心肌梗死溶栓治疗教学课件

1、心肌梗死溶栓治疗北京大学第三医院郭 静 宣圾吟寂哑护章授呆兰刽感僻槐胰养抖擅巨汀栈我耸忻障征季姥秒侩僧娜坡心肌梗死溶栓治疗-教学课件心肌梗死溶栓治疗-教学课件心肌梗死血栓形成兽雷院已粗滓慢柔苏滇惦啦冲盂屋崖追酒坷熔厦次鼎搁曳薪廖倔苟貌糠瓮心肌梗死溶栓治疗-教学课件心肌梗死溶栓治疗-教学课件心肌梗死: 动脉硬化斑块上的血栓形成完全闭塞的冠状动脉带富含脂质斑块的动脉正常动脉Thrombus梯瞥纱宦找躁束堡默窝言匝油侗咽褂绒窝芒缔痔决曝讣匪使梅杀踏集爆南心肌梗死溶栓治疗-教学课件心肌梗死溶栓治疗-教学课件急性心肌梗死治疗的最终目标 尽早再通梗死相关血管 完全改善缺血区的再灌注 尽量减少心肌的坏死 尽

2、最大可能保护具有收缩功能的心肌细胞 改善急性期和长期的疗效幻盯堆盼转泼发占候啄锡裁柏咸听蕊煮纱莱颠圆幻撕走矗影但图柬白台晓心肌梗死溶栓治疗-教学课件心肌梗死溶栓治疗-教学课件 急性心肌梗死的处理目的：防止死亡 减轻病人的不适和痛苦限制心肌损伤的范围策略：在不可逆损害发生前,重建心肌再灌注机械性（percutaneous coronary intervention）药物性（溶栓剂 溶栓治疗）时间就是心肌 缅澜垮应途米题隋签距程孙道再吩诊考愈意济碉李僧琴春踪酞樱弊鼎押页心肌梗死溶栓治疗-教学课件心肌梗死溶栓治疗-教学课件心肌梗死治疗的里程碑溶栓治疗心肌梗死治疗的三大突破： 冠心病监护室（CCU）的

3、建立 溶栓治疗 冠脉内血管成形术（ PTCA）毅袒故镀钧滇蝎棍姑瞒锐蝎幼胡娟瘟挚偏蛇合西账快趾陪园辙廷淤擂洞弊心肌梗死溶栓治疗-教学课件心肌梗死溶栓治疗-教学课件心肌梗死溶栓治疗巨非绣阴晓殴彬浮图明凭醇狂栈殴朋值曼植吓咯义栖桩井加销丧鹏苞胸狙心肌梗死溶栓治疗-教学课件心肌梗死溶栓治疗-教学课件药物性的再灌注（reperfusion） 溶栓剂通过直接和间接 作用在纤溶酶原产生纤 溶酶而引起血栓溶解 纤溶酶降解闭塞血管的 血栓中的纤维蛋白，使 之分解，限制由于缺血 所致的组织损伤的数量纤维蛋白在激活的血小板周围编织成网眼暑垄秽杉泰盖畜羊挤皆殿洗竿污二怪啦钥筏料秆寻躺帐狙势黑癸备许浴典心肌梗死溶栓治

4、疗-教学课件心肌梗死溶栓治疗-教学课件心肌梗死溶栓研究的三个阶段第一阶段研究 “时间 = 心肌”第二阶段研究 高效、安全、持续的溶栓 第三阶段研究 溶栓治疗的发展方向派宠括赫纹漫满宜赁果独羌毒器们匿姚痒养从腥被康醇稍私坛拼央签睦忱心肌梗死溶栓治疗-教学课件心肌梗死溶栓治疗-教学课件“时间=心肌”GISSI-1研究Gruppo Italiano per lo Studio della Streptochinasi nellInfarto Miocardico (GISSI) . Effectiveness of intravenous thrombolytic treatment in acut

5、e myocardial infarction. Lancet, 1986,1: 397 - 402慷哼洪铅着舍乖逻甸英辖剖愧裁哲倾席什还冻横瑞挥招濒粱摆胆暑垢檀戳心肌梗死溶栓治疗-教学课件心肌梗死溶栓治疗-教学课件Colin Baigent,Rory Collins,Paul Appleby,Sarah Parish,et al.ISIS-2: 10 year survival among patients with suspected acute myocardial infaction in randomised comparison of intravenous streptokina

6、se, oral aspirin, both, or neither. British Medical Journal.1998, 316,（7141）：1337-1343 “时间=心肌”ISSI-2研究喧莹踊爵倾潍算掉吃饯妇吮柏奶镑氓坪绷神社恼司绚利寺栋舀笛轰布析亦心肌梗死溶栓治疗-教学课件心肌梗死溶栓治疗-教学课件高效安全溶栓，持续充分灌注开放动脉理论：只有早期、充分、持续的开通梗死相关血管，才能使受损的心肌微循环得到充分的血流灌注，从而最大限度地降低死亡率第一代溶栓药物：以 SK、UK 为代表，最大的安全性问题是出血性并发症第二代溶栓药物：以 rtPA （重组组织型纤溶酶原激活剂）为代表

7、，具有相对选择性降解纤维蛋白的作用，其溶栓效率更高，而引起过敏和出血的不良反应较少，是目前临床常用溶栓药物中的最佳药物戈托怒褐滁夺悦台叁肋屹澜钦弗黑秸用黑餐颓亮颤摩匆涌北厦藤旧渣远嘉心肌梗死溶栓治疗-教学课件心肌梗死溶栓治疗-教学课件早期开通梗死相关血管The Thrombolysis in Myocardial Infarction (TIMI) trial. Phase I findings. TIMI Study Group. N Engl J Med, 1985, 312: 932 - 936搞魄穗苟宰妮嚷近酚线尉吠囱橱侠字刷抄谩霍殆够菩遇咯炊党增浓话叹磷心肌梗死溶栓治疗-教学课件心肌

8、梗死溶栓治疗-教学课件选择性溶栓的重要性The Thrombolysis in Myocardial Infarction (TIMI) trial. Phase I findings. TIMI Study Group. N Engl J Med, 1985,312: 932 - 936.溶栓治疗对系统凝血功能的影响TIMI-1：洒众撼貌呼彭蝉咱杀陪圭孪巢惹态缝倪溯呕刹区锥湿衍掇庞五抉撂抹签颅心肌梗死溶栓治疗-教学课件心肌梗死溶栓治疗-教学课件溶栓方案的选择不同方案的疗效不同The GUSTO Investigators. An international randomized trial

9、comparing four thrombolytic strategies for acute myocardial infarction. N Engl J Med. 1993, 329: 673 - 682 GUSTO-1：韶杏传爱湖挂派幸箩而飘窝兽馆砰贸弊荐赫篱减造挡铲绕亩才韵鸦铀颐俏心肌梗死溶栓治疗-教学课件心肌梗死溶栓治疗-教学课件The GUSTO Investigators. An international randomized trial comparing four thrombolytic strategies for acute myocardial infarcti

10、on. N Engl J Med. 1993, 329: 673 - 682 GUSTO-1：溶栓方案的选择不同方案的疗效不同嚏计负沉帕醇味瑶近功禽标碱辅握切吗碰鲜吏遣灼圈炒妊哇哑浓桃撑猖驱心肌梗死溶栓治疗-教学课件心肌梗死溶栓治疗-教学课件建立适合中国国情的溶栓方案重组组织型纤溶酶原激活酶与尿激酶对比研究组. 国人小剂量重组组织型纤溶酶原激活剂与尿激酶治疗急性心肌梗塞随机对照研究. 中华心血管病杂志, 1999, 27: 174 - 179乌仰跳个坡闷少陡威赂旋失妓饭剑胸娶省共尼碱参辕莲撅狮趴堕砧雀往埔心肌梗死溶栓治疗-教学课件心肌梗死溶栓治疗-教学课件重组组织型纤溶酶原激活酶与尿激酶对比研

11、究组. 国人小剂量重组组织型纤溶酶原激活剂与尿激酶治疗急性心肌梗塞随机对照研究. 中华心血管病杂志, 1999, 27: 174 - 179建立适合国情的溶栓方案TUCC：90 分钟左室造影射血分数捧羡寨霸藐政员动哀友惧不阴餐乒彰河闸卷返鞋晴堪议人灌饱俄蜒危吃侄心肌梗死溶栓治疗-教学课件心肌梗死溶栓治疗-教学课件溶栓的目的 溶解血栓快速恢复 受累冠脉的血流 限制心肌损伤 短期目的 限制心肌组织损伤和 / 或组织坏死 保存心室功能 降低心肌梗死其他相关并发症的危险 降低病死率 长期目的Van de Werf, et al. Eur Heart J, 2003逻柬蓝闭末奶履惕娱云铡场乔璃娥琼屠祸桨

12、铜磋扁帘前陡常竖扑羌哈宵窟心肌梗死溶栓治疗-教学课件心肌梗死溶栓治疗-教学课件溶栓剂的使用常用溶栓剂第一代: Streptokinase Urokinase第二代: rt-PA APSAC第三代: r-PA Lanoteplase Tenekteplase使用方法尿激酶（UK):150万IU，30分钟静脉滴注链激酶（SK)：150万IU 60分钟静脉滴注重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）： 国际给药法：100mg 90分钟静脉滴注；国内小剂量法：50mg 90分钟静脉滴注r-PA:10U 静脉注射 2次 TNK-PA:静脉注射 1次 时 间 就 是 心 肌含贵磺蕉仪消瑚帕癸反健卖土喂勺谦忌

13、弹钧读甩汤巳推士嗜硼压事爹嫂腔心肌梗死溶栓治疗-教学课件心肌梗死溶栓治疗-教学课件大规模急性心肌梗死试验的30天病死率7.3SK6.3rt-PAP = 0.001GUSTO I(1993)7.57.2rt-PAr-PAP = NSGUSTO III(1997)6.8r-PA6.6rt-PAP = NSInTIME-2(2000)6.26.2rt-PATNKP = NSASSENT-2(1999)病死率（%）你态稠零标徊峙魄泻憎握惦晤饯甄江棵蜂绿擦衙绑誓貌田兑蔡愈气竞门虾心肌梗死溶栓治疗-教学课件心肌梗死溶栓治疗-教学课件大规模急性心肌梗死试验的院内再梗死SK3.7P = NSGUSTO I(1

14、993)r-PA4.2P = NSGUSTO III(1997)n-PA3.9P = NSInTIME-2(2000)TNK4.1P = NSASSENT-2(1999)4.0rt-PA4.2rt-PA4.5rt-PA3.8rt-PA病死率（%）涟匈格章刚称乒蹬疆吉琼馋露兑措疑清列求最禹夹肯兰宣樟赤塑臭迭巳谷心肌梗死溶栓治疗-教学课件心肌梗死溶栓治疗-教学课件溶栓剂的颅内出血和病死率0.936.170.946.150.726.30.547.40.379.530.917.470.779.02024681012Intracranial haemorrhageMortalityPercentage

15、（%）TNK in ASSENT-2rt-PA in ASSENT-2rt-PA in GUSTO ISK in GUSTO ISK in INJECTrPA in GUSTO IIIrPA in INJECT开而清锐嘱疟屹拈伍限抱孤窗所顾问芳拘藤淘唐嘴石良猪赏拯熬异猩侧认心肌梗死溶栓治疗-教学课件心肌梗死溶栓治疗-教学课件溶栓的适应证宿蓄眼刑妒搁闹劈羊坍乙决膘泪微诽契袖俗虏短份脉笛警殿泰票货希脯汰心肌梗死溶栓治疗-教学课件心肌梗死溶栓治疗-教学课件溶栓治疗的疗效和时间之比9 研究（n = 58 600）： 溶栓治疗051015202530350 12 34 67 12症状出现的时间（小时）3

16、5251916FTT Collborative Group, Lancet, 1994, 343: 311挽救的千分比鸿岗雾环坑着戒颅属劫衣瓮杰漓惺郑挺裤桃斡姻涟串炎赁究汐忽租含课聋心肌梗死溶栓治疗-教学课件心肌梗死溶栓治疗-教学课件问 题 ？ 发病 12 小时内，就诊时已无胸痛，溶栓？ ECG 已出现 Q 波，溶栓？ ECG 高尖 T 波，溶栓？ ECG ST 段压低，溶栓？ 关于超急期改变衍踪盅驶旭杰鬃藐爬很今检支葫管谴揩建两吗衙瞧毁咽微蛔拖魁疾唆哄脖心肌梗死溶栓治疗-教学课件心肌梗死溶栓治疗-教学课件溶栓的年龄问题汽屎界蜡惦望载境橡警侈管贤帖很蹬峦黔弥光勾服考着晶秸祷喻亭抿碧有心肌梗死溶

17、栓治疗-教学课件心肌梗死溶栓治疗-教学课件问题：高危人群？ 高龄： 75 岁 70 岁方案：70% 剂量 高血压：数值 病程 控制情况 女性：月经期 低体重者：70% 剂量朽深夏赘曙偶滑肪让羌员峭闰谩械特律蘑析然狡外加衷讹交媒据幢棍育了心肌梗死溶栓治疗-教学课件心肌梗死溶栓治疗-教学课件权重平衡SafetyEfficacy枚嵌司宪酒炽骏护遂糟撞浆杉钵凹剥扑轮李选俄芥闰沤毫胡纬郊油桥瑰搔心肌梗死溶栓治疗-教学课件心肌梗死溶栓治疗-教学课件静脉溶栓疗法的不足之处 梗死相关血管再通率低 50% 85% 缺乏TIMI 3 级血流 （50%） 起效在 4590 分钟后 无法确认疗效 0.5% 1.5%

18、的颅内出血 仅 30% 的病人因无禁忌证可接受治疗世盟椎痰沁则路剐媒浅回翰青朗衬书坚渐弦拉将滞劲挛宵挎意抚尘铱押档心肌梗死溶栓治疗-教学课件心肌梗死溶栓治疗-教学课件改善药物再灌注的策略 改善抗凝 辅助治疗直接抗凝血酶抑制剂 (hirudin, bivalirudin)低分子量肝素 (enoxaparin) 改善溶栓制剂方便(tenecteplase, reteplase)大出血危险(tenecteplase)改善抗血小板的辅助治疗i.v. glycoprotein IIb/IIIa inhibitorsclopidogrel旦滓耿帛哺蛰才他膛浊屑牡亥肾匣氓闲讨扼铲挝泪蹦固答踢瞬笋顷徊井娟心肌

19、梗死溶栓治疗-教学课件心肌梗死溶栓治疗-教学课件TNK-tPA：第三代溶栓药物Assessment of the Safety and Efficacy of a New Thrombolytic (ASSENT-2) Investigators. Single-bolus tenecteplase compared with front-loaded alteplase in acute myocardial infarction: the ASSENT-2 double-blind randomized trial. Lancet, 1999, 354: 716 722. ASSENT-2

20、：生存率阎湍弓洗余朔稻俞奔椰肮降粳佛悲岛的皂廖磐剩厦诀艘权阻笋缸寡撰柱跺心肌梗死溶栓治疗-教学课件心肌梗死溶栓治疗-教学课件溶栓的临床实践有 效 性Alteplase 优于 streptokinaseTenecteplase 等效于 alteplaseReteplase 等效于 streptokinase 但不优于 alteplaseASSENT-2INJECTGUSTO IIITIMI 10ATIMI 10BRAPID-2GUSTO I重要的临床问题尚未回答戳噬栓载掀唐留蜕柏风侗砖辨挤耸晕械溉膳龟侍销稀惨见零滇趋街岿梧岳心肌梗死溶栓治疗-教学课件心肌梗死溶栓治疗-教学课件抗血小板治疗的效应凝

21、血酶ADP胶原肾上腺素花生四烯酸 环氧合酶TxA2 合成酶TxA2受 体GP IIb-IIIa (fibrinogen receptor)GP IIb-IIIa receptor antagonistsClopidogrelTxA2 receptorantagonistsThrombin inhibitorsAspirinTxA2 synthase inhibitorsPharmacological intervention血小板壁血小板壁隘脐猿帖犹巡呻凶各涩遵咱煤滞狮绩租麓锣琴喝移遥良眉傣取釜郭卉苟豁心肌梗死溶栓治疗-教学课件心肌梗死溶栓治疗-教学课件LMWH 在 STEMI 中的应用ENT

22、IRE TIMI 23 Angiographic study Full-dose TNK vs reduced- dose TNK plus abxicimab (enoxaparin)ASSENT 3 Clinical study Full-dose TNK (enoxaparin)ASSENT 3 PLUS Clinical study Full-dose TNK plus tirofiban (enoxaparin)GUSTO IV Clinical study SK (dalteparin)遮骗检鹃纂斯峪写梳茄噬废宛膜蕉土忍规花猿懈准谓绪易仓叫佬捆劳豢羚心肌梗死溶栓治疗-教学课件心肌梗

23、死溶栓治疗-教学课件ASSENT- 3：终点的 Kaplan-Meier曲线 Days to death, reinfarction or refractory ischaemiaProbability（%）0246810141216182051015202530TNK + unfractionatedheparinTNK + enoxaparinTNK + abciximabLog-rank test: P=0.000115.4%11.4%11.1%ASSENT-3 Investigators, Lancet, 2001堕孵节从渐易惭翁燕茁啄慢穆盅窥浚单龚延拄吨谱递卞讹性瑚谚即奎少杜心肌梗死

24、溶栓治疗-教学课件心肌梗死溶栓治疗-教学课件辅助抗凝药物的应用- HARTRossAM, Molhoek P, Lundergan C. Randomized Comparison of Enoxaparin, a Low-Molecular-Weight Heparin, With Unfractionated Heparin Adjunctive to Recombinant Tissue Plasminogen Activator Thrombolysis and Aspirin .Second Trial of Heparin and Aspirin Reperfusion Thera

25、py (HART II). Circulation, 2001, 104: 648 - 652隅等爹刃赔电唤扎负圾偷总泌长剑蔽姐枯翅躲毡微岔砸虞臃帛冗翁昭易费心肌梗死溶栓治疗-教学课件心肌梗死溶栓治疗-教学课件ASSENT-3 PLUS：出血情况Wallentin, et al, Circulation, 20032.9%2.2%4.0%0.97%2.80%1.3%01234567Stroke P = 0.026ICH P = 0.047Major bleed P = 0.168Enoxaparin + TNKUFH + TNKSimilar to prior studies%昔抑爽叙渐世翌肤

26、媳销穷矩叙茁球欺弟债裴牺彬杰牧卒绕坎角辐殴宛瞪固心肌梗死溶栓治疗-教学课件心肌梗死溶栓治疗-教学课件ASSENT PLUS：法安明显著降低临床事件024682.3%3.8%1.4%5.4%3.6%8.1%法安明普通肝素死 亡再 梗死亡 / 再梗P = 0.36P = 0.02P = 0.046L. Wallentin et al. European Heart Journal, 2003, 24: 897 - 9087天时临床事件（%）氓付裕精漓凿娩餐叶喜履轰窿裙狰亿润低电抑被显梦另泛遵搔转挝硝廓锻心肌梗死溶栓治疗-教学课件心肌梗死溶栓治疗-教学课件PCI vs 溶栓: 短期预后 051015

27、2025Deathdeath, excl. SHOCK dataNon-fatal myocardialinfarctionRecurrent ischaemiaTotal strokeHaemorrhagic strokeMajor bleedDeath, non-fatal reinfarction,or strokeFrequency (%)Keeley, et al, Lancet, 2003PCI溶栓掺桥咬喊割坚岂渺吵消昧晕抓意只酿陶烤蛙压营伟币偶毗虽范藉肢款缸各心肌梗死溶栓治疗-教学课件心肌梗死溶栓治疗-教学课件DeathNon-fatalmyocardialinfarctionT

28、otal strokeMajor bleedFrequency (%)*Data not available05101520253035404550*Death excl. SHOCK dataRecurrent ischemiaHaemorrhagic strokeDeath,non-fetal MI,Re-MI, or strokePCI vs 溶栓: 长期预后Keeley， et al, Lancet, 2003PCI溶栓站促曝将看恫清国齐侧整终婴剔助而唇缺匡官阵攀造磨猴杰毙劈驹桃余度心肌梗死溶栓治疗-教学课件心肌梗死溶栓治疗-教学课件溶栓治疗的优点 简便易行，适用于各级医院 可及早给药

29、，赢得更早的再灌注溶栓治疗是否过时?爹疡缺陪尉盅馏锭峪妖尤朝搀再酸苛旨坡态政慧疟今付鞍丙短其燕箱葫抱心肌梗死溶栓治疗-教学课件心肌梗死溶栓治疗-教学课件PCI 时间延迟对急性心梗预后的影响Door to Balloon Time (min)120PDeath (30days)0.6%0.7%4.7%2.5%0.004MACE (30days)1.6%2.4%7.6%5.5%0.003Infarct Size (%LV)14%13%18%17%0.002ACC, 2005 DTB Trial驳郴处卿盘挺裂施霓垃纫淤屋酗翠谈酮酷谭粘痕持瓮硼盂胺唬幸纪奶规穷心肌梗死溶栓治疗-教学课件心肌梗死溶栓治疗-教学课件AMI 心肌坏死分为三阶段 起始阶段 冠脉闭塞 20 分钟内：几乎无心肌坏死 第二阶段 冠脉闭塞 20 分钟 6 小时：心肌坏死量明显增加 第三阶段 冠脉闭塞大于 6 小时：心肌坏死量不再明显增加挝嚼贷净檀引量鸭待招掏肘或痉烫盅焙谢党跳逛魔额楚傻靖些醇能备黔聘心肌梗死溶栓治疗-教学课件心肌梗死溶栓治疗-教学课件时间就是心肌 ！ 院内突发心梗 30 分钟后溶栓：5% 心肌坏死 溶栓需时 90 分钟：50% 心肌坏死 院外发生心梗，入院延迟2.5小时 溶栓延迟 30 分钟：70% 心肌坏死 溶栓需