妇产科学课件：妊娠期高血压疾病

1、 The Dept. OB/GY of the first hospital of Xian Jiao Tong university一、命 名二、病 因三、病理生理变化四、临床分类五、诊 断六、治 疗七、预测与预防妊娠期特有妊娠与血压升高并存 严重威胁母婴健康病因不清高危因素 孕妇年龄40岁、子痫前期病史、抗磷脂抗体阳性、高血压、慢性肾病、糖尿病、初次产检BMI35kg/m2，子痫前期家族。本次妊娠为多胎妊娠、首次妊娠、妊娠间隔时间10年、以及孕早期收缩压130mmHg或舒张压80mmHg等。子宫螺旋小动脉重铸不足炎症免疫过度激活血管内皮细胞受损遗传因素营养缺乏胰岛素抵抗病因相关学说血管重铸

2、滋养细胞替代螺旋小动脉内皮细胞 滋养细胞取代血管肌层血管腔扩大，阻力下降，血流量增加 蜕膜及浅肌层小动脉正常胎盘发育 子痫前期 血管重铸异常蜕膜层血管重铸肌层螺旋小动脉重铸异常血管腔狭窄，胎盘血供减少， 缺血、缺氧胎盘浅着床发病机制第一阶段:子宫小动脉重铸障碍，导致胎盘缺 血缺氧释放多种胎盘因子临床前期第二阶段:胎盘因子进入母体循环，促进系统性炎症反应的激活及血管内皮损伤，引起子痫前期子痫各种临床症状 灌流减少全身各系统、脏器局部缺血内皮损伤全身小血管痉挛基本病理生理变化各系统脏器的变化(1)脑血管痉挛通透性增加脑水肿，充血局部缺血，血栓形成及出血昏迷、视物模糊失明、感觉迟钝、头疼肾小球扩张2

3、0%，内皮细胞肿胀血浆蛋白自肾小球漏出蛋白尿肾血流量、肾小球滤过量下降血尿酸、肌酐浓度升高少尿和肾功衰竭各系统脏器的变化(2)肝功能异常，各种转氨酶升高门静脉周围坏死肝包膜下血肿形成，肝破裂各系统脏器的变化(3)血管痉挛、外周阻力增加、血压升高;心肌收缩力和射血阻力增加，低排高阻；心室功能处于高动力状态，内皮活化使血管通透性增加，血管内液进入细胞间质。心肌缺血、间质水肿、心肌点状出血或坏死严重致心衰各系统脏器的变化(4)各系统脏器的变化(5)血管壁渗透性增加，血浓缩红细胞比容上升高 凝状 态微血管病性溶血凝血因子缺乏HELLPDIC血液各系统脏器的变化(6)电解质无明显差异水肿钠储留 孕激素转

4、化酶胶体渗透压蛋白尿内皮受损子痫乳酸酸中毒呼吸代偿性co2丢失酸中毒子宫胎盘血流灌注FGR胎儿窘迫胎盘早剥胎盘血管急性动脉粥样硬化胎盘功能下降各系统脏器的变化(7)四、临 床 分 类 妊娠期出现，收缩压140mmHg和（或）舒张压90mmHg，产后12周内恢复正常； 尿蛋白（-）； 少数伴有上腹部不适或血小板减少，产后方可确诊。分 类Gestational hypertension妊娠期高血压临 床 表 现四、临 床 分 类 妊娠20周后出现收缩压140mmHg和（或）舒张压90mmHg伴蛋白尿0.3g/24h。分 类临 床 表 现Mild（轻度）Pre-eclampsia子痫前期 血压和尿蛋

5、白持续升高，发生母体脏器功能不全或胎儿并发症。分 类临 床 表 现Severe（重度）Pre-eclampsia子痫前期Pre-eclampsia子痫前期 1.血压持续升高：收缩压160mmHg 和 （或） 舒张压110mmHg； 2.蛋白尿2.0g/24h或随机蛋白尿（+）； 3.持续性头痛或视觉障碍或其它脑神经症状；分 类临 床 表 现Severe（重度） 4.持续性上腹部疼痛，肝包膜下血肿或肝破裂症状； 5.肝脏功能异常：肝酶ALT或AST水平升高； 6.肾脏功能异常：少尿（24h尿量400ml或每小时尿量17ml）或血肌酐106mol/L；分 类临 床 表 现Pre-eclampsia

6、子痫前期Severe（重度） 7.低蛋白血症伴胸水或腹水； 8.血液系统异常：血小板呈持续性下降并低于100109/L；血管内溶血、贫血、黄疸或血LDH升高； 9.心力衰竭、肺水肿； 10.胎儿生长受限/羊水过少； 11.早发型即妊娠34周以前发病。分 类临 床 表 现Pre-eclampsia子痫前期Severe（重度）子痫前期孕妇抽搐不能用其他原因解释分 类临 床 表 现Eclampsia子 痫Chronic hypertension with superimposed preeclampsia慢性高血压并发子痫前期 慢性高血压孕妇妊娠前无尿蛋白，妊娠后出现尿蛋白0.3g/24h； 妊娠前

7、有蛋白尿，妊娠后尿蛋白明显增加， 或血压进一步升高或血小板100109/L分 类临 床 表 现Chronic hypertension preceding pregnancy 妊娠合并慢性高血压 孕前收缩压140mmHg和（或）舒张压90mmHg，孕期无明显加重；孕20周后首次诊断并持续至产后12周后分 类临 床 表 现病史、临床症状高血压 同一手臂至少2次测量之收缩压140mmHg和（或）舒张压90mmHg定义为高血压。若血压较基础血压升高30/15mmHg，但低于140/90mmHg时，不作为诊断依据，但须严密观察。对首次发现血压升高者，应间隔4小时或以上复测血压。尿蛋白 高危孕妇每次产检

8、均应检测尿蛋白。尿蛋白检查应选中段尿。对可疑子痫前期孕妇应测24h尿蛋白定量。尿蛋白0.3g/24h或随机尿蛋白30mg/dL或尿蛋白定性（+）定义为蛋白尿。避免阴道分泌物或羊水污染尿液。辅助检查（1）妊娠期高血压应进行以下常规检查血常规 尿常规肝功能，血脂 肾功能、尿酸凝血功能 心电图胎心监测 超声检查胎儿、胎盘、羊水眼底检查凝血功能系列超声等影像学检查肝、胆、胰、脾、肾等脏器电解质动脉血气分析心脏彩超及心功能测定脐动脉血流指数、子宫动脉等血流变化、头颅CT或MRI检查辅助检查（2）子痫前期、子痫视病情发展、诊治需要应酌情增加以下有关检查项目治疗目的控制病情延长孕周确保母儿安全治疗基本原则

9、休息、镇静、解痉，有指征的降压、扩容、利尿，密切监测母胎情况，适时终止妊娠。 （一）评估和监测基本检查 了解有无自觉症状，血压、血、尿常规，体重指数、尿量、胎动、胎心监护。孕妇特殊检查 眼底检查；凝血指标；心肝肾功能、血脂、血尿酸、电解质。胎儿发育、B超、脐血流（二）一般治疗 1.妊娠期高血压在家或住院治疗，轻度子痫前期应评估是否院内治疗，重度子痫前期及子痫患者应住院治疗。 2.应注意休息并取侧卧位。但子痫前期患者住院期间不建议绝对卧床休息。保证充足的蛋白质和热量。不建议限制食盐摄入。 3.为保证充足睡眠，必要时可睡前口服地西泮2.5-5mg。（三）降压治疗 预防子痫、心脑血管意外和胎盘早剥等

10、严重母胎并发症。收缩压160mmHg和(或)舒张压110mmHg的高血压孕妇应降压治疗；收缩压140mmHg和(或)舒张压90mmHg的高血压患者可使用降压治疗。降压治疗的目的 孕妇无并发脏器功能损伤，收缩压应控制在130-155 mmHg ，舒张压应控制在80-105mmHg；目标血压（三）降压治疗 孕妇并发脏器功能损伤，则收缩压应控制在130-139 mmHg ，舒张压应控制在80-89mmHg。为保证子宫胎盘血流灌注血压不可低于130/80mmHg。 拉贝洛尔、硝苯地平短效或缓释片。如口服药物血压控制不理想，可使用静脉用药：拉贝洛尔、尼卡地平、酚妥拉明。为防止血液浓缩、有效循环血量减少和

11、高凝倾向，孕期一般不使用利尿剂降压。不推荐使用阿替洛尔和哌唑嗪。硫酸镁不可作为降压药使用。禁止使用血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)和血管紧张素受体拮抗剂(ARB)。（三）降压治疗常用降压药物 控制子痫抽搐及防止再抽搐； 预防重度子痫前期发展成为子痫； 子痫前期临产前用药预防抽搐。（四）硫酸镁防治子痫 硫酸镁是子痫治疗的一线药物;也是重度子痫前期预防子痫发作的预防用药用药指征（四）硫酸镁防治子痫用药方案 静脉给药结合肌内注射。24h硫酸镁总量25-30g，疗程24-48h。 （1）控制子痫：静脉用药：负荷剂量硫酸镁2.5-5g，静推(15-20min)，或者5%葡萄糖100ml快速静滴，继而1

12、-2g/h时静滴维持。或者夜间睡眠前停用静脉给药，改为肌肉注射，用法：硫酸镁5g深部臀肌注射。 （四）硫酸镁防治子痫用药方案（四）硫酸镁防治子痫用药方案 （2）预防子痫发作：负荷和维持剂量同控制子痫处理。用药期间每日评估病情变化，决定是否继续用药。 膝腱反射存在； 呼吸16次/min； 尿量17ml/h或400ml/24h； 需备钙剂。注意事项 血清镁离子有效治疗浓度为1.8-3.0mmol/L，超过3.5mmol/L即可出现中毒症状。 使用硫酸镁必备条件 1地西泮(diazepam)：对胎儿及新生儿的影响较小。 2冬眠药物：有助于解痉降压，控制子痫抽搐。胎儿缺氧，肝脏损害，仅应用于硫酸镁治疗

13、效果不佳者。 3苯巴比妥钠：抗惊厥、控制抽搐。胎儿呼吸抑制，分娩前6小时宜慎重。（五）镇静药物的应用 缓解孕产妇精神紧张、焦虑症状，改善睡眠，预防并控制子痫。仅当患者出现全身性水肿、肺水肿、脑水肿、肾功能不全、急性心力衰竭时，可酌情使用呋塞米等快速利尿剂。甘露醇主要用于脑水肿。甘油果糖适用于肾功能有损伤的患者。（六）有指征利尿治疗（七）促胎肺成熟 孕周34周的子痫前期患者，预计1周内可能分娩者均应接受糖皮质激素促胎肺成熟治疗。（八）分娩时机和方式 子痫前期患者经积极治疗母胎状况无改善或者病情持续进展的情况下，终止妊娠是唯一有效的治疗措施。（八）分娩时机和方式1.终止妊娠时机 （1）妊娠期高血压

14、、轻度子痫前期的孕妇可期待至孕37周以后 （2）重度子痫前期患者： 26周经治疗病情不稳定者建议终止妊娠； 26-28周据母胎情况及当地诊治能力决定是否期待治疗； 28-34周，病情不稳定，治疗24-48h病情仍加重，应终止妊娠，病情稳定，可以考虑期待治疗，并建议转至具备早产儿救治能力的医疗机构； 34周，胎儿成熟后可考虑终止妊娠； 37周重度子痫前期可考虑终止妊娠。 （3）子痫：控制2h后可考虑终止妊娠。（八）分娩时机和方式2.终止妊娠的方式 无产科剖宫产指征，原则上考虑阴道试产。但不能短时间内阴道分娩、病情有可能加重，可考虑放宽剖宫产指征。（八）分娩时机和方式3.分娩期间注意事项 注意观察

15、自觉症状变化；检测血压并继续降压治疗，应将血压控制在160/110 mmHg；检测胎心变化；积极预防产后出血；产时不可使用任何麦角新碱类药物。（八）分娩时机和方式4早发型重度子痫前期期待治疗 妊娠34周之前发病者称为早发型（early onset）；妊娠34周之后发病者为晚发型（late onset）。（八）分娩时机和方式4早发型重度子痫前期期待治疗 孕龄不足32周经治疗症状好转，无器官功能障碍或胎儿情况恶化，可考虑延长孕周； 孕龄32-34周，24小时尿蛋白定量5g；轻度胎儿生长受限、胎儿监测指标良好；羊水轻度过少，彩色多普勒超声测量显示无舒张期脐动脉血反流；经治疗后血压下降；无症状、仅有实

16、验室检查提示胎儿缺氧经治疗后好转者。（九）子痫处理 处理原则为控制抽搐，纠正缺氧和酸中毒，控制血压，抽搐控制后终止妊娠。（九）子痫处理 1一般急诊处理：保持气道通畅，维持呼吸、循环功能稳定。 2控制抽搐：硫酸镁首选药物。 3控制血压：脑血管意外是子痫患者死亡的最常见原因。 4纠正缺氧和酸中毒。 5适时终止妊娠：抽搐控制后2h终止妊娠。（十）产后处理(产后6周内) 重度子痫前期，产后应继续使用硫酸镁24-48h和预防产后子痫。 子痫前期患者产后3-6天是产褥期血压高峰期，监测血压及尿蛋白。 哺乳期可继续应用产前使用的降压药物，禁用ACEI和ARB类（卡托普利、依那普利除外）。 注意监测及记录产后

17、出血量，患者在重要器官功能恢复正常后方可出院。七、预测与预防妊 娠 期 高 血 压 疾 病七、预测与预防预测高危因素生化指标物理指标联合指标预防 适度锻炼。 合理饮食 补钙 预防性抗凝治疗：妊 娠 期 高 血 压 疾 病 小 结妊娠与高血压并存的一组疾病，严重威胁母婴健康基本病理生理变化是全身小血管痉挛，内皮损伤及局部缺血。主要临床表现为高血压，较重时出现蛋白尿，严重时发生抽搐。基本治疗原则是休息、镇静、解痉，有指征的降压、利尿，密切监测母胎情况，适时终止妊娠。 患 者：杨某，女，32岁，住院号 536782 主 诉：停经37周，头痛、视物模糊3天,抽搐一次。 现病史：既往月经规律，周期28天，经期3-4天。 LMP：2012.7.28。停经20周自觉胎动至今.2周前双下肢水肿，在外院检