【优秀】急性髓系白血病中国诊疗指南课件

1、急性髓系白血病中国诊疗指南年第1页，共21页。急性髓系白血病(非APL)中国诊疗指南第一部分 初诊患者入院检查、诊断第2页，共21页。12345年龄此前有无血液病史（主要指MDS、MPN等）是否为治疗相关性(包括肿瘤放疗、化疗)有无重要脏器功能不全(主要指心、肝、肾功能）有无髓外浸润(主要指中枢神经系统白血病CNSL)1病史采集及重要体征第3页，共21页。实验室检查骨髓细胞形态学(包括细胞形态学、细胞化学、组织病理学)血常规、血生化、出凝血检查免疫分型分子学检测(初级检查)： C-Kit、 BCR-融合基因、FLT3-ITD、NPM1、CEBPA等基因突变细胞遗传学分子学检测(次级检查)：ID

2、H1、TET2及RNA剪接染色质修饰基因突变2实验室检查第4页，共21页。发现颅内/脊髓肿块或颅压增高再生障碍性贫血：表现为全血细胞减少，骨髓增生减低的患者需与该病鉴别。残留白血病细胞10%时：等待恢复诱导化疗2个疗程未达完全缓解(CR)WBC40109/L或单核细胞白血病(M4和M5)、t(8;21)/AML-ETO、 inv(16)白血病患者，每疗程1-2次腰穿、鞘注，共4-6次(采用大剂量Ara-C治疗者可以减少腰穿次数)4AML的预后和分层因素蒽环类药物(包括IDA、DNR等)联合中大剂量Ara-C，蒽环类药物为3d用药，剂量同化疗药物推荐使用剂量a，Ara-C用量为1.取得CR：进入

3、缓解后治疗标准剂量化疗巩固治疗（6个疗程）。NPM1、CEBPA等基因突变发热应进行细菌培养和药敏试验，并及时予经验性抗生素治疗。a 治疗前应尽量获得细胞遗传学结果后改为标准剂量方案治疗，总的缓解后治疗周期4-6疗程程DNMT3a，RNA剪接染色质修饰基因突变（SF3B1, U2AF1, SRSF2, ZRSR2, EZH2, BCOR, STAG2），这几种基因突变在同时不伴有t(8;21)(q22；在AML的整个治疗过程中应特别注意化疗药物的心脏毒性问题，注意监测心功能(包括心电图、心肌酶、超声心动等)标准剂量Ara-C 100200mg/m2/d7天。含中大剂量Ara-C的诱导治疗方案巨

4、幼细胞性贫血：巨幼细胞性贫血有时可与红白血病混淆。3诊断、分类1急性髓系白血病(AML)的诊断标准参照世界卫生组织(WHO 2016)造血和淋巴组织肿瘤分类标准，诊断AML的外周血或骨髓原始细胞下限为20%2证实以下克隆性重现性细胞遗传学异常：t(8;21) (q22;q22)inv(16) (p13;q22) t(16;16) (p13;q22)t(15;17) (q22;q12)即使原始细胞20%，也应诊断为AML由于许多单位无法开展遗传学检查，而且FAB分型和WHO分类又存在密切关系(WHO分类中的类型多可以在FAB分型中找到对应类型)；在采纳WHO诊断AML的外周血或骨髓原始细胞下限为

5、20%的前提下，也可以用FAB分型名称描述诊断第5页，共21页。4预后和分层因素AML不良预后因素年龄60岁此前有MDS或MPN病史治疗相关性/继发性AML高白细胞计数(WBC100109/L)合并CNSL伴有预后差的染色体核型或分子遗传学标志诱导化疗2个疗程未达完全缓解(CR)第6页，共21页。鉴别诊断类白血病反应：类白血病反应表现为外周血白细胞增多，血涂片可见中、晚幼粒细胞；骨髓粒系左移，有时原始细胞增多。但类白血病反应多有原发病，血液学异常指标随原发病的好转而恢复。骨髓增生异常综合征：表现为血细胞减少(尤其是白细胞减少)的AML患者需与骨髓增生异常综合征相鉴别。主要鉴别点在于，骨髓增生异

6、常综合征原始细胞小于20%，一般没有脾、淋巴结肿大及其他浸润症状。再生障碍性贫血：表现为全血细胞减少，骨髓增生减低的患者需与该病鉴别。该病原始细胞少见，无肝脾肿大。其他原因引起的白细胞异常：EB病毒感染如传染性单核细胞增多症，百日咳、传染性淋巴细胞增多症、风疹等病毒感染时及幼年特发性关节炎，也可表现为发热、脾淋巴结腺体肿大或全血细胞减少。但此类疾病病程短呈良性经过，骨髓象原始幼稚细胞均不增多。巨幼细胞性贫血：巨幼细胞性贫血有时可与红白血病混淆。但前者骨髓中原始细胞不增多、幼粒细胞PAS反应常为阴性。第7页，共21页。WBC40109/L或单核细胞白血病(M4和M5)、t(8;21)/AML-E

7、TO、 inv(16)白血病患者，每疗程1-2次腰穿、鞘注，共4-6次(采用大剂量Ara-C治疗者可以减少腰穿次数)小剂量化疗G-CSFc；存在明显的残留白血病细胞(10%)：等待恢复；小剂量化疗G-CSFc；t(6;9) (p23;q34)如果症状持续存在，可以再次腰穿。未进行染色体核型等检查、无法进行危险度分组者WBC40109/L或单核细胞白血病(M4和M5)、t(8;21)/AML-ETO、 inv(16)白血病患者，每疗程1-2次腰穿、鞘注，共4-6次(采用大剂量Ara-C治疗者可以减少腰穿次数)再生障碍性贫血：表现为全血细胞减少，骨髓增生减低的患者需与该病鉴别。标准剂量化疗巩固治疗

8、（6个疗程）。小剂量化疗G-CSFc；取得CR：进入缓解后治疗a 标准剂量Ara-C:75-100mg/m2/d尽早行allo-HSCT ，寻找供者期间行1-2个疗程的大剂量Ara-C为基础的化疗或标准剂量化疗。骨髓已恢复，但达不到CR标准的：诱导化疗2个疗程未达完全缓解(CR)4AML的预后和分层因素主要根据细胞遗传学和分子遗传学的改变进行危险度分级预后等级细胞遗传学分子遗传学预后良好inv(16)（p13q22）或t(16;16)(p13；q22)t(8;21)(q22；q22)NPM1 突变但不伴有FLT3-ITD突变CEBPA双突变预后中等正常核型t(9;11) (p22;q23)其他

9、异常inv(16)(p13；q22)或t(16；16)(p13；q22)伴有C-kit突变t(8;21)(q22；q22)伴有C-kit突变预后不良单体核型复杂核型(3种)，不伴有t(8；21)(q22；q22)、inv(16)(p13；q22)或t(16；16)(p13；q22)或t(15；17)（q22；q12）-5-75q-17或abn(17p)11q23染色体易位,除外t(9;11)inv(3) (q21q26.2)或t(3；3)(q21；q26.2)t(6;9) (p23;q34)t(9;22)(q34.1;q11.2)TP53突变RUNX1(AML1)突变*ASXL1突变*FLT3

10、-ITD突变*注：*这些异常如果发生于预后良好组时，不应作为不良预后标志。DNMT3a，RNA剪接染色质修饰基因突变（SF3B1, U2AF1, SRSF2, ZRSR2, EZH2, BCOR, STAG2），这几种基因突变在同时不伴有t(8;21)(q22；q22)、inv(16)(p13q22)或t(16；16)(p13；q22)或t(15；17)（q22；q12）时，预后不良。第8页，共21页。急性髓系白血病(非APL)中国诊疗指南 第二部分 急性髓系白血病(非APL)的治疗第9页，共21页。 蒽环类药物(包括IDA、DNR等)联合中大剂量Ara-C，蒽环类药物为3d用药，剂量同化疗药

11、物推荐使用剂量a，Ara-C用量为1.02.0g/m2/q12h3-5天(第1、3、5天或1-5天)高三尖杉酯碱(HHT)2mg/m2/d7d，DNR40mg/m2/d3d，Ara-C前4天为100mg/m2/d，第5、6、7天为1-1.5g/m2/q12hAML(非APL)年龄60%：可重复原方案1个疗程，也可换二线方案 增生低下残留白血病细胞10%时：等待恢复残留白血病细胞10%时：考虑下一步治疗（参考双诱导治疗的方案或按诱导治疗失败患者选择治疗方案）中大剂量Ara-C为基础的联合方案：如联合IDA或DNR的方案；FLAG(氟达拉滨+Ara-C+G-CSF)方案等标准剂量Ara-C+蒽环或

12、蒽醌类等药物IDA、DNR、米托蒽醌（Mitox）等二含G-CSF的预激方案（如CAG方案+Ara-C+Acla）等待观察（尤其是骨髓增生低下的情况下）AML(非APL )年龄60岁患者诱导治疗后监测复查骨髓进行治疗调整停化疗后第7-14天（骨髓抑制期） 复查骨髓停化疗后第21-28天(骨髓恢复期)复查骨髓、血常规标准剂量Ara-C诱导治疗后监测第11页，共21页。存在明显的残留白血病细胞(10%)：按诱导失败对待残留白血病细胞10%, 无增生低下：等待恢复残留白血病细胞10%，增生低下： 等待恢复取得CR：进入缓解后治疗骨髓已恢复，但达不到CR标准的： 按诱导失败对待增生低下残留白血病细胞1

13、0%时：等待恢复残留白血病细胞10%时：按治疗失败对待AML(非APL )年龄60岁患者诱导治疗后监测复查骨髓进行治疗调整停化疗后第7-14天（骨髓抑制期） 复查骨髓停化疗后第21-28天(骨髓恢复期)复查骨髓、血常规含中大剂量Ara-C诱导治疗后监测第12页，共21页。完全缓解1白血病的症状和体征消失。2外周血中性粒细胞1.5109/L，血小板100109/L，白细胞分类中无白血病细胞。3骨髓中原始粒I型+II型（原单+幼单或原淋+ 幼淋）5%，M3型原粒+早幼粒5%，无Auer小体，红细胞及巨核细胞系列正常，无髓外白血病。理想的CR则为白血病的免疫学、细胞遗传学、分子生物学异常标志均消失。

14、第13页，共21页。预后良好组预后中等组预后不良组4.未进行染色体核型等检查、无法进行危险度分组者按遗传学预后分组治疗多疗程的大剂量Ara-C：大剂量Ara-C （3 g/m2，每 12 h 1 次，6 个剂量），34 个疗程，单药应用其它缓解后治疗方案allo-HSCT：寻找供者期间行1-2个疗程中大剂量Ara-C为基础的化疗或标准剂量化疗。多疗程的大剂量Ara-C：大剂量Ara-C （3 g/m2，每 12 h 1 次，6 个剂量），34 个疗程，单药应用2-3个疗程中大剂量Ara-C为基础的方案巩固，继而行auto-HSCT 。其它巩固治疗方案尽早行allo-HSCT ，寻找供者期间行1

15、-2个疗程的大剂量Ara-C为基础的化疗或标准剂量化疗。无条件移植者予大剂量Ara-C （3 g/m2，每 12 h 1 次，6 个剂量），34 个疗程，单药应用。其它巩固治疗方案参考预后中等组患者治疗，若诊断时白细胞数100 x109/L，则按预后不良组治疗AML(非APL)60%：可重复原方案1个疗程，也可换二线方案 增生低下残留白血病细胞10%时：等待恢复残留白血病细胞10%时：按诱导治疗失败对待AML(非APL )年龄60岁患者诱导治疗后监测复查骨髓进行治疗调整停化疗后第7-14天（骨髓抑制期） 复查骨髓停化疗后第21-28天(骨髓恢复期)复查骨髓、血常规第17页，共21页。标准剂量A

16、ra-Ca5-7天为基础的方案巩固强化，可与蒽环或蒽醌类(IDA、DNR或Mitox等)、HHT、鬼臼类等联合。总的缓解后化疗周期4-6个疗程年龄70岁，一般状况良好、肾功能正常(肌酐清除率70ml/min)、预后良好核型或伴有良好分子遗传学异常的正常核型患者可接受Ara-C 1-1.5mg/m2/d4-6个剂量，1-2疗程。后改为标准剂量方案治疗，总的缓解后治疗周期4-6疗程程年龄70岁，一般状况良好、重要脏器功能基本正常、伴有预后不良因素、有合适供者的患者，可进行非清髓预处理的Allo-HSCT去甲基化药物（如地西他滨）治疗，直至疾病进展。完全缓解后治疗AML(非APL)年龄60岁患者完全

17、缓解后治疗a 标准剂量Ara-C:75-100mg/m2/d第18页，共21页。AML患者CNSL的诊断、预防和治疗 腰穿CNSL脑脊液正常者，观察。如果症状持续存在，可以再次腰穿。脑脊液发现白血病细胞者：2次/周鞘注化疗药物直至脑脊液正常，以后每周1次 4-6周先行放疗；然后鞘注，2次/周鞘注化疗药物直至脑脊液正常，以后每周1次 4-6周诊断时有神经系统症状诊断时无神经系统症状CR1后腰穿筛查阳性2次/周鞘注化疗药物直至脑脊液正常，以后每周1次 4-6周若患者接受大剂量-AraC治疗，应于治疗完成后复查脑脊液(证实脑脊液正常)；也可以配合腰穿、鞘注，至脑脊液恢复正常WBC40109/L或单核细胞白血病(M4和M5)、t(8;21)/AML-ETO、 inv(16)白血病患者，每疗程1-2次腰穿、鞘注，共4-6次(采用大剂量Ara-C治疗者可以减少腰穿次数)其余患者不再特别强调腰穿、鞘注的次数；以后出现神经系统症状者应再次腰穿CR1后腰穿筛查阴性AML-18CT/MRI检查未发现颅内/脊髓肿块发现颅内/脊髓肿块或颅压增高第19页，共21页。特