接受化疗乙肝患者抗病毒处理

1、关于接受化疗的乙肝患者的抗病毒处理第一张，PPT共七十五页，创作于2022年6月 一 .慢性乙型肝炎概述第二张，PPT共七十五页，创作于2022年6月全球HBV感染流行情况20亿人曾感染HBV, 占全球人口1/3慢性HBV感染者约3.54亿，其中亚洲占2/3,中国占1/3全球60亿人口15%25%最终将死于与HBV有关肝病每年全球死亡75100万例，占死因第7位Lavanchy D.J Viral Hepatitis.2004;11:97-107第三张，PPT共七十五页，创作于2022年6月9.74% in 19927.18% in 20062008年，病毒性肝炎仍然是中国第一位的传染病，年发

2、病数140.7万全国每年死于与乙肝相关肝病近30万例中国乙肝病毒感染现状第四张，PPT共七十五页，创作于2022年6月乙肝病毒的病原学乙型肝炎病毒 (HBV) 属嗜肝 DNA病毒科 (hepadnaviridae)，基因组长约 3.2kb， 为部分双链环状 DNA中华医学会慢性乙型肝炎防治指南2005.12第五张，PPT共七十五页，创作于2022年6月中华医学会慢性乙型肝炎防治指南2005.12部分双链的DNA胞浆膜乙肝病毒的复制过程细胞核细胞浆内质网A(n)有感染性的HBV毒粒(-)-DNAmRNAcccDNA有感染性的HBV毒粒有包膜的前基因组肝细胞转录逆转录HBsAg的囊膜抗原成分翻译m

3、RNA第六张，PPT共七十五页，创作于2022年6月HBV感染的转归“持续病毒复制”是慢性乙肝病情进展的主要病因肝细胞癌急性HBV感染慢性 HBV 感染5%-10%成年期感染95% 围产期/婴幼儿期感染肝硬化慢性肝炎5年內12%-20%5年內6%-15%5年內20%-23%10-30%失代偿肝硬化第七张，PPT共七十五页，创作于2022年6月抗-HBc, 抗-HBc-IgM抗-HBe抗-HBs肝脏功能的指标胆红素白蛋白凝血时间病毒学和血清学物指标HBV DNAHBeAgHBsAg肝细胞损害的指标ALTAST胆红素乙肝的实验室诊断第八张，PPT共七十五页，创作于2022年6月HBV感染携带者慢性

4、乙肝HBeAg-慢乙肝乙肝肝硬化乙肝相关肝癌隐匿性慢性乙肝HBV携带者非活动性HBsAg携带者轻、中、重活动期和静止期代偿期失代偿期HBeAg+慢乙肝急性乙肝第九张，PPT共七十五页，创作于2022年6月HBeAg + (wild)HBeAg - / 抗-HBe +ALTHBV-DNA正常或轻CHB中重度CHB中重度CHB正常或轻度CHB 肝硬化非活动性携带状态HBeAg 慢乙肝HBeAg + 慢乙肝免疫耐受期免疫清除期免疫控制期 再活动期肝硬化109-1010 cp/ml104-108 cp/ml103 cp/ml非活动肝硬化慢性HBV感染自然史慢性HBV携带者第十张，PPT共七十五页，创作

5、于2022年6月最大限度地长期抑制或消除HBV减轻肝细胞炎症坏死及肝纤维化延缓和阻止疾病进展减少和防止肝脏失代偿、肝硬化、HCC及其并发症的发生从而改善生活质量和延长存活时间慢性乙型肝炎的总体治疗目标中华医学会慢性乙型肝炎防治指南2005.12第十一张，PPT共七十五页，创作于2022年6月持续病毒复制是慢性乙肝病情进展的主要病因第十二张，PPT共七十五页，创作于2022年6月抗病毒治疗可以显著降低肝癌发生率Liaw YF, et al.N Engl J Med. 2004;351:1521-1531 安慰剂 (n=215) 拉米夫定 (n=436)诊断时间（月）拉米夫定安慰剂不包括第一年的5

6、个病例: HR:0.47（P=0.052）0.49(P=0.047)诊断HCC的比例（%）7.4%3.9%第十三张，PPT共七十五页，创作于2022年6月乙肝抗病毒药物发展情况聚乙二醇干扰素- 2b 1991 1998-12 2002-9 2005-5 2005-3 2006-12 1992 1998-12 2005-3 2005-5 2005-11 2007-2 2007-2替比夫定 恩替卡韦聚乙二醇干扰素- 2a阿德福韦酯拉米夫定IFN- 2bUSFDASFDA替诺福韦克立夫定恩曲他滨帕拉德福韦第十四张，PPT共七十五页，创作于2022年6月HBsAg 衣壳部分双链 DNA拉米夫定阿德福韦

7、恩替卡韦替比夫定A(n)有感染性的 乙肝病毒颗粒(-)-DNA有感染性的 乙肝病毒颗粒mRNAcccDNADNA多聚酶RT被包裹的前基因组 mRNA核苷(酸)类似物的作用机制第十五张，PPT共七十五页，创作于2022年6月EASL Clinical Practice Guidelines. J Hepatol 2009; 50:227-242.不同药物治疗1年HBV DNA检测不到的比例 HBeAg阳性患者的HBV DNA转阴率（非头对头研究数据） 患者比例（%）治疗1年时上述临床试验采用不同的HBV DNA检测方法，且非头对头比较；因此该数据仅有提示作用，应慎重对待第十六张，PPT共七十五页

8、，创作于2022年6月EASL Clinical Practice Guidelines. J Hepatol 2009; 50:227-242.上述临床试验采用不同的HBV DNA检测方法，且非头对头比较；因此该数据仅有提示作用，应慎重对待患者比例（%）治疗1年时不同药物治疗1年HBV DNA检测不到的比例 HBeAg阴性患者的HBV DNA转阴率（非头对头研究数据）第十七张，PPT共七十五页，创作于2022年6月不同药物治疗1年HBeAg血清学转换发生率EASL CPGs: Management of chronic hepatitis B; J Hepatol 2009;50:227-4

9、2PEG-IFNLAMADVETVLdTTDF30%22%12%21%23%21%100%90%80%70%60%50%40%30%20%10%0%HBeAg血清学转换发生率第十八张，PPT共七十五页，创作于2022年6月不同药物治疗1年HBsAg消失率3%02%3%1%1%012345PegLAMADVETVLdTTDF% HBsAg Loss 4%001%1%2,000IU/mL的患者应每6-12个月接受一次超声检查。第二十五张，PPT共七十五页，创作于2022年6月 对有HCC高危因素的、生活在超声不易进行超声检查地区的HBV携带者，应考虑使用AFP定期筛查。第二十六张，PPT共七十五页

10、，创作于2022年6月2.关于需接受免疫抑制性或细胞毒性治疗的HBV携带者的治疗建议第二十七张，PPT共七十五页，创作于2022年6月 在开始化疗或免疫抑制治疗之前，HBV感染高危患者应进行HBsAg和抗-HBc检测。第二十八张，PPT共七十五页，创作于2022年6月 在开始肿瘤化疗或一定疗程免疫抑制治疗之前，建议对HBV携带者进行预防性抗病毒治疗。 a. HBV DNA基线水平2,000 IU/mL)的患者应继续治疗直到达到如免疫功能正常的患者一样的治疗终点。第三十张，PPT共七十五页，创作于2022年6月 c. 假如预期治疗疗程短( 5xULN时开始LAM治疗 每月监测ALTLim LL

11、et al. Aliment Pharmacol Ther 2002; 16: 193944.第五十一张，PPT共七十五页，创作于2022年6月p=0.05p 4 x 109/l 提前治疗 (n = 15) ALT前出现DNA即开始LAM治疗化疗后6周停止LAM治疗，WCC 4 x 109/l 每2周监测一次 (ALT和HBV DNA)Lau GK et al. Gastroenterology 2003; 125: 17429. 第五十四张，PPT共七十五页，创作于2022年6月Lau GK et al. Gastroenterology 2003; 125: 17429. 预防治疗与提前治

12、疗010203040 无肝病复发的生存率 (%)020406080100010203040化疗时间无再活动的生存率 (%)提前治疗 (n = 15)p = 0.002预防治疗 (n = 15)预防治疗 (n = 15)提前治疗 (n = 15)p = 0.0012例 急性肝衰竭020406080100化疗时间第五十五张，PPT共七十五页，创作于2022年6月提前治疗的问题：预防治疗与提前治疗对所有HBsAg(+)患者进行预防 更加经济、安全不能预防所有的肝衰竭/死亡仅适于“极低危险”者未接受甾体类固醇、细胞毒性药物、抗CD20等 基线HBV DNA()、ALT正常基线无纤维化 (需行肝活检)费

13、用昂贵监测HBV DNA的费用是LAM预防治疗的4倍第五十六张，PPT共七十五页，创作于2022年6月21项研究符合预先制定的标准 (2项RCT、14项前瞻性 、5项回顾性队列研究)17项在东亚、2项在土耳其、1项在以色列、1项在意大利313例患者接受LAM提前治疗532例患者为对照 (7项研究为LAM延期治疗、14项研究未予LAM治疗)Katz et al in J Viral Hep 2008; 15: 89-102 关于LAM治疗HBsAg(+)化疗患者的荟萃分析第五十七张，PPT共七十五页，创作于2022年6月Katz et al in J Viral Hep 2008; 15: 89

14、-102 关于LAM治疗HBsAg(+)化疗患者的荟萃分析（%）第五十八张，PPT共七十五页，创作于2022年6月化疗期间HBV再活动特殊问题 LAM预防治疗后的晚期再活动第五十九张，PPT共七十五页，创作于2022年6月LAM预防治疗延迟HBV再活动香港Queen Mary医院46例HBsAg(+)患者NHL 33例；其他血液系统恶性肿瘤13例；LAM预防治疗至化疗后12周 监测再活动每2周随访一次ALT、DNA，共12周，随后每4周一次随访期：26个月(6-76)再活动的危险预防治疗期间：0/46预防治疗结束后：11/46Hui CK et al. Gut 2005; 54: 159716

15、03.第六十张，PPT共七十五页，创作于2022年6月HBV DNA 104 copies/mlHBV DNA 104 copies/ml相对危险性 = 16 (387); p 4拉米夫定抢先治疗:HBV DNApl 1 log开始用拉米夫定半个月1次监测ALT, HBV DNA ALT抢先治疗组7/15例患者的ALT升高，2例急性肝衰竭预防 (n=15)抢先治疗 (n=15)p = 0.001Lau, 2004第六十四张，PPT共七十五页，创作于2022年6月预防与抢先治疗相比30例HBsAg(+)的非霍奇金淋巴瘤患者随机化研究 (1:1):拉米夫定预防: 化疗前1周 化疗后6周; WCC

16、4拉米夫定抢先治疗:HBV DNApl 1 log开始用拉米夫定半个月1次监测ALT, HBV DNA ALT抢先治疗组7/15例患者的ALT升高，2例急性肝衰竭预防 (n=15)抢先治疗 (n=15)p = 0.001Lau, 2004第六十五张，PPT共七十五页，创作于2022年6月结论接受化疗、类固醇激素或抗CD20单抗（Rituximab）的慢性HBV携带者，有 HBV再活动的高度危险HBV再活动的发病率和死亡率都很高拉米夫定可有效治疗HBV再活动第六十六张，PPT共七十五页，创作于2022年6月化疗期间使用拉米夫定是安全的拉米夫定预防 (化疗前0-7天开始)可防止HBV再活动，比抢先

17、治疗或延期治疗的效果都好，也更合算化疗之后应当继续用拉米夫定治疗至少6周第六十七张，PPT共七十五页，创作于2022年6月 四.接受免疫抑制剂或细胞毒药物治疗的患者我国专家建议第六十八张，PPT共七十五页，创作于2022年6月 HBsAg阳性患者应用免疫抑制剂或细胞毒性药物治疗，约20%50%可发生不同程度的HBV DNA水平升高。部分患者可发生转氨酶升高和黄疸等，重者可发生暴发性肝功能衰竭甚至死亡。第六十九张，PPT共七十五页，创作于2022年6月 核苷（酸）类似物预防性治疗可减少HBV再活动。对于HBsAg携带者，无论其HBV DNA水平，在应用免疫抑制剂或细胞毒性药物治疗前24周均应用核苷（酸）类似物预防治疗。第七十张，PPT共七十五页，创作于2022年6月 如患者基线HBV DNA5 log10拷贝/ml，可考虑于免疫抑制剂或细胞毒性药