疼痛诊疗学第七章疼痛的其他治疗方法

1、 第七章 疼痛的其他治疗(zhlio)方法西安医学院第二(d r)附属医院麻醉教研室 郑仲磊共九十三页其他方法神经外科治疗物理疗法针刀疗法心理疗法中医针灸疗法共九十三页第一节 疼痛(tngtng)的神经外科治疗 立体定向手术是应用立体几何学坐标原理，建立脑坐标系和在颅骨上安装(nzhung)定向仪，建立坐标系，对脑部靶结构进行定位，将手术操作器（如微电极、活检针、毁损针等）导入靶点进行操作。立体定向术主要用于治疗神经外科领域中的帕金森病、肿瘤、癫痫、难治性精神病等脑部疾患。立体定向手术是1947年由国外的Spiegel和Wycis两位医师首先应用，经过后人数十年的不断总结和完善，现在这项技术已

2、更趋成熟。 立体定向技术治疗顽固性疼痛共九十三页共九十三页并发症持久(chji)麻木感截瘫(jitn)神经痛本体感觉丧失膀胱无力阳痿严重循环不稳定肺炎发音难共九十三页新技术(jsh)脊髓(j su)刺激术 SCS颅内刺激术 ICS经皮电刺激术 TENS共九十三页一、脊髓(j su)刺激术 硬膜外腔放置刺激电极,在疼痛的区域产生麻木/异常感觉，阻断疼痛信息向大脑传递 即大脑不能接受到疼痛信号，缓解疼痛。 神经刺激(cj)疗法共九十三页（一） 作用(zuyng)机制1、神经生理学：脊髓刺激选择性抑制脊髓功能异常的A过度兴奋。2、神经生物学：门控机制激活；脊髓-丘脑通路(tngl)传导阻滞；脊髓以上

3、机制激活；某些神经介质激活、释放。3、交感传出神经中枢抑制机制 共九十三页神经病理性疼痛慢性顽固性腰腿痛 ( 背部手术疼痛综合征,FBSS)复杂性区域性疼痛综合征 (CRPS)周围(zhuwi)缺血性疼痛、难治性心绞痛残肢痛/幻肢痛其他: 神经根性疼痛、 蛛网膜炎、带状疱疹后神经痛（二）适应(shyng)证共九十三页（三）并发症1、神经纤维变性。2、电极移位。3、电极久置后，周围(zhuwi)组织水肿，纤维增生包裹电极，使刺激强度变化。共九十三页（四）禁忌证1、血液病、脓毒血症2、中枢神经(zhngshshnjng)系统或手术操作部位有感染者。3、硬外腔有病变影响电极放置者4、安装心脏起搏器者

4、共九十三页 1、治疗前评估(pn )： 心理评估(pn )；疼痛性质分析。 2、脊髓刺激器安放： 1) 测试： 临时电极、永久电极 2）永久电极放置、刺激器安放。（五）操作(cozu)技术共九十三页刺激电极脉冲发生器导线三条途径相应刺激区 运动皮层(p cng)区 感觉丘脑核 导水管/脑室周围灰质区治疗慢性顽固性疼痛二、颅内刺激(cj)术共九十三页第二节 疼痛(tngtng)的物理疗法共九十三页物理疗法(wl liof)人工物理能源：电、磁、声、光、 热、力、冷、水等 天然因子(ynz)：日光、泥、海水等共九十三页物理疗法的分类(fn li)及方法物理因素治疗方法电直流电疗法低、中频脉冲电疗法

5、高频脉冲电疗法高频和超高频脉冲电疗法电刺激疗法光红外线疗法紫外线疗法激光疗法超激光疗法（直线偏振光近红外线）声超声波疗法磁磁疗法水水疗法热石蜡疗法泥疗法坎离砂疗法冷冷冻疗法共九十三页 直接作用于病变部位(bwi)； 神经和体液的调节作用，促进(cjn)血液循环，降低神经兴奋性、改善组织代谢，加速致痛物质排泄缓解肌痉挛，去除病因、抗炎、止痛、消肿和恢复功能。作用机制物理因子共九十三页一、 电疗法电疗法低频1-1000中频1001-10000高频高于100KHz应用电能作为治疗疾病(jbng)的一种方法（electrotherapy ）共九十三页（一） 低、中频(zhngpn)脉冲电疗法利用频率较

6、低、电流或电压较小的脉冲电流来治疗疾病的方法（低：频率低于1000Hz；中：频率1000-10000Hz）作用特点 （1）低频电刺激破坏了细胞膜的极化状态，引起神经肌肉的兴奋。（2）改善局部循环，促进水肿吸收(xshu)（3）镇痛作用 刺激粗神经纤维及5-HT、内源性吗啡释放；血管扩张、微循环改善、加速致痛物质排泄、减轻组织水肿。（4）镇静作用 刺激中枢神经系统引起大脑皮质的泛化性抑制，如电催眠疗法。共九十三页应用方法 （）直流电疗法(lio f) （）感应电疗法 （3）间动电疗法 （4）经皮神经电刺激共九十三页（1） 直流电疗法(lio f)利用直流电设计的仪器进行治疗疾病的方法、 治疗方法

7、（1）全身直流电疗法(lio f)（2）局部直流电疗法（3）体腔直流电疗法（4）直流电药物离子导入法共九十三页直流电疗法(lio f)治疗剂量 电流量以作用电极的衬垫面积计算适应症 （1）末梢神经炎、臂丛神经炎、神经根炎、关节炎 （2）三叉神经痛、坐骨神经痛、肋间神经痛 （3）面神经麻痹(mb)、周围神经损伤、自主神经功能紊乱禁忌症及注意事项 （1）高热、恶病质、癌肿、急性湿疹、心衰、出血倾向 （2）电极板放置的皮肤应无破损；衬垫大小、厚度和湿度适中、强度从小逐渐加大共九十三页（1）离子浓度的改变 细胞膜通透性 传导性 离子移动使阴极下碱性电解产物积集蛋白质不易积集-导致细胞膜疏松、通透性增加

8、。K+能抑制(yzh)胆碱酯酶活性，使乙酰胆碱含量升高-组织兴奋性增强，传导性增加。直流电阴极增加兴奋；阳极有降低兴奋性-达到镇静的作用。（2）改善末梢循环 血管扩张 循环加快 代谢物排泄 直流电沿淋巴管和血管扩散，同时作用于感觉神经末梢和管壁上感受器，经自主神经中枢反射到局部，使皮肤或末梢血管扩张。电解作用，微量蛋白质分解，组织胺及血管活性肽释放。小动脉舒张，毛细血管内皮细胞间隙加宽，血管通透性增高。直流电使血管舒张，促进血液循环，可加速代谢产物排泄，利于促进慢性炎症消散、疼痛减轻。作用(zuyng)特点共九十三页（3）改善组织营养和代谢 电解和电渗作用，阴极下蛋白质易于分解，水分增加，细胞

9、膜变疏松，通透性增加，营养物质代谢产物经膜交换增快，代谢加强。利于改善局部营养，加速代谢产物排泄。（4）导致神经系统(shnjngxtng)反应 器官功能改变 直流电不同作用方式，机体功能状态不同，引起中枢神经系统兴奋或抑制，导致机体内脏器官的功能发生改变。如：直流电能调节自主神经功能，使组织的血液循环加强，代谢提高，改善组织营养。应用连续平稳的直流电刺激，运动神经无明显反应，通、断电时则可引起所支配骨骼肌收缩，肌张力增高，提高其对外界环境的反应性。共九十三页共九十三页（2）感应电疗法 法拉第电流，电极安置于疼痛或病变部位(bwi)相应的皮肤表面。刺激方法包括单极刺激法、肌群刺激法、神经传导刺

10、激法、活动刺激法和穴位刺激法。（3）间动电疗法 直流电和低频脉冲电流双重和协同，电流强度大，可作用于深部，有明显止痛消肿、松弛紧张肌肉的作用。实施方法包括 ：痛点治疗，神经根治疗，神经干（丛）治疗，交感神经节治疗和关节部位治疗。一般阴极置于痛点或病变部位。应用(yngyng)方法共九十三页（4）经皮神经(shnjng)电刺激疗法(TENS)是采用电脉冲波刺激仪，通过放置于身体相应部位皮肤上的双电极，使低压电流(dinli)通过皮肤对肌体粗神经末梢进行温和刺激以达到提高痛阈缓解疼痛的一种方法。1）闸门学说 共九十三页1）作用机制 根据疼痛闸门学说理论。TENS 刺激兴奋 粗纤维传入 闸门关闭(g

11、unb) 缓解疼痛共九十三页闸门控制(kngzh)学说-Melzack and Wall20世纪60年代脊髓(j su)背角的第II 层,被认为是“闸门”所在当粗纤维（ A ）传导时，形成闸门关闭效应，而细纤维（C）传达时，形成闸门开放效应共九十三页在脊髓背角存在一种调控疼痛的闸门机制疼痛的产生取决于因刺激而兴奋的传入神经纤维种类和闸门的开放状态(zhungti)粗纤维兴奋可激活T细胞（脊髓背角上行脑传递细胞）及SG细胞（背角胶质细胞）闸门关闭，阻碍冲动通过，减弱或消除痛觉细纤维兴奋抑制SG细胞，失去对T细胞的突触前抑制作用形成，闸门开放进入闸门前尚可通过中枢的调控机制、下行性控制系统关闭闸门

12、闸门(zhmn)学说共九十三页2）治疗(zhlio)方法1使 用 TENS治疗仪，配有导线和专用表面电极。2电极安置 电极放置部位原则上根据神经走行，选择支配疼痛 区域的神经末梢、神经干或触发点(疼痛部位)。 3刺激方式和参数 刺激频率为2Hz(低频(dpn)到100- 200Hz(高频)，波宽为0.1-0.2ms，刺激时间为20-30分钟。根据病人的感受调整刺激强度、以病人有刺激感并能耐受或感到舒适为准。 共九十三页3） 适应(shyng)证软组织和运动系统疼痛 颈椎病、肩周炎、腰肌劳损，腰痛、腰椎间盘突出症、 肱骨(gngg)外上髁炎、肌筋膜炎、关节炎、肌痉挛等。周围神经炎 带状疱疹后神经

13、痛、神经炎、神经根病变。周围血管性疾病 偏头痛、闭塞性脉管炎、雷诺病，共九十三页4）禁忌证急性(jxng)炎症有出血倾向或出血性疾病、恶性肿瘤皮肤感染安装人工心脏起搏器共九十三页共九十三页 将振荡频率高于100Khz的交流电称为高频电流。 人体内介质在高频率电场下，离子发生振动(zhndng)，从而使电能转化为热能，高频率振荡电流在一定频率越高，热能越大。（二）高频(o pn)电疗法共九十三页共鸣(gngmng)火化电疗法中波电疗法 波长300100m，频率13MHz 短波电疗法 波长10010m ，频率330MHz；超短波电疗法 波长101m ，频率30300MHz微波电疗法高频(o pn)

14、电疗法可分为：共九十三页（1）对神经系统影响 温热作用对感觉神经末梢可降低其敏感性，提高痛阈，达到镇痛作用。（2）对周围血管影响 中波电流影响下可使血管扩张，增加血液循环(xu y xn hun)及淋巴循环，改善组织营养，提高新陈代谢，血管通透性增加，细胞吞噬作用增强。（3）对肌肉组织的影响 通过中度温热作用，使横纹肌、平滑肌的紧张度减低，达到镇痛、解痉的作用。1、主要(zhyo)作用共九十三页（1）软组织及骨关节疾病：关节炎、肌炎、肌痛。（2）神经痛神经炎、神经根炎等。（3）内脏疾病：慢性胃炎、慢性前列腺炎、慢性盆腔炎、脊髓(j su)和周围神经炎等。（4）血管性疾病：闭塞性动脉内膜炎和雷诺

15、病等。2、适应(shyng)证共九十三页恶性肿瘤、急性炎症或化脓性疾病，出血或出血倾向，结核病，体温调节障碍、感觉障碍和高热(gor)以及有人工起搏器的病人。3、禁忌证共九十三页共九十三页二、光疗法(lio f)应用日光或人工(rngng)光源治疗疾病的方法红外线紫外线激光超激光直线偏振光近红外线共九十三页 用于医疗的红外线光谱分为长波红外线和短波红外线二部分，其波长分别为151.5微米和1.5微米400微米。 红外线透入机体的深度(shnd)是0.0510毫米，其中长波部分只能达到皮肤的表层，短波部分可达皮下组织。（一）红外线疗法(lio f)共九十三页红外线的主要生物学效应是： 热作用 红

16、外线的热作用使被照射局部(jb)的血管扩张，血流加快。局部(jb)热可被血流带至全身，使全身的血管扩张。热还能促使细胞的吞噬作用加强、局部(jb)代谢旺盛、细胞的氧化过程加快和肌张力降低。 红外线照射有明显的改善局部(jb)血液循环的作用，促进局部(jb)渗出物的吸收和肿胀的消退。可降低肌张力，缓解肌肉痉挛。止痛、消炎，可消除浅表组织的慢性炎症。共九十三页红外线疗法(lio f)治疗作用（）热作用（）消炎作用（）镇痛作用治疗方法（）应用红外线辐射器照射疼痛或病变部位(bwi)（）计量根据距离调节，距离30-60cm，Qd/Bid,6-12次疗程共九十三页红外线疗法(lio f)适应证 软组织疼

17、痛、神经痛及神经炎、关节痛及关节炎，面神经麻痹后遗症禁忌症 恶性肿瘤、出血倾向、肝硬化、心功能不全、结核、高热注意事项 防止烫伤、保护眼睛，治疗中出现疲乏无力、睡眠不好(b ho)及头晕现象应停止治疗。共九十三页共九十三页 紫外线是一种光化学辐射线。主要靠人工方法获得(hud)，紫外线透入人体皮肤的深度不超过0.011毫米。大部分在皮肤角质层和棘细胞层中吸收，使细胞分子受激呈激发状态，形成化学性极活泼的自由基，因而产生光化学反应如光分解反应、光化合反应、光聚合作用和光敏作用，故有化学射线之称。（二）紫外线疗法(lio f)共九十三页1、紫外线的治疗作用有：杀菌，消炎作用， 止痛作用， 促进伤口

18、愈合， 脱敏作用， 抗佝偻病，骨软化(runhu)症（促进VitD3形成）。共九十三页 2、适应证 急慢性炎症、软组织创伤及疼痛、神经痛、神经炎、关节炎及关节痛、肌痛、皮肤溃疡、慢性气管炎、冻伤(dngshng)、烫伤、褥疮等。 3、禁忌证 活动性肺结核，严重心、肝、肾功能障碍者，甲亢，有出血倾向者。放疗后13天内不宜做紫外线治疗。共九十三页4、注意事项 照射时患者和工作人员必须带护目镜，戴手套。照射光线应垂直投射到治疗区域（不需要照射的地方必须用布巾覆盖保护。保持治疗室通风良好。 红斑反应(fnyng)消退 第二次照射共九十三页共九十三页 激光(jgung)疗法 -laser therapy

19、 利用激光治疗疾病的方法治疗仪：氦氖激光、二氧化碳激光和氮激光仪方 法：将激光原光束对准病变部位，距离(jl)以舒适为宜。 10-15min/次，Qd ,10-15次/疗程适应证：深部软组织炎、创伤、疼痛；紧张性头痛、偏头痛、神经痛、神经炎、关节炎及关节痛共九十三页激光的治疗作用依其能量的大小而不同(b tn)，低能量的激光主要有抗炎和促进上皮生长的作用；高能量激光由其对组织的破坏作用，可用于切割、烧灼或焊接组织。共九十三页 超激光是直线偏振光近红外线，波长6001600nm，输出功率高达1.8mw，透射人体组织(zzh)5厘米以上。（四）超激光(jgung)疗法共九十三页1）降低神经兴奋性，

20、减弱肌肉张力，解除肌肉痉挛，缓解疼痛。2）扩张血管，增加血流量，改善局部微循环，加强(jiqing)组织营养，促进创伤愈合。 1、治疗(zhlio)作用共九十三页3）促进组织活性物质的生成和疼痛物质的代谢，消除炎症。4）调节自主神经系统，促进淋巴循环，稳定内环境，增加(zngji)机体免疫力。共九十三页 采用不同(b tn)型号的照射镜和输出功率、照射时间和停照时间，可行穴位照射、局部照射、星状神经节照射、特殊照射方法（鼻腔、外耳道、口腔 等部位的炎症、溃疡的治疗）。2、照射(zhosh)方法共九十三页超激光-不同的透镜组 500W，FD=3mmA 1800W，FD=10mmB 2200W，F

21、D=10mmC 1500W，FD=7mmSG 穴位(xuwi)照射局部(jb)照射痛点或局部照射星状神经节照射共九十三页超激光(jgung)疗法照射方法(1)痛点或局部照射：B型透镜组，100输出功率，5min/点，Qd(2)局部照射:C型照射镜组，100输出功率，照射3秒停1秒，5-l0min/次，Qd(3)穴位照射:A型透镜组，以80100输出功率照射2秒、停3秒， 5min/穴位，Qd(4)星状神经节照射：使用SG型透镜组，选择70一80的输出功率，照射2秒、停4秒，8-10min/侧，Qd ，10-15天/疗程(5)特殊照射法:鼻腔、外耳道、口腔等部位的炎症(ynzhng)、溃疡，根据

22、不同部位选用不同的透镜组。输出功率80 共九十三页 软组织疼痛、神经痛及神经炎、关节痛或关节炎、术后神经痛， 血管性头痛，紧张性头痛，椎间盘突出(t ch)症、 雷诺病 、 肩周炎。 4、禁忌证 心脏起搏器安放病人，孕妇、出血病人、恶 性肿瘤、光过敏者。3、适应(shyng)证共九十三页眼、甲状腺和性腺部位不能照射；根据病人耐受程度，调节输出功率以免局部皮肤(p f)烫伤。5、注意事项共九十三页共九十三页 应用超声波治疗疾病的方法称为超声波疗法。临床治疗常用的超声波频率为8001000KHz，声强(shn qin)在3w/cm2以下。不会伤害组织。临床上有：一般超声波治疗，超声波药物透入疗法、

23、超声雾化吸入疗法和超声波片疗法等。三、超声波疗法(lio f)（ultrasound therapy）共九十三页（1）镇痛作用 超声波使神经兴奋性降低，降低神经传导速度和提高中枢神经的痛阈而产生镇痛和解除肌肉(jru)痉挛作用。（2）抗炎，消肿，促进组织再生 超声波直接作用于局部，其声能转变成热能的温热作用，使局部毛细血管扩张，改善循环，促进代谢，从而使局部的炎症，水肿消散和加速病变组织的修复。1、治疗(zhlio)作用共九十三页（3）松解粘连(zhnlin)、软化瘢痕 中剂量超声波可使凝胶软化成溶胶，因而对退行性病变的肌肉、肌腱结缔组织起到软化和松解粘连的作用。2、治疗方法(fngf) 直接

24、接触法、间接接触法、超声波药物透入法。多用直接接触法。共九十三页3、适应证 （1）软组织及骨关节疾病 腰痛、坐骨神经(zugshnjng)痛、肌痛、肩关节周围炎、腱鞘炎、滑囊炎、类风湿性关节炎、退行性关节炎等。（2）神经痛、神经炎、三叉神经痛、带状疱疹后神经痛。4、禁忌证 恶性肿瘤、活动性结核、出血倾向、高热、心衰、静脉血栓、心脏起搏器、孕妇下腹部禁用。头部、眼、生殖器部位慎用。共九十三页共九十三页 利用(lyng)低温制冷物质所产生的低温治疗某些疼痛或疼痛性疾病称为冷冻疗法。 常用的致冷源主要是液氮、冰块或冷水。液氮主要用于深部疼痛，治疗较表浅部位疼痛用冰块或冷水。四、冷冻(lngdng)疗

25、法共九十三页 1、治疗作用（1）镇痛解痉 局部冷冻可使外周感觉神经(shnjng)受到抑制，神经(shnjng)传导速度减慢，甚至暂时失去功能，因而有镇痛、解痉作用。（2）消肿止血 冷冻的刺激和低温使局部血管改变方向、局部血流量减少，可减少出血和渗出，与防止和减少出血和水肿的作用。共九十三页3、适应证 急性(jxng)软组织创伤早期，蚊虫毒虫咬伤24小时内；皮肤皮下组织炎在早期等。2、治疗方法 敷贴(f ti)法 浸泡法共九十三页4、禁忌证 有冷过敏、局部血液循环障碍、肢体麻痹、局部皮肤(p f)感觉障碍。老年人、婴幼儿、恶液质者。共九十三页五、医疗(ylio)体育 治疗作用 基本(jbn)形

26、式与方法保健操医疗体操自己完成的体操 适应证和禁忌症 临床各科大部分疾病和创伤均可采用共九十三页颈椎病传染病急性期及高热心血管急性发作期恶性肿瘤及术后转移有出血倾向的外伤恶病质 禁忌症共九十三页按摩(nm)及体育疗法共九十三页颈椎(jngzhu)牵引疗法作用(zuyng)机制：颈部制动、增宽颈椎间隙以利颈椎间盘还纳、使颈肌松弛、椎间孔开大、缓解扭曲的颈动脉等不适于脊髓型共九十三页肩周炎共九十三页第三节疼痛(tngtng)的心理学共九十三页一、影响(yngxing)疼痛的心理因素文化与教养背景疼痛(tngtng)经历注意力的影响情绪状态其他共九十三页二、心理学治疗(zhlio)的方法心理治疗形式

27、 个别指导，集体治疗心理治疗的方法及内容 行为疗法 心理(xnl)动力疗法（精神分析法） 支持疗法共九十三页(1)认知治疗 除疑虑(yl) 正确认识 乐观人生 (2)放松疗法 打断“焦虑肌肉紧张进一步焦虑，疼痛缓解。常用(chn yn)心理治疗方法共九十三页(3)生物反馈法 患者利用信号有意识地控制某些(mu xi)病理过程，缓解疼痛 (4)音乐疗法 音乐对神经系统良性刺激，表现出兴奋或抑制，起到镇痛的作用 (5)催眠法 暗 示 共九十三页第四节 小针刀疗法(lio f)共九十三页 松解组织(zzh)粘连、消除硬结条索、减轻组织(zzh)压力、改善血液循环、促进炎症消退、加快水肿吸收、解除血管神经卡压，达到消炎