外科学营养教学课件

1、1外科营养2概述(Introduction) 营养(Nutrition) ：人体摄入、消化、吸收利用食物中营养成分满足自身生理需要的动态过程 营养素营养物质（Nutrient) ：食物中具有营养功能的物质。包含七大要素：碳水化合物、脂肪、蛋白质、无机盐、微量元素、维生素、水。 3糖（sugar）糖是机体最重要的能源物质，供给机体70%的能量： 4.0kcal/g机体重要的碳源人体组织结构成分许多功能蛋白是糖蛋白糖的许多衍生物是重要的生物活性物质概述(Introduction)4蛋 白 质（protein）维持细胞、组织的生长、更新和修复参与机体多种重要的生理活动氧化供能：4.0kcal/g概述

2、(Introduction)5脂 肪（fat）氧化供能(甘油三酸酯)：9Kcal/g 构成生物膜的主要成分必需脂肪酸:亚油酸、亚麻酸、二十碳四烯酸人体内转运：各种脂蛋白概述(Introduction)6三大营养物质代谢的比较1.主要不同点（1）糖类和脂肪可在体内储存，而蛋白质则不能在体内储存。（2）糖类、脂肪的代谢终产物只有CO2和H2O ，而蛋白质的代谢终产物除 CO2和H2O外，还有尿素等含氮废物。（3）糖类是主要的能源物质，脂肪是体内储备的能源物质，只有在糖类、脂肪严重供能不足时才由蛋白质供能。7三大营养物质代谢的关系1.糖类、脂肪和蛋白质之间可以转化2.糖类、脂肪和蛋白质之间转化相互制

3、约8人体的基本营养代谢正常状态下成人每日所需:热量：105-125kJ（25-30kcal）/kg蛋白质: 1.0-1.5g/kg热氮比: 522-627kJ(100-150kcal）：1g营养不良： 能量、蛋白质和其他营养素缺乏、过剩或失衡的营养状况，可对组织机体的形态(体型、体格大小和人体组成)、 生理功能和临床结局产生可观察到的不良反应。WHO定义营养风险：现存的或潜在的与营养因素相关的导致患者出现不利临床结局的风险 重要特征：营养风险与临床结局密切相关 NRS2002评分系统3分，认为存在营养风险，应给予营养支持 ESPEN 2002营养状态的评定与监测10临床营养评价方法：1.是以测

4、定身体组成为主的临床营养评价方 法（body composition assessment, BCA）2.是主观的全面评价方法（subjective global assessment, SGA）营养状态的评定与监测11BCA(一)临床指标1身高与体重：2机体脂肪储存:肱三头肌皮褶厚度3机体肌肉储存:臂肌围1213（二）实验室检查1内脏蛋白质状况-主要监测指标2免疫功能测定3氮平衡测定4尿3-甲基组氨酸的测定-肌肉分解指标5人体组成分析BCA14营养不良的诊断标准参数正常范围营养不良轻度中度重度体重（BW）（理想正常值的%）908090607960体质指数(BMI)18.523.91718.4

5、1616.990809060809080906079958594708430302524.92020转铁蛋白(TF)（g/L）2.04.01.52.01.01.521.62.01.21.51500120015008001200800氮平衡(NB)（g/d）1-5-10-10-15-1515SGA指标A级B级C级1.近期（2周）体重改变无/升高减少5%减少 5%2.饮食改变无减少不进食/低能量流质3.胃肠道症状无/食欲不减轻微恶心、呕吐严重恶心、（持续2周计）、呕吐4.活动能力改变无/减退能下床活动卧床5.应激反应无/低度中度高度6.肌肉消耗无轻度重度7.三头肌皮褶厚度正常轻度减少重度减少8.踝

6、部水肿无轻度重度上述8项中，至少5项属于C或B级者，可分别定为重度或中度营养不良SGA的主要内容及评价标准营养不良分类营养缺乏性营养不良营养过剩性营养不良 通常营养不良是指营养缺乏性营养不良广义分类（一）广义分类（二）无炎症的慢性饥饿与持续炎症反应有关的慢性状态将营养不良与疾病联系起来17营养不良分类成人营养不良病因学分类：饥饿相关性营养不良慢性疾病相关性营养不良急性疾病或创伤相关性营养不良营养不良分类临床营养不良常见类型混合性缺乏型（混合型营养不良）兼有上述两种类型的特征，是一种重的营养不良，可伴有脏器功能障碍，预后较差蛋白质缺乏型（恶性营养不良）表现为血清蛋白水平降低和组织水肿、细胞免疫功

7、能下降， 但人体测量指标值基本正常蛋白质-能量缺乏型（消瘦型营养不良）表现为人体测量指标值下降，但血清蛋白水平可基本正常19外科病人的代谢变化（一） 饥饿时的代谢变化： 早期糖原分解，后期糖异生及脂肪动员。（1）短期改变首先是糖原分解，能维持1224H。24h后从骨骼肌分解的氨基酸经糖异生而生成糖。脂肪分解成甘油和脂肪酸而再分解利用。（2）长期改变机体分解储备的脂肪作为能量的主要来源。肌肉蛋白质继续分解成氨基酸，在肝内脱氨再转变为葡萄糖，为脑供能。甘油三酯分解成游离脂肪酸和甘油，大部分甘油再转化为葡萄糖，为脑供能。20 （二）手术创伤对机体代谢的影响： 能量代谢增高,机体能量消耗增加促分解代谢

8、激素致糖原分解和糖异生血糖胰岛素反应不足（胰岛素抵抗现象）葡萄糖利用障碍蛋白质分解负氮平衡 体重下降脂肪组织消耗（供能）体重下降微量元素外科病人的代谢变化21临床营养 又称病人营养，是研究人体处于各种病理状态下的营养需求和营养输注途径的科学，即在正常生理需要量的基础上，根据疾病的种类、病情、病人的营养状况等，合理安排饮食，以增强机体抵抗力，改善代谢，修补组织，积极地促使疾病的转归，从而使病人早日康复。22营养支持的方法肠内营养（ enteral nutrition EN）肠外营养（ parenteral nutrition PN)23肠内营养（enteral nutrition）肠内营养(En

9、ternal nutrition, EN)系经口或导管提供营养物质至胃肠道的方法。 20世纪5060年代航天事业发展促进了化学配方的改善。该配方中化学成分明确,不含残渣,无需消化即能吸收,称为要素膳食。应用结果显示,正常人在6个月内仅靠该要素膳食即可维持正常营养和生理状态。24EN的优点EN营养素直接经肠吸收、利用,更符生理、给药方便、费用低廉有助于维持肠黏膜结构和屏障功能完整性的优点。在决定提供何种营养支持方式时，首选EN已成为众多临床医师的共识。肠内营养是否可行取决于小肠的吸收功能。25经口营养经口摄入肠道营养制剂的一种临床营养方法。主要适用于意识清醒、无口腔和咽喉疾病，但存在一定程度的消

10、化吸收障碍或由于疾病造成营养缺乏需要进行肠内营养支持的患者。26普通膳食（normal diet）：适用于无消化道疾病、无腹泻。无发烧的病人以及产妇和一般恢复期的病人。软食（soft diet）：适用于轻微发烧、消化不良、肠道疾病恢复期及口腔疾患以及咀嚼不便的老人和幼儿。经口营养273. 半流质（semiliquid diet）：适用于体温稍高、身体较弱、口腔疾病、刚分娩后的产妇及有消化道疾患的患者。4. 流质（liquid diet）：适用于高热、急性传染病、消化道出血、咀嚼困难，吞咽困难的患者。喉部手术者腹部手术及痢疾病人28经管营养又叫管饲，是指将塑料管或橡皮管经鼻腔、咽喉、食管送入胃或

11、小肠，由此管输入流质的高营养成分食物的一种临床营养方法。主要适用于昏迷、吞咽困难、严重烧伤或由于手术部位而无法经口正常进食的患者。分为非要素膳，要素膳，组件膳29非要素膳(non-elemental diet)以整蛋白或蛋白质水解物为氮源，渗透压接近等渗，口感较好，使用方便，耐受性强，适用于胃肠道功能较好的患者。经管营养30非要素膳(non-elemental diet )1）混合奶乳、蛋、糖、油、盐按一定比例制成的膳食2）匀浆膳采用天然食物用匀浆器切碎、磨细、过筛后供给病人3）以整蛋白或蛋白质水解物为氮源的膳食多以乳，乳蛋白或大豆分离蛋白为氮源，包括含乳糖类和不含乳糖类31要素膳（eleme

12、ntal diet）又称完全肠内营养，是一种营养素齐全，不需消化或很少消化的无渣膳食。原为宇宙飞行员研制，其后用于临床。以氨基酸混合物或蛋白水解物为氮源，以易于消化的糖类（葡萄糖、蔗糖或糊精）为能源，混以矿物质、维生素及少量含有必需脂肪酸的植物油的一种完全膳食不含乳糖，刺激性小，适合特殊用途，应用途径多。32组件膳又称不完全膳食，是以某种或某类营养素为主的肠内营养。既可对完全膳食进行补充或强化以适应个体差异，又可采用两种或两种以上的组件配方（module formula）以适合患者的特殊需要。这种营养素配方也称为不完全膳食，如糖类配方、蛋白质配方、脂肪配方、维生素配方以及矿物质配方等。 33肠

13、内营养适应症如果患者胃肠道功能存在，就应考虑通过各种途径给予肠内营养。When the gut works，Use it first。肠内营养选择?34普通饮食口服经鼻胃管经胃造瘘管经空肠造瘘管35一次推注投给24小时连续滴注间歇重力滴注36肠内营养安全吗？37肠内营养的并发症及防治措施1误吸：虚弱、昏迷、食管反流者易发生。防治措施：注意喂养管的位置及灌注速度，床头抬高30度，检查胃内残余量，若残余量超过100150ml应减慢或停止输入。2腹泻：输注的营养液新鲜配制，注意输注速度、浓度、量，维持温度3040度，纠正低蛋白，给与止泻药。3水电解质、血糖紊乱，主要是水摄入不足，突然停止要素饮食时易

14、发生低血糖。 38肠内营养的注意事项 1.温度适宜： 2.渐增浓度： 3.注意速度： 4.逐渐加量： 5.细心观察： 6.适当体位： 7.管道通畅： 8.安全卫生：39肠外营养 通过消化道以外的途径（主要是静脉）为病人提供充分的能量及全面营养物质。40肠外营养适应症营养不良胃肠道功能障碍应激、高消耗状态创伤、烧伤、围手术期不能正常饮食5 7天低体重新生儿、早产儿 41静脉营养制剂的种类 糖类脂肪蛋白质维生素矿物质水肠外营养没有统一配方，必须含有人体所需的全部营养素。42配制静脉营养制剂时注意事项严格按无菌操作规则在临用前新鲜配制；配制好的营养液如不能马上输注，应在4C冰箱保存，且不应超过48h

15、；添加电解质、微量元素时，应注意配伍禁忌；为配制方便，减少污染，现有容量为3L一次性使用的无菌静脉营养液袋，将一日所需的全面营养要求均装人袋中，使用非常方便。4344肠外营养原则支持的营养物质由碳水化合物、脂肪和氨基酸混合组成减少葡萄糖负荷，40%的非蛋白能量由脂肪乳剂供给每日提供的非蛋白能量一般小于146J/kg（35kcal/kg）非蛋白能量:氮比值不超过418J：1g（100cal：1g）45肠外营养非蛋白能量一般病人 25-30kcal/kg.d 危重病人 30-40kcal/kg.d 糖脂 = 70-50%30-50% 脂肪：1-2g/kg.d 糖：3-6g/kg.d 46肠外营养氨

16、基酸需要量正常：0.8-1.0g/kg.d应急、创伤：1.2-1.5g/kg.d 1g氮 = 6.25g蛋白质非蛋白质能量氮 = 100-150kcal1g47 优点可调节补液配方以纠正水电解质紊乱可靠的途径容易忍受，没有胃肠不适相对方便不会误吸 缺点插管损伤（气胸、出血）感染和污染血栓和栓塞高血糖和肝脂肪变性及肺功能抑制价格昂贵肠外营养48肠外营养输注途径外周静脉简便安全静脉炎反复穿刺流量小49经周围静脉中心静脉插管浅静脉，上肢远端，直视 管径细长，阻力大，易堵塞，需用输液泵静脉炎发病率高粘贴固定，四肢活动 容易移位5051中心静脉输注高浓度和大剂量液体减少反复静脉穿刺的痛苦需要熟练的置管技

17、术，严格的无菌条件可导致气胸、导管败血症等并发症52 颈内静脉 锁骨下静脉53静脉营养的并发症及预防长期进行静脉营养，可发生机械性损伤，感染引起败血症，营养素不足或过多，水电解质紊乱等。 导管并发症：如气胸、血胸、水胸、大血管损伤、神经损伤等；在置管、输液及拔管过程中或护理不当，导致输液瓶排空、空气栓塞，重者可致死亡。如能严格按照操作规程和熟练掌握操作技术，这些并发症是可以预防的。 感染性并发症：主要指导管败血症，临床上发生原因不明性的发热时，应尽早做血培养，包括真菌培养，同时拔除导管，剪下导管头部做培养。如仍保留导管而单纯依靠抗生素则很难控制感染。54代谢并发症1.电解质紊乱2.糖代谢紊乱 3.代谢性酸中毒 4.肝损害 55肠内