速给法:2周内未用过者, 24h内达全效量 (2) 缓给法:病情不急者, 3 4日内达全效量 2. 每日维持量法 2周内用过者,或病情不急者,每日给维持量

10、,可 经45半衰期达稳态血药浓度。 cardiac glycoside磷酸二酯酶抑制剂 (Phosphodiesterase inhibitor) 氨力农Amilirnoe, 米力农 milrinone机制：抑制心血管内磷酸二酯酶活性cAMP降解， 兼具正性肌力与舒张血管作用。特点：（1）起效快，维持短，长期疗效不佳 （2）不良反应重(血小板,肝损,心律失常) （3）主要用于顽固性心衰，作短期静脉给药（二）非强心苷类正性肌力药物血管紧张素 I 转化酶抑制剂(ACEI) 卡托普利(captopril)【治疗CHF的作用机制】 1. 抑制血管紧张素生成扩张血管后负荷 抑制醛固酮生成水钠潴留 -前负

11、荷 2. 抑制心肌及血管的肥厚、增生逆转心血管重构 3. 增加缓激肽的水平【治疗CHF特点】 1. 减心脏负荷，抑制代偿性心肌肥厚效果好 2. 缓解症状慢 3. 不良反应较多（高钾血症，低血压，干咳，肾功能不全）血管紧张素 受体拮抗药(ARBs) 氯沙坦(losartan)【治疗CHF的作用机制】 拮抗AT1受体【治疗CHF特点】 1. 降低左心室充盈压，对神经激素无明显不良影响 2. 病人容易耐（接）受 3. 不能耐受ACEI的替代治疗措施。-肾上腺素受体阻断药卡维地洛carvedilol, 美托洛尔 metoprolol【治疗CHF机制】 1. 上调-R数量,恢复心肌对内源性儿茶酚胺的敏感性 2. 拮抗交感神经活性增高所致缩血管及加快心率作用 3. 抑制脂质过氧化，抗炎，保护缺血心肌 【治疗CHF特点】 1. 具负性肌力作用, 故须从小量开始, 并与强心苷合用 2. 主要用于中度扩张性心衰患者 3. 禁用于心功能IV级,心率 60次/分,收缩压 II度房室传导阻滞, 伴有哮喘及严重糖尿病的心衰患者扩血管药（减后负荷药） （见抗高血压药）机制：1.舒张静脉（容量血管）-静脉回心血量前负荷 -左室舒张末压缓解肺淤血症状； 2. 舒张小动脉（阻力血管）-外周阻力后负荷 -心输出量增加动脉供血；特点：1. 易产生耐受性，作用短，长期疗效不佳； 2. 不良反应亦