儿科学第八版蛋白质能量营养不良课件

1、PROTEIN-ENERGY MALNUTRITION (PEM)蛋白质-能量营养不良1第1页，共41页。教学目的掌握蛋白质-能量营养不良的病因、临床表现、诊断、并发症、治疗第2页，共41页。营养不良新定义营养不良（malnutrition）新定义：传统的营养不良主要指营养不足，营养不良新定义应包括营养缺乏（undernutrition）和营养过剩（overnutrition）或营养失衡的总称。此定义的内涵是强调超重和肥胖也是营养不良疾病，必须高度重视。3第3页，共41页。流行病学全球主要存在四大营养缺乏性疾病包括蛋白质-能量营养不良、铁缺乏症、维生素A缺乏症、碘缺乏症。其中在我国患有营养不足

2、的五岁以下儿童人口高达万，仅次于印度，居全世界第二位。岁以下儿童生长发育迟缓率为左右，低体重率约为，维生素A缺乏和边缘型缺乏分别为11.7%和39%，贫血患病率达22，尤其是贫困乡村地区贫血患病率高达46%，且城乡差别巨大。 4第4页，共41页。5流行病学第5页，共41页。WHO，2008年1990年至2006年(970万）之间5岁以下儿童死亡率下降近1/4(ARI)(腹泻)围产期HIV麻疹疟疾其他18%15%40%营养不良33%23.5%5.4%8.3%3.9%6第6页，共41页。定 义PEM定义 PEM是由于缺乏能量和（或）蛋白质所致的一种营养缺乏症，主要见于3岁以下婴幼儿，特征：为体重不

3、增、体重下降、渐进性消瘦或水肿、皮下脂肪减少或消失，常伴全身各组织脏器不同程度的功能低下及新陈代谢失常，常伴多种微量营养素缺乏。7第7页，共41页。PEM常伴多种微量营养素缺乏，可能导致儿童生长障碍、抵抗力下降、智力发育迟缓、学习能力下降等后果，对其成年后的健康和发展也可产生长远的不利影响。 8第8页，共41页。9第9页，共41页。营养不良食物摄入不足或不充分食物吸收不足食物供给不足 饮食习惯不良food faddism精神因素代谢异常疾病病 因10第10页，共41页。11蛋白质消耗总蛋白40g/L白蛋白20g/L低蛋白质性水肿脂肪消耗增加胆固醇和皮下脂肪体重不增，消瘦糖原不足消耗增加血 糖水

4、电解质代谢异常总液量相对低渗性脱水、低血钾、低钙 新陈代谢异常病理生理pathophysiology 第11页，共41页。负氮平衡总蛋白胶体渗透压 水肿 蛋白质不足病理、生理改变白蛋白酶功能 代谢低下 Ig免疫低下12第12页，共41页。能量不足 糖原消耗低血糖 相对总水量水电解质紊乱脂肪消耗血胆固醇肝细胞营养不良细胞内K+到细胞外低渗状态肾浓缩功能尿量比重13第13页，共41页。14各系统功能低下消化系统消化液和消化酶循环系统心肌收缩力心博量泌尿系统肾小管重吸收脉细弱、 BP 尿多、 尿比重抑制与烦躁不安交替出现神经系统菌群失调腹 泻免疫功能低下全身感染非特异性功能特异性功能第14页，共41

5、页。营养素缺乏组织器官功能障碍膳食供给不足 (原发)疾病(继发)组织器官功能改变 形态改变体内贮存下降 组织营养不足生化改变15第15页，共41页。胸腺、淋巴组织萎缩,Ig 抑制与烦闹不安便秘或腹泻、纳差血压下降，脉细弱16第16页，共41页。临床表现（重度） 轻中度营养不良没有明显症状和体征生长曲线监测是发现早期营养不良最重要的工具体重不增（能量不足）体重下降 -2SD发生偏离长期、严重身长不增、或缓慢17第17页，共41页。临床类型（重度）消瘦型 能量供应不足为主浮肿型 蛋白质供应不足为主消瘦-浮肿型 介于两者之间18第18页，共41页。19第19页，共41页。诊断标准诊断营养不良的基本测

6、量指标为身长和体重。5岁以下儿童营养不良的分型和分度如下。 20第20页，共41页。21临床表现 最早表现 体重不增 体重下降 身高低于正常 判断营养不良重要指标 皮下脂肪厚度 皮下脂肪减少顺序 腹部 躯干 臀部 四肢 面颊 clinical situation 第21页，共41页。22 营养不良的程度和特点 度（轻） 度（中） 度（重）体重 1025% 2540% 40%以上腹脂 0.80.4cm 0.4cm以下 消失身长 尚正常 低于正常 明显低于正常消瘦 不明显 明显 皮包骨皮肤 尚正常 稍苍白、松弛 明显苍白、弹性消失 肌张力 基本正常 肌松弛 肌萎缩、 肌张力精神 稍不活泼 较萎靡不

7、安 呆滞 、抑制与烦躁交替第22页，共41页。 W/age中位数- 2SD 中度: W/age中位数-(2SD3 SD) 重度:W/age中位数- 3 SD 低体重 Underweight23第23页，共41页。 L/age中位数- 2SD 中度:L/age中位数-(2SD3 SD) 重度: L/age 中位数- 3 SD 生长迟缓 Stunting 24第24页，共41页。W/L 中位数-2SD中度: W/L 中位数-(2SD3 SD)重度: W/L 12月：200000IU；612月：100000IU；05月：50000IU；叶酸第一天5mg/d至少持续到2周1mg/d锌至少持续到2周2

8、mg/d铜至少持续到2周0.3mg/kg/d铁+至少持续到2周3 mg/kg/d*最近1个月内未补充维生素A的患儿 +仅在体重开始增加时补充电解质/矿物质/维生素联合对严重营养不良患儿的治疗是有效的，可替代电解质/矿物质溶液和叶酸的补充，但在第一天仍应该给予大剂量维生素A和叶酸的补充，并在体重开始增加时补充铁剂 34第34页，共41页。开始喂养在病情稳定阶段，患儿可以进食后应马上进行喂养，给予充足的能量和蛋白质，以维持患儿基本的生理过程 .1）少吃多餐低渗透压和低乳糖的食物；2) 口服或鼻胃管饲喂食（禁止肠外制剂）；能量补充100kcal/（kgd）; 蛋白质11.5g/（kgd）; 液体13

9、0ml/（kgd）（严重水肿时给予100 ml/（kgd）液体量包括牛奶）；3）母乳喂养的患儿，鼓励继续母乳喂养，但要确保各种营养素达到其需要量 35第35页，共41页。3.第三阶段：追赶性生长 时间（天）频率ml/（kg次）14小时/次1614小时/次1924小时/次22注：给予患儿22 ml/kg/次之后每次增加10ml。36第36页，共41页。（1）过渡时期的喂养：1）在初始的48小时采用每100ml含能量100 kcal、蛋白质2.9 g的牛奶进行喂养；2）之后在连续的喂养中每次增加10ml，直至喂食后有食物剩余。大约当进食量达到30 ml/（kg次） (200 ml/（kgd）)时会出现食物剩余。3）每4小时一次连续监测，如果呼吸频率增加幅度5次/分，脉搏增加幅度25次/分，减少每次的喂养量，37第37页，共41页。（2）过渡后期的喂养：1）每100ml含能量100 kcal、蛋白质2.9 g的牛奶(至少4小时/次)不限量喂食；2）能量150220 kcal/（kgd）；3）蛋白质46g/（kgd）；）母乳喂养的患儿，鼓励继续进行母乳喂养（注意：母乳并不能为生长追赶提供足够的能量和蛋白质）。38第38页，共41页。（3）过渡期后评估体重增长水平的监测：1）在每日清晨喂食前测量患儿体重；2）每周以g/kg/d