临床专业流行病学教学课件队列

1、队列研究流行病学教研室（ Cohort Study ） 病因和危险因素研究是流行病学研究的重要任务，病因研究的逻辑顺序应该是先有病因存在，然后有疾病发生。因 果引言病因研究步骤分析性研究描述性研究病因推断检验病因假设提出病因线索形成病因假设推断暴露和疾病之间的因果关系队列研究流行病学实验病例对照研究引言原意：是指古罗马军团中的一个分队。流行病学术语：表示有共同经历或共同暴露特征的一群人。例如:出生队列；吸烟队列。 队列(cohort)概念第一节 概述第一节 概 述第二节 研究实例第三节 设计与实施第四节 资料的整理与分析第五节 常见偏倚及其控制第六节 优点与局限性目 录概 述一 基本原理与概念

2、二 特 点三 目 的四 分 类一、概 念暴露(exposure) 指接触过某种物质、具备某种特征或处于某种状态。 队列(cohort) 有共同经历或有共同暴露特征的一群人 分为固定队列和动态队列危险因素（risk factor） 泛指能引起某特定不良结局（outcome），或使其发生的概率增加的因子，包括个人行为、生活方式、环境和遗传等多方面的因素。第一节 概 述队列人群的分类固定队列 Fixed Cohort 动态队列 Dynamic Cohort固定队列 Fixed Cohort是指人群都在某一固定时间或一个短时期之内进入队列，之后对他们进行随访观察，直至观察期终止，成员没有无故退出，也不

3、再加入新的成员，即保持队列的相对固定。第一节 概述动态队列 Dynamic Cohort动态人群（dynamic population），是相对固定队列而言的，即在某时期确定队列后，原有的队列成员可以不断退出，新的观察对象可以随时加入。队列研究(Cohort Study)又称为前瞻性研究（prospective study）发生率研究（incidence study）随访研究（follow-up study）纵向研究（longitudinal study）第一节概述二、主要特点观察法 设立对照 由因到果，符合时间顺序 确证暴露和结局因果关系第一节概述观察法实验法数理法是否有主动施加的干预措施？

4、描述流行病学分析流行病学研究设计阶段是否设立对照？病例对照研究，由“果”及“因”：疾病暴露因素三、目 的检验病因假设 ( hypothesis)评价预防效果 (effect of prevention)人群自然实验研究疾病自然史( natural history of disease)新药的上市后监测第一节概述四、研究类型前瞻性队列研究(prospective cohort study) 历史性队列研究(historical cohort study）双向性队列研究(ambispective cohort study) 第一节 概 述 前瞻性队列研究 Prospective Cohort St

5、udy研究队列的确定是现在(concurrent)根据研究对象现在的暴露情况分组需要随访(follow-up)结局在将来某时刻出现第一节 概 述优 点时间顺序增强了病因推断的可信度直接获得暴露与结局资料，结果可信能获得发病率缺 点 所需样本量大，花费大，时间长 影响可行性第一节 概 述前瞻性队列研究应用条件明确地检验假设所研究疾病的发生率较高,一般不低于5明确规定暴露因素和结局变量可靠的测量手段足够的观察人群和暴露情况能完成随访的人群足够的人、财、物力第一节 概 述 历史性队列研究 Historical (Retrospective) Cohort Study根据研究开始时研究者掌握的有关研究

6、对象在过去某时刻的暴露情况的历史材料分组不需要随访，研究开始时结局已出现第一节 概 述优 点短期内完成资料的收集和分析时间顺序仍是由因到果省时、省力、出结果快缺 点资料积累时未受到研究者的控制，内容上未必符合要求需要足够完整可靠的过去某段时间有关研究对象的暴露和结局的历史记录或档案材料 第一节 概 述 双向性队列研究 Mixed (Ambispective) Cohort Study研究队列的确定是过去根据研究对象过去某时刻的暴露情况分组需要随访部分结局可能已出现第一节 概 述设计和实一 确定研究因素二 确定研究结局三 确定研究现场和研究人群四 确定样本量五 资料收集与随访六 质量控制流行病学

7、研究的过程具体实施(资料的收集)数据分析研究设计结果解释主要暴露因素 在描述性研究和病例对照研究的基础上确定一、 确定研究因素可能影响结局暴露因素 混杂因素 人口学特征等 同时要收集其它暴露因素资料及背景资料 暴露测量性质 定性(quality) 定量(quantity)方法 访谈 实验室检查 查阅记录第三节设计与实施结局又称结果变量、结局变量 是随访观察中将出现的预期结果事件，也即研究者希望追踪到的事件。 发病或死亡某些血清指标分子标志的变化定性或定量二、 确定研究结局一次研究可有多个结局吸烟吸烟 慢性支气管炎冠心病肺癌结局的测量 采用国际或国内通用的标准有足够符合条件的研究对象；领导重视、

8、群众支持；医疗条件较好，交通较便利；发病率较高；有代表性。三、 确定研究现场和人群研究现场从目标人群中抽出的具有代表性的人群未患所研究疾病 分为暴露人群和非暴露人群研究人群暴露人群的选择职业人群 (occupational exposure)特殊暴露人群一般人群(general population)有组织的人群团体计算样本量时需要考虑的几个问题抽样方法；暴露组与非暴露组的比例；失访。四、 确定队列大小影响样本量的因素 一般人群（对照人群）中所研究疾病的发病率p0；暴露人群与对照中疾病发病率之差；第一类错误概率；把握度(power) 1-。因样本量与p0q0(q0=1-p0)成正比，p0越接近

9、0.5，样本量也就越大影响样本量的因素 一般人群（对照人群）中所研究疾病的发病率p0；暴露人群与对照中疾病发病率之差；第一类错误概率；把握度(power) 1-。差值越大，所需样本量越小影响样本量的因素 一般人群（对照人群）中所研究疾病的发病率p0；暴露人群与对照中疾病发病率之差；第一类错误概率；把握度(power) 1-。=0.01时所需样本量大于=0.05公式法样本大小的计算条件 暴露组和对照组样本含量相等：两个发病率的平均值P1：暴露组预期发病率 Q1=1-P1P0：对照组预期发病率 Q0=1-P0查表法 条件 已知、 、p0、 RR基线资料随访资料收集 五、 资料收集与随访查阅纪录调查

10、询问 健康或疾病检查环境监测等资料收集方式调查员选择调查员培训制定调查员手册监督六、 质量控制P67资料的整理和分一、资料整理表二、人时的计算三、率的计算四、率的统计学检验五、效应估计一、 资料整理表病例非病例合计暴露组aba+b非暴露组cdc+d合计a+cb+da+b+c+d暴露组发病率=a/(a+b)对照组发病率=c/(c+d)如果二者差异有统计学意义，并且无明显偏倚，则暴露因素与疾病之间有可能存在因果关系注意区分病例对照研究的资料整理表！二 人时的计算精确法近似法寿命表法应用: 不知道每个队列成员进入与退出队列的具体时间（精确到天）；如果研究样本太大；对暴露人年计算的精确性要求不高时，都

11、可应用近似法计算暴露人年。 当观察对象人数较多，难以用以个人为单位计算暴露人年的方法，但又要求有一定的精度时，可利用简易寿命表的方法。 三、 率的计算累积发病率(cumulative incidence) 发病密度(incidence density)标化死亡比(standard mortality ratio, SMR)标化比例死亡比(standard proportional mortality ratio, SPMR)四 率的显著性检验U检验 直接概率法二项分布检验泊松（Poisson）分布检验卡方检验计分检验（score test）五 效应估计相对危险度(RR)归因危险度(AR)归因危

12、险度百分比(AR%)人群归因危险度(PAR)人群归因危险度百分比(PAR%)剂量反应关系偏倚及其控制选择偏倚失访偏倚信息偏倚混杂偏倚 研究人群在一些重要因素方面与一般人群或待研究的总体人群存在的差异 选择偏倚 election bias 产生原因选择对象的方法不当最初选定参加研究的对象中有人拒绝参加历史性队列研究中部分档案丢失或记录不全志愿者队列研究开始时未能发现早期病人等 预防为主，抽样方法正确，严格按规定标准选择对象控制选择偏倚失访偏倚 lost to follow-up 研究对象因迁移、外出、死于非终点疾病或拒绝继续参加观察而退出队列所引起的偏倚控制设计时 选择便于随访的人群 在计算的研

13、究样本的基础上扩大10% 实施时 加强对随访员的管理 制定随访计划和监测措施 期中分析 整理资料时 对于有缺项或漏项的对象进行补查 失访偏倚信息偏倚 information bias 在获取暴露、结局或其他信息时所出现的系统误差或偏差 疾病、暴露标准不明确检验仪器不精确、检验技术不熟询问技巧不佳记录错误，造假等产生原因信息偏倚 控制提高临床诊断技术、明确各项标准选择精确稳定的测量方法事前调准仪器严格实验操作规程同等对待每个研究对象培训调查员，提高技巧，统一标准 信息偏倚混杂偏倚 confounding bias 与所研究因素和结果均有联系的第三因素在暴露组与对照组的分布不均衡，混淆了研究因素和结果间的真实联系。 研究设计阶段 限制研究对象，匹配分析阶段