内科学课件：感染性心内膜炎

1、感染性心内膜炎（Infective Endocarditis,IE）教学要求1.掌握IE的发病机理、临床表现、诊断及治疗2.熟悉本病的病因和病理患者、女、27岁。反复咽痛、发热3月。患者3月前顺产一小孩。7天后出现咽痛、发热，反复发生。发热39左右，于当地抗生素治疗。查体：慢性病容，重度贫血貌，扁桃体肿大，脓性分泌物，颈静脉不怒张双肺为问及湿罗音，左侧心前区第二、三肋间可问及杂音。心律齐，心界不大，脾肿大，腹部无压痛，患者诊断明确后回当地治疗。1月后出现右侧胸痛，咳嗽，咯血，黑色。该患者的诊断？需做什么检查？如何治疗？概念 感染性心内膜炎(IE)是指心脏内膜表面被微生物感染,伴赘生物(指大小不

2、等、形状不一的血小板和纤维素团块内含大量微生物和少量炎症细胞)形成。瓣膜（人工或自体）为最常受累部位。心房、心室内膜炎，胸廓内大动脉内膜炎。感染性心内膜炎分类病程：急性IE 3周。 (7)血培养阴性率2.5-64%三、血培养：（3）已用抗生素者，停药一周内采3次静脉血；（4）每次采血量应足够，1020ml；辅助检查四、超声心动图：经胸和经食道超声心动图的敏感性有差异。 明确基础心脏病 对IE赘生物的形态学做出肯定诊断但不能病因诊断。经胸超声心动图清楚显示赘生物的大小、位置以及瓣叶穿孔、键索有无断裂的情况；有无瓣环和心肌脓肿。可以检出50%75%赘生物。辅助检查能发现直径5mm 的赘生物，但很小

3、的赘生物可能漏诊。而经食道超声心动图对赘生物更敏感，敏感性95%以上。 因此如UCG未发现赘生物，不能排除感染性心内膜炎的诊断。感染治愈后赘生物可持续存在，除非其增大或新赘生物出现，否则难以诊断IE复发或再感染。插图SBE辅助检查诊断近期手术史感染病史静脉药瘾者人工瓣膜基础心脏病创伤史器质性心脏病患者不明原因发热超1周（38C）；全身不适、厌食、消瘦；出现心脏杂音或杂音改变；不能解释的器官栓塞；心脏手术后发热超1周原瓣膜病进行性加重、顽固性心衰；白细胞增高、贫血、血尿、脾大。 临床血培养超声心动图最近，根据IE的临床特征、实验室检查以及循证医学提供的证据提出IE的诊断标准(Duke)。（自学）

4、DUKE标准2个主要标准；1个主要标准3个次要标准；5个次要标准。 以下三种情况可以确诊：诊断 本病临床表现多样化且多变、缺乏特异性因此需鉴别的疾病很多。 1.其它发热性疾病（如结核） 2.风湿活动；SLE 3.左房粘液瘤等鉴别诊断一、抗生素的应用：是最重要的治疗措施。 抗生素应用原则： 1. 早期应用：在连续送血培养3次后即可开始； 2. 大剂量杀菌剂：必须维持较高的血药浓度，至少为体外实验最低杀菌浓度的6-8倍； 3. 静脉用药为主； 4. 长疗程：至少用药4-6周以上； 5. 选择敏感药物联合用药。 治疗1.未知微生物时急性者新青霉素（萘夫西林）+氨苄西林（庆大霉素）；亚急性者青霉素为主或加庆大霉素。2已知病原微生物根据药物敏感实验用药。HACEK组微生物用第三代头孢霉素或氨苄西林+庆大霉素。真菌感染用相应药物。二、外科治疗：有严重心脏并发症或抗生素无效者应及时考虑手术治疗。适应证： 1. 严重瓣膜返流致心力衰竭； 2. 虽已充分应用抗菌素，但血培养持续(+)和发热； 3. 反复大动脉栓塞，UCG示较大的赘生物； 4. 真菌性IE。 5.出现严重合并症内科治疗不可能改善如脓肿等。 6.巨大赘生物如二尖瓣赘生物10mm,三尖瓣20mm;治疗并发症处理心力衰竭：心衰常规治疗或手术血管栓塞：反复发生宜手术切除栓塞源细菌动脉瘤直径1-2cm手术