内科学课件：冠状动脉粥样硬化性心脏病

1、冠状动脉粥样硬化性心脏病coronary atherosclerotic heart disease 1Myocardial infarction2在冠状动脉病变（冠状动脉粥样硬化、冠状动脉栓塞、炎症、先天性畸形、痉挛和冠状动脉口阻塞）的基础上，冠状动脉血供急剧减少或中断，而侧枝循环未充分建立，使相应心肌严重而持久地急性缺血达2030分钟以上即可发生AMI。Definition3Pathogenesy管腔粥样斑块破溃、血栓形成或持续冠脉痉挛使冠脉完全闭塞。血栓形成占80%以上。6atm12n交感神经活动增加，机体应激反应性增强，心肌收缩力、心率、血压增高，冠状动脉张力增高休克、脱水、出血、手术

2、、严重心律失常，使心排血量骤降，冠脉灌流量锐减。重体力活动、激动、血压剧升使左心室负荷明显加重，心肌需氧量猛增，冠状动脉供血明显不足。饱餐（进食多量脂肪），血脂增高，血液粘稠度增高。4冠状动脉解剖（补充材料）Pathology左冠脉前降支闭塞 右冠状动脉闭塞 左室前壁 左室膈面（右冠优势型） 心尖部 后室间隔 下侧壁 右心室 前室间隔 窦房结和房室结 二尖瓣前乳头肌6左冠状动脉回旋支闭塞 左冠状动脉主干闭塞 左室高侧壁 左室广泛部位 左室膈面（左冠优势型） 左心房 房室结（左冠优势型）Pathology7冠脉闭塞后20-30min 开始心肌坏死 1-2h 呈凝固性坏死、肌溶灶、肉芽组织1-2周

3、 纤维化6-8周 斑痕愈合全层坏死（透壁心梗）、内膜下心梗、小灶性心梗Q波心肌梗死及非Q波心梗心脏破裂、心室壁瘤Pathology8Pathophysiology泵衰竭（Killip分级）级：无明显心力衰竭级：左心衰竭，肺部啰音5次/分） 成对室早 多源性室早 R on T室早 短阵室速15房性早搏早、窄、前有异位P波1617提前出现、宽大改变、代偿完全室早18期前收缩的鉴别房性交界性室性P波异位异位 +/P-R0.12s0.12s/QRS正常正常宽大代偿间期不全完全完全19202122Clinical manifestation5 低血压和休克 SBP80mmHg 器官灌注不足表现 尿量20

4、ml/h 排除疼痛、心律失常、低血容量6 心力衰竭23Clinical manifestation三：体征 心脏增大听诊：心律失常、心音减弱S3、S4心包摩擦音杂音心律失常、休克或心力衰竭相关的体征24Laboratory examination2011-2-192015.4.3.11:15Laboratory examination心肌梗死的心电图动态演变急性期近 期陈旧期对 照 早 期无波ST段抬高波高耸波形成ST弓背抬高波开始倒置波存在ST恢复至基线波倒置,深变浅波继续ST已恢复波停止演变Laboratory examination心电图定位前间壁： V1-V3 前壁 ： V2-V4广泛

5、前壁： V1-V5 （V6 ）高侧壁： I、avL V5 V6下壁： 、avF正后壁： V7、V8、V9 ST-T改变右室: V3R-V5RST抬高28Right Coronary Artery Occlusion30Left Circumflex or OM Artery LAD diagonal branch Artery31Acute Inferior MI32Acute Anterior MI332015.4.3.12:04Company LogoOld Inferior MI39Company LogoLaboratory examination心肌酶学检查 名称 h h d GOT

6、 + + 6-8 12-48 3-6 LDH + + 8-18 24-72 7-14 MHb + + 2-12 12 1-2 CK-MB # # 4 16-24 3-4 TnI # # 3-4 11-24 7-10 TnT # # 3-4 24-48 10-1441Laboratory examinationWBC RSR CRP UCG ECT 42Diagnosis典型临床表现：疼痛心肌损伤标志物升高：cTnI/T，CK-MB特征性心电图改变43Differential diagnosis心绞痛急性心包炎急性肺动脉栓塞急腹症主动脉夹层44Complication乳头肌功能失调或断裂（dys

7、function or rupture of papillary muscle）心脏破裂（rupture of the heart）栓塞（embolism）心室壁瘤（cardiac aneurysm）心肌梗死后综合征（postinfarction syndrome）45Treatment治疗原则 尽快恢复心肌的血液灌注（到达医院后30分钟内开始溶栓或90分钟内PCI），以挽救濒死的心肌，防止梗死扩大或缩小心肌缺血范围，保护和维持心脏功能，及时处理并发症，防止猝死，使患者不但能渡过急性期，且康复后还能保持尽可能多的有功能的心肌。46Treatment一般处理 休息 吸氧、静脉通道、12导心电图

8、心电及血液动力学监测 补充血容量 止痛:吗啡、度冷丁 避免Valsalva动作47Treatment 缩小梗死面积迅速恢复梗塞发展区血流灌注 降低心肌耗氧量 溶栓治疗 硝酸酯类 急诊PTCA及Stent 阻滞剂 急诊CABG ACEI48Treatment溶栓适应症 2个相邻胸前或肢导联ST段抬高0.2mV/ 0.1mV AMI伴左束支传导阻滞 6-12h内（1224h，进行性缺血性胸痛） 75岁，慎重） 无溶栓禁忌49Treatment溶栓绝对禁忌症 24周内活动性内脏出血 主动脉夹层 长时间（10分钟）或创伤性心肺复苏 1年内脑血管事件或颅内肿物 BP180/110mmHg 出血性视网膜病

9、或眼病 对扩容和升压药物无反应的休克 妊娠、SIE、心腔内有血栓者50Treatment相对禁忌症 近期外伤史或3周内手术史 2周不能压迫部位的大血管穿刺术 慢性严重高血压病史 脑血管意外史 6-9月内用过SK、r-SK、tPA、r-tPA， 不能重复用药51Treatment常用药剂量及用法 尿激酶（UK） 尿中提取，半衰期16min。150万30min静点,再通率60%. 低价，无抗原性。52Treatment 重组链激酶（r-SK）是由基因工程生产的溶栓药，再通率77.1%(?) 万min静点不良反应与U无显著差异。53Treatment组织型纤溶酶原激活剂（tPA）重组组织型纤溶酶原激

10、活剂（rt-PA） tPA是由血管内皮细胞等组织合成的一种丝氨酸蛋白酶rtPA是基因重组技术生产的tPA半衰期5-8min，再通率及不良反应同U。 先静注10mg，继而1h内静点40mg，其后2h内再静点50mg国内亦有半量法，先静注10mg，然后90min内静点40mg54Treatment 溶栓治疗效果评价冠脉造影标准：（、级）临床评价标准： 2小时内基本胸痛缓解 2小时内ST段降低50% 酶峰值提前 再灌注心律失常55Treatment 溶栓不良反应及处理出 血： 轻度出血发生率5-10%,不需特殊处理.大量出血 发生率1-2%,需输新鲜血或血浆及纤维蛋白原, 并停止溶栓.过敏反应： 过

11、敏反应发生率5%。严重反应少见，可用激素.低 血 压： 低血压的发生率5-10%,多发生在下、后壁MI,并常 合并缓慢性心律失常.给于扩容及阿托品后可缓解, 严重者需加用多巴胺.56Treatment 其它处理肝素阿司匹林硝酸甘油制剂受体阻滞剂ACEI制剂调脂药57Treatment 并发症的处理 心律失常的治疗 心力衰竭的治疗 休克的治疗 乳头肌功能不全的治疗 梗塞后心绞痛的治疗58Treatment 二级预防 阿斯匹林的应用 受体阻滞剂的应用 调脂药物的应用 ACEI的应用 抗凝制剂的应用59Physician order护理饮食告病危心电血压监护绝对卧床O2记出入量et al.60Percutaneous coronary intervention急诊PCICABG(68小时内)616263646566无症状型冠心病无临床症状，但客观检查有心肌缺血表现（心电图等）。67缺血性心肌病型冠心病心肌长期缺血，心肌细胞发生营养障碍