超声内镜引导下穿刺活检术的配合及护理

超声内镜引导下穿刺活检术的配合及护理目的：探讨超声内镜引导下细针穿刺活检术的临床应用及护理配合，以期提高穿刺的成功率及安全性。方法：对30例超声内镜引导下细针穿刺活检进行回顾性分析。结果：超声穿刺30例患者中，23例获得阳性病理结果，7例穿刺病理结果为阴性，30例均顺利完成检查，未发生出血、穿孔等并发症。结论：周密的术前准备，术中熟练的操作配合及严密监护，术后的观察和护理是检查成功的重要保证。[Abstract]Objective:Toinvestigatethenursingcooperationofendoscopicultrasonography(EUS)-guidedfineneedleaspirationbiopsy.Methods:Thedataof30consecutivepatientswhounderwentEUS-guidedFNAwerereviewed.Results:Amongthetotal30patients,23patientsachievedpositivepathologicalresults,7achievednegativeresults.All30patientsunderwentEUSFNAwithoutprocedurerelatedcomplications.Conclusion:EUS-guidedFNAisasafeinterventioninpatientsundergoingEUS,withalowpostproceduralcomplicationrate.[Keywords]Fineneedleaspirationbiopsy;Endoscopicultrasonography;Nursing超声内镜（endoscopicultrasonography，EUS）是一种重要的临床影像检查新技术，通过头端具有微型超声探头的内镜，能把食管、胃及肠道壁的正常结构及其邻近器官非常清晰地显示出来。由于其在显示消化道黏膜下及其邻近解剖结构的优势，该检查技术已经广泛地应用于消化道肿瘤的诊断和分期，以及消化道邻近器官占位性病变的诊断和鉴别诊断[1-2]。对于消化道黏膜下隆起性病变和消化道邻近占位病变而言，常规内镜检查难以获取病理组织标本，但在超声内镜引导下进行细针穿刺活检（EUS-guidedfineneedleaspiration，EUS-FNA）能够成功获取病变的病理组织标本，对准确判断病变性质、指导治疗具有非常重要的意义。EUS-FNA术护理配合方面的报道还不多见，术中配合过程、麻醉患者的护理也是很重要的方面，为进一步做好EUS-FNA的护理配合，提高穿刺成功率和安全性，避免发生并发症，对我院2009年4月～2010年7月30例超声内镜引导下细针穿刺活检进行回顾性分析，将护理报道如下：1资料与方法1.1一般资料30例患者中，男22例，女8例；年龄33～77岁，中位年龄56.7岁。所有病例在术前均行B超检查、CT、MRI或X线造影，发现占位性病变，需进一步检查获取病理资料明确诊断。病变部位：食管4例，纵隔3例，胃8例，胰腺14例，直肠1例。检查前行肿瘤标志物、凝血酶原时间、肝功能检测等相关检查。1.2操作方法1.2.1全身静脉麻醉，准备用物，测量穿刺针外鞘进入内镜的长度，并锁定。1.2.2EUS进入观察病灶及周边，超声显示病变图像后，用多普勒显示血流和血管声像图病变周边有无血流回声。1.2.3更换穿刺镜：使用FUJINONEG530UR直视超声穿刺镜，穿刺针为美国Wilson-CookMedical生产的ECHO19/22G穿刺针，经内镜活检孔插入穿刺针。1.2.4测量穿刺深度，定位穿刺，拔出针芯，连接负压注射器，反复提插穿刺针3～5次。1.2.5拔出穿刺针，采集标本，做病理及细胞学检查。1.3护理方法1.3.1超声内镜引导下穿刺术检查要行全身麻醉，因此术前除了要按胃镜检查前做好准备外，还要考虑麻醉禁忌证。如术前禁食8h，禁水6h以上，有特殊情况，如幽门梗阻、胃排空减慢等需延长禁食时间；已行钡餐检查者，因排空慢影响观察，需3d后才能进行；已行ECT、PET/CT检查者，需24h后才能进行内镜检查。1.3.2检查前患者及家属需认真阅读知情同意书，向患者及家属说明手术的目的、方法、结果、治疗、手术费用，有疑问及时跟医生沟通，做好心理护理。1.3.3术中操作配合要点：EUS-FNA术检查过程需要护士的密切配合，而穿刺针的应用是关键，因此需要护士对穿刺针的结构和操作原理都非常熟悉，笔者认为在配合过程中需注意以下几点：①进行操作前，必须预先做好穿刺针外鞘进入长度的测量。方法是将穿刺针送入超声内镜，松开滑动鞘调节器上的指旋螺丝锁，滑动至所需长度，参照刻度将会出现于调节器的窗口，然后拧紧滑动鞘的调节器。我院所用的是FUJINONEG530UR超声镜，根据笔者的经验，一般为2.0～2.5cm较适合。②在引入、推送或退出穿刺针之前，针头必须退入外鞘，安全环上的螺丝必须锁定，将活检针固定在位。如果活检针未退入外鞘，将有可能损坏内镜。③穿刺时观察针尖进入病变区域，以防偏移、漂移。④穿刺完毕，在退出穿刺针之前，将注射器缓慢停止负压，回拉手柄杆，将针退入针鞘，并把安全环上的螺丝退至0cm刻度处锁定，松开穿刺针与内镜连接后再退出。1.3.4术中患者的护理观察：除常规让患者侧卧、头偏向一侧外，准备好吸痰用物，随时吸净口腔内分泌物，以保持呼吸道通畅，防治误吸、窒息。密切观察患者的面色，监测血压、脉搏、呼吸、血氧饱和度等各项生命指标。1.3.5穿刺术后6～8h患者注意卧床休息，禁食24h。密切观察患者的生命体征、粪便颜色和次数，了解有无胸痛、呼吸困难等，警惕发生出血。术后如有发热、腹痛、腹胀等不适及时通知医生；胰腺穿刺术后若有腹痛伴发热者，应在术后2h及次日早晨分别测定血淀粉酶，并注意观察血淀粉酶等情况，预防胰腺炎的发生。2结果超声穿刺30例患者中，23例获得阳性病理结果（找到肿瘤细胞或组织），7例穿刺病理结果为阴性，即镜下仅见红细胞、中性粒细胞、巨噬细胞或结缔组织。23例穿刺阳性和术后病理诊断结果相符合，分别是：食管间质瘤2例，纵隔淋巴瘤1例，纵隔腺癌淋巴结转移2例，胃癌2例，胃间质瘤5例，胰腺癌7例，胰腺淋巴瘤2例，胰腺神经内分泌癌1例，直肠腺癌术后盆腔复发1例。在病理阴性的7例中，经术后病理或随访证实分别为：食管平滑肌瘤2例（病理为致密结缔组织），胃平滑肌瘤1例（病理为结缔组织），胰腺结核1例（病理为炎性细胞及腺体），胰腺炎后假性囊肿1例（病理为炎性细胞），胰腺癌2例（病理为少量凝固性坏死组织）。30例在术中及术后均未发现大量出血、穿孔、感染或胰腺炎等并发症。3讨论发生于消化道黏膜下及邻近组织结构的肿瘤，由于位置深在，周围血管结构众多，通过体表超声、CT或MRI引导下的穿刺活检常常难以选择合适的进针路径。通过超声内镜引导下的穿刺较易选择合适的活检穿刺路径，避开血管，因而具有独特的优势。由于内镜超声定位准确，EUS-FNA具有较高的敏感性和特异性，已成为这类肿瘤重要的诊断手段[3-4]。本研究观察到影响穿刺结果的主要原因是病灶的病理类型和肿瘤的发生部位。如肌源性肿瘤质地较韧，传统的提插式穿刺方法获取的条形肿瘤组织，穿刺针内的组织条难于在根部与肿瘤离断，导致无标本或标本量较少，难以进行临床病理学检查。有研究采用改进的提插加切割式穿刺方法，获得高于传统提插式穿刺方法的穿刺阳性率[5]。对于离消化道管壁较近的病灶，较易控制穿刺路径，其穿刺成功率高，相反则较低，因而胰头肿瘤较胰体尾部肿瘤穿刺成功率高，本组未能穿刺获得病理诊断的2例胰腺癌均位于胰体部。另外，临床对EUS-FNA获得的阴性结果要慎重对待，需结合各种相关检查综合判断，必要时可考虑重复检查。本组有1例胰体尾部占位的患者共穿刺了3次才取得阳性结果，最后诊断为胰腺癌。但手术可能会有各种各样的并发症，要严格掌握其适应证和禁忌证。术后患者发生并发症多与检查前咽喉麻醉不够、体位不正确、术者操作粗暴、擦镜手法不正确等有关[6]。本研究中所做的30例EUS-FNA患者中也无一例发生穿孔、严重出血等并发症，有一些轻微的腹痛、咽喉疼痛、胃黏膜血肿等经过对症处理后恢复。另外，使用的穿刺针均为一次性的穿刺针，多次穿刺容易变钝，而且根据使用经验，如果抬举器多次使用，穿刺针前端容易弯曲，穿透力下降，而且可能偏离EUS监视范围，因此要认真对待每一次穿刺，提高成功次数。总之，由于EUS-FNA能够获取消化道黏膜下及其邻近解剖结构肿瘤的病理标本，已成为这类肿瘤重要的诊断手段，该检查方法具有较高的敏感性和特异性，同时其安全性已得到多个研究报道证实[7]，已逐渐在临床中展开应用。对护士也提出相应的要求：配合的护士也必须要经过专业培训，具有相关护理专业知识，明确操作的目的和方法，熟悉超声镜及穿刺针的结构，熟悉操作过程，提前做好下一步操作的准备，密切配合，做好全身麻醉下超声穿刺活检术的术前、术中、术后周密的评估与严格护理，避免不必要的操作失误，在提高穿刺的成功率、减少并发症上也是必不可少的一步。[参考文献][1]汪全红,陈世耀.超声胃镜在上消化道癌肿术前TNM分期中的应用[J].中华实用医学,2003,5(20):11-12.[2]孙心平,平田健一郎,名取博,等.超声胃镜对胃肌源性肿瘤良恶性的量化鉴别[J].中国超声医学杂志,2003,19(6):441-443.[3]孙备,袁晨曦.内镜超声引导下细针穿刺在胰腺良性肿瘤诊断中的应用[J].中国实用外科杂志,2008,28(5):339-340.[4]孙思予,王孟春,孙素云.线阵式超声内镜引导下细针针吸活组织检查对黏膜下病变的诊断价值[J].中华消化内镜杂志,2001,18(2):93-95.[5]刘佰纯,朱洪权,王炜佳,等.EUS-FNA获取足量肌源性肿瘤病理标本的改进方法的探讨[J].中国实验诊断学,2005,9(6):735-736.