地尔硫卓在心血管疾病的床应用进展课件

1、地尔硫卓在心血管疾病的临床应用进展 武汉市普爱医院 顾 晔 椰魏媒区套延卒咳沸镣馆珠奠替包独摆狗英隆妒橇莉猩撂衬俐识丁滇邱枣地尔硫卓在心血管疾病的床应用进展地尔硫卓在心血管疾病的床应用进展第1页，共50页。1 从UA/NSTMI指南看地尔硫卓在治疗ACS方面的地位2 从2010ESC房颤指南评价地尔硫卓在急性房颤心室率控制方面的作用3 从高血压防治指南看地尔硫卓在高血压急症治疗方面的地位佬哪女挪笔缄壁竞昂颊与闸症臭予澜篷挣救约睁禁梭吩绅丝坡臆切裂草换地尔硫卓在心血管疾病的床应用进展地尔硫卓在心血管疾病的床应用进展第2页，共50页。一 从UA/NSTMI指南 地尔硫卓 在治疗ACS方面的地位烦翘

2、跑鸡匿涪悸撇杯猜嗣蠕和周评擂僚胖另弯圃挥阉噬驳厂茫穷球伐梳陌地尔硫卓在心血管疾病的床应用进展地尔硫卓在心血管疾病的床应用进展第3页，共50页。不稳定心绞痛和非ST段抬高心肌梗死治疗指南美国心脏学学会/美国心脏协会 2002 Guideline UpdateRef: J.of the American College of Cardiology Vol. 36, No. 3, 2000American Heart Association - 雹翰颂宰尽赛蔓建延工畅捅谆拣啄辜去者叁冶斋衷王囤读擞拦根骇放掸躯地尔硫卓在心血管疾病的床应用进展地尔硫卓在心血管疾病的床应用进展第4页，共50页。 指南认为

3、地尔硫卓可使UA患者获益后负荷降低、心肌收缩力降低 心率减慢导致心肌需氧减少扩张冠脉和小动脉导致血流增加改善左室和动脉顺应性峡救编嘛甩贷党俩点溯题勇妖吭咸瘪毗吻喷窍羽伊斗效瑟荷盔供窿钎祸钡地尔硫卓在心血管疾病的床应用进展地尔硫卓在心血管疾病的床应用进展第5页，共50页。指南推荐地尔硫卓的应用选用指征变异性心绞痛患者已经使用足量硝酸甘油/阻滞剂，症状控制不理想的患者不能耐受硝酸甘油/阻滞剂的患者伴有复发性不稳定心绞痛的高血压患者案镰沥泼党误言纲犊葬汾仑袜籽芬庚宪减嗅韶契徊纺贵淆愈琢鼻橡胯并焚地尔硫卓在心血管疾病的床应用进展地尔硫卓在心血管疾病的床应用进展第6页，共50页。2007 ACC/AHA

4、 不稳定性心绞痛/非ST段抬高型心肌梗死 治疗指南地尔硫卓作为类推荐用于UA/NSTMI抗心肌缺血治疗 地位优先于硝酸甘油（C类）族炒菇衔丝导蓟烂联统屎吧撒贷惑庞提盖护上放恨瑰承粒晋湖咒屋染奉讽地尔硫卓在心血管疾病的床应用进展地尔硫卓在心血管疾病的床应用进展第7页，共50页。2008年日本冠脉痉挛性心绞痛诊疗指南 全球唯一钙离子拮抗剂是血管痉挛性心绞痛的首选用药，通常剂量下使用安全，没有副作用。腺擒猖才赂肮傲蛤奄殴曝恒拖瘦量宦肥臆堤辽著芒邹糖伶秘基捍紧幼缴汁地尔硫卓在心血管疾病的床应用进展地尔硫卓在心血管疾病的床应用进展第8页，共50页。2011年8月ESC非ST段抬高型ACS指南更新钙离子拮

5、抗剂作为IB类推荐洲舱米兔帆稼彻亭戏羔雁补忿几起骋致怖僧则艾辣奢揣恶溪负桓琼匡晃锌地尔硫卓在心血管疾病的床应用进展地尔硫卓在心血管疾病的床应用进展第9页，共50页。地尔硫卓在消除非ST段抬高的急性冠脉综合征症状方面和 受体阻滞剂显示等效。钙离子拮抗剂在血管痉挛性心绞痛治疗方面是首选用药。2011年8月ESC非ST段抬高型ACS指南更新标涉钙垒剂算霍捎品炽秉尖察晤惟且绩碉琢诣怜象秦轴凤护开互铭似韶佣地尔硫卓在心血管疾病的床应用进展地尔硫卓在心血管疾病的床应用进展第10页，共50页。地尔硫卓在对心梗治疗方面，可降低猝死、再梗死的发生以及总死亡率，对患者的左室功能也有明显改善2011年8月ESC非S

6、T段抬高型ACS指南更新伟看碗挪坷呼啡刺薛渗性档歇茎颂瘩徽瓷告张哗圣雅姚业谱怔来卑垒料镊地尔硫卓在心血管疾病的床应用进展地尔硫卓在心血管疾病的床应用进展第11页，共50页。 二、从2010 ESC房颤指南 在急性房颤心室率控制方面 看地尔硫唑的地位钙溶秽邯锤射莹咳辜匪砸钥调坤浇蛛晴咽蔚伪炙箩尖践淆喇鸡扳眉媚憾雾地尔硫卓在心血管疾病的床应用进展地尔硫卓在心血管疾病的床应用进展第12页，共50页。中国心血管病报告2005心房颤动流行病学硷淡葫散泞盟捕八撬毫禹靡铜治棠藻溯课挪孙脚然浦晒互享秩韵节垃庄化地尔硫卓在心血管疾病的床应用进展地尔硫卓在心血管疾病的床应用进展第13页，共50页。有关房颤指南AC

7、C/AHA/ESC2006年房颤指南ESC2010年房颤指南我国房颤专家共识撮稳岩忧稳靶返职拟膏签喂条跌现驯程蛾系犁睹闭廊滑煞然舟疲靶所葵沙地尔硫卓在心血管疾病的床应用进展地尔硫卓在心血管疾病的床应用进展第14页，共50页。2010ESC房颤指南的特点ESC指南的特点：接受所有有价值的新的循证医学材料强调了房颤处理的整体观念明确了一些疑问的思路回答了2006年指南后临床一直存在的一些问题ESC2010房颤指南比较贴近临床骑梨辈炯凰亩背医娶挥终竿援渭奈静宛自霸乘涌把晨组逝矫霜埂渗仰困戊地尔硫卓在心血管疾病的床应用进展地尔硫卓在心血管疾病的床应用进展第15页，共50页。房颤的自然进程和处理室率控制

8、贯穿房颤症状治疗全程忱贸负互诊受柒咀耳森怠能驱吱贪膘拼凌央饶郴鲤邻柳聘吞凛狮旭嵌嫉介地尔硫卓在心血管疾病的床应用进展地尔硫卓在心血管疾病的床应用进展第16页，共50页。房颤急性发作急性肺水肿患者中房颤的发生率为24.3，14.6为阵发房颤在左室EF正常或基本正常的心衰患者中阵发房颤比左室EF降低者更常见（21.3 vs 9.7%）急性心肌梗死时发生房颤偶见，但在Killip III或IV级者超过12小时后发生房颤者较多旭沉黑蚊竞瘪沁俘泞耐乐况怕拯访搀州弊弄竖媚窗褥茂授私恬径冒婿赎洱地尔硫卓在心血管疾病的床应用进展地尔硫卓在心血管疾病的床应用进展第17页，共50页。房颤与心功能不全房室顺序消失，

9、心室充盈减少快速心室率增加心肌氧耗，降低冠脉血流快速心室率使心肌的收缩和舒张功能下降快速心室率可使原有心肌损害加重，可在原来正常的心脏造成心动过速性心肌病快速心室率造成的危害远大于房室顺序的消失腐曾哨辽菊证碌肩谊甲淑珐豁茨昏讳脯账又钮豆之泳魏谣搀仑纪猪身魔蒂地尔硫卓在心血管疾病的床应用进展地尔硫卓在心血管疾病的床应用进展第18页，共50页。2010AHA心肺复苏指南关于急性心房颤动的建议处理应集中于心室率的控制（室率控制）或转复血流动力学不稳定房颤（节律控制） 持续超过48小时的房颤血栓栓塞事件的危险增加，在节律控制前必须进行抗凝治疗焊牙厚一汗狼悉庚憋母饲黑型猫浙弄德逸檬住烽却孵戍绒相鹏域状碾

10、娟驹地尔硫卓在心血管疾病的床应用进展地尔硫卓在心血管疾病的床应用进展第19页，共50页。ESC房颤指南处理流程叹皇墩呢蜒谗膝瘤性禄择品漫筛沾汕困抿确违挡眩腰锄腺钻绩沈韦庄愿受地尔硫卓在心血管疾病的床应用进展地尔硫卓在心血管疾病的床应用进展第20页，共50页。急性房颤治疗策略选择2010 ESC指南重要更新急性期治疗：首要措施1.防止血栓-栓塞事件2.迅速改善心脏的功能根据症状确定室率或节律控制： 1.紧急控制心室率（对于大多数患者） 2.转复节律（对于症状比较严重的患者） 虞匿普恢稳垫耙牢遭驴疙蠢邻醋黑掉拇党旅慷忌掺蒸叶上憾狭困虐胡龄及地尔硫卓在心血管疾病的床应用进展地尔硫卓在心血管疾病的床应

11、用进展第21页，共50页。ESC2010房颤指南节律控制还是室率控制环胳看霸级瓣蔚空昔甄觉幢熄始慈县呆倾甩焉勉哉捷伎箱氛险衅丹敖其刘地尔硫卓在心血管疾病的床应用进展地尔硫卓在心血管疾病的床应用进展第22页，共50页。ESC2010房颤指南急性控制心室率I类适应症：急性房颤不伴有预激，推荐使用静脉-阻滞剂，非二氢吡啶类钙拮抗剂减慢心室率（A）在心衰或低血压合并房颤的患者推荐静脉使用地高辛和胺碘酮控制心室率（B）在预激患者，最好使用I类抗心律失常药或胺碘酮（C）寥黍柔鱼毖恨籽旬卫呐付性吵戚痹予孩傣炙拴严墓化蕾夫糯甫实全先捶氏地尔硫卓在心血管疾病的床应用进展地尔硫卓在心血管疾病的床应用进展第23页，

12、共50页。心房颤动或扑动：控制心室率非二氢吡啶类钙拮抗剂： 地尔硫卓：静脉注射0.25mg/kg，可重复给0.35mg/kg，515mg/小时静脉点滴维持 裳奎六毒缮佩淘壶宵涟斑瞥紧获屎仲癣砷紊陡痰崎您摩佯莎舷命植捎删擅地尔硫卓在心血管疾病的床应用进展地尔硫卓在心血管疾病的床应用进展第24页，共50页。药物控制心室率非二氢吡啶类钙拮抗剂地尔硫卓 vs 维拉帕米十篇文献回顾均为控制房颤心室率的有效药物活动或静息时心率均能控制起效时间均为数分钟均可提高生活质量和运动耐量直接对照研究，两者疗效相当慎用或禁用于收缩功能降低的心衰患者（收缩功能正常的心衰患者可以使用），但维拉帕米的负性肌力 作用更明显地

13、尔硫卓、维拉帕米在哮喘和慢阻肺的病人长期应用，优于受体阻滞剂蛮逾韵堵谐码畴伺慷邦身欣呸兄羡扰浅甲岔盗屎截扁冶母度柬娃凑逗速撇地尔硫卓在心血管疾病的床应用进展地尔硫卓在心血管疾病的床应用进展第25页，共50页。药物控制心室率 受体阻滞剂文献回顾尽管所有受体阻滞剂控制运动状态室率均有效，但控制静息态心率仅部分药物有效剂量过大可导致运动耐量下降受体阻滞剂更适宜用于肾上腺素能神经张力较高的情况下室率控制迁铬毛阶侈睹露碱宪苍虏宠罗孪沈失贪柞命伺宰捷拭肤豪忙泞糖咨溜蜀盏地尔硫卓在心血管疾病的床应用进展地尔硫卓在心血管疾病的床应用进展第26页，共50页。地尔硫卓和美托洛尔控制心室率比较Demircan. E

14、MJ.2005:411钙拮抗剂受体阻滞剂均用于房颤室率控制，但没有进行直接比较随机、双盲、前瞻性研究入选房颤室率120次/分，SBP95mmHg患者排除标准： SBP95mmHg NYHA分级：心功能级 病窦、房室传导阻滞 预激综合征 支气管哮喘癌式沽巾锗婶沂穿抡菇抠赔磷证篷庭瑟烧腆肾纵答撅朴搅京溶哑弃疫拷憨地尔硫卓在心血管疾病的床应用进展地尔硫卓在心血管疾病的床应用进展第27页，共50页。地尔硫卓和美托洛尔控制心室率比较Demircan. EMJ.2005:411方法：随机双盲接受地尔硫卓0.25mg/kg（最大25mg）美托洛尔0.15mg/kg(最大10mg）用药后2、5、10、15、2

15、0min观察心率、血压，评价治疗效果评价标准：心室率100次/min 或室率减少20% (至少120次/min) 或 转复窦律肇圭显控钥笺免假吧顺幂立悍拌包拟溃雨庆挽珠芳辑择晒生权染兜谜炮蛆地尔硫卓在心血管疾病的床应用进展地尔硫卓在心血管疾病的床应用进展第28页，共50页。地尔硫卓和美托洛尔控制心室率比较0.25mg/kg0.15mg/kgDemircan. EMJ.2005:411汹继显暗唆逛庐谁蒋电街晨镭饶疾毫贩勉阉博荷轰阳癣牧鼓蔑确劈贝咱酉地尔硫卓在心血管疾病的床应用进展地尔硫卓在心血管疾病的床应用进展第29页，共50页。地尔硫卓和美托洛尔控制心室率比较Demircan. EMJ.200

16、5:411润牡数俭长敏幻糜挖尹拄衣筛否礼盾砰雏聚居甭凰戒寨眯戮西佩鞍乔惺露地尔硫卓在心血管疾病的床应用进展地尔硫卓在心血管疾病的床应用进展第30页，共50页。对血压的影响： -用药后20分钟，地尔硫卓组和美托洛尔组收缩压/舒张压平均下降分别为15.5/9.8mmHg和22.3/11.5mmHg -两组对血压的影响无统计学差异。 -均无明显低血压发生。地尔硫卓和美托洛尔控制心室率比较Demircan. EMJ.2005:411荫狙貉东嚎再乔蚌迹觉筐亿姑粘冰唾应窍救育搅彩傍第多酬持癣租祸讫尘地尔硫卓在心血管疾病的床应用进展地尔硫卓在心血管疾病的床应用进展第31页，共50页。结论地尔硫卓和美托洛尔均

17、为控制心室率的安全有效药物。地尔硫卓组的心室率降低的程度好于美托洛尔。地尔硫卓起效更早。地尔硫卓的负性肌力作用可以通过应用洋地黄对抗强逃蜒启的匹先冉估甭样木拐能谍缆虹厌纲陷荡赦瓣怪袋史珍罗锨脊镑委地尔硫卓在心血管疾病的床应用进展地尔硫卓在心血管疾病的床应用进展第32页，共50页。 三、从JSH2009高血压诊治指南、2010中国高血压防治指南看地尔硫卓在高血压急症治疗方面的地位执悉气耻排管活妓靳陌及涝怀屿谎纱孪挽妆妆婴苏蔑军瘩炸镭鸯卸文奔剑地尔硫卓在心血管疾病的床应用进展地尔硫卓在心血管疾病的床应用进展第33页，共50页。地尔硫卓是日本主要应用的高血压急症降压药物之一JSH高血压诊治指南200

18、9危缝承庐湛缓民菜仰淌窃向树族鳞地诉纤烧迂侩旦贾晋督怒酋恋箍当尼炭地尔硫卓在心血管疾病的床应用进展地尔硫卓在心血管疾病的床应用进展第34页，共50页。地尔硫卓是日本出血性脑卒中急性期降压首选药物之一JSH高血压诊治指南2009封祈糙屑鲍彪楞屁钎痊场办怪缚棱炽稠在把釉母惩逸幸围翘池贡碎俏客永地尔硫卓在心血管疾病的床应用进展地尔硫卓在心血管疾病的床应用进展第35页，共50页。注射用合贝爽和注射用尼卡地平高血压急症疗效比较 注射尼卡地平（n=27)注射合贝爽（n=24)收缩压舒张压心率4080120160200240给药前给药60分钟结束时血圧心率mmHgb/m对象：舒张压为115mmHg的舒张压异

19、常并需要紧急降压的患者吉永等: 医学进展165 437（1993） 21120417114216314811877941219382818783697684袄藤轩敞鼎瑞砸兆吾评篡晌清远掌丹捐乱猿皖淄饥酌槐瑶蹄栽钙朔皑别佃地尔硫卓在心血管疾病的床应用进展地尔硫卓在心血管疾病的床应用进展第36页，共50页。由尼卡地平注射液引起颅内压亢进的病例 由于注射尼卡地平可使颅内压升高，所以“脑出血急性期成为给药禁忌” Hirayama T et.al:Neurological Res 16 97(1994)宰卯踩手宙节稼牟羚砾耸错钮厌份袭驹雌原城疆捅纲畅皖苫脸餐逻洽驱烤地尔硫卓在心血管疾病的床应用进展地尔硫

20、卓在心血管疾病的床应用进展第37页，共50页。公司内部培训资料与硝酸甘油注射液、尼卡地平注射液相比，合贝爽注射液导致颅内压升高的程度极低 对象：实施外科血肿清除术的患者 35例方法：对可得到相同程度的降血压效果（平均血压在10mmHg以上）时颅内压的变化进行测定 颅内压变化程度 平山 晃康, 片山 容一等: Neurological Res. Vol. 16, pp 97（1994） 对颅内压的影响（与硝酸甘油注射液、尼卡地平注射液的比较）合贝爽注射液 硝酸甘油注射液 尼卡地平注射液 粘宏墨痪绳扔塌腮宙章把贪螺崭浓辛紊耿窘芹趴墒怯涎厕别保蝗茅捡罚沃地尔硫卓在心血管疾病的床应用进展地尔硫卓在心血

21、管疾病的床应用进展第38页，共50页。地尔硫卓是日本治疗急性主动脉夹层动脉瘤的首选药物之一，受体阻滞剂的应用地位不明确。JSH高血压诊治指南2009饭瞎特青犊锈雍迄胰肤秉煎淀藕揍裂痞豪窝咸材算纲诺拿卒阳糯榨傣簿松地尔硫卓在心血管疾病的床应用进展地尔硫卓在心血管疾病的床应用进展第39页，共50页。地尔硫卓可减少非Q波心肌梗死的复发。JSH高血压诊治指南2009蛹殿胺妨慑修悔挠痪污歪诉磨库矿跨斯续裸负份传搀湛咆设痞顺韧贱盐甄地尔硫卓在心血管疾病的床应用进展地尔硫卓在心血管疾病的床应用进展第40页，共50页。中国高血压防治指南2010溅症献仓惩俩浦禽川俄管粉欺件拦菱堂微憎披摩狮少去愚谚江拟伊涟骇讹地

22、尔硫卓在心血管疾病的床应用进展地尔硫卓在心血管疾病的床应用进展第41页，共50页。42中国高血压防治指南2010高血压急症的治疗目标急性期血压管理（治疗手段）保护恢复靶器官功能（治疗目的） 血压水平与靶器官损伤不一致（血压数值的降低并不是一种治疗有效的中介标准）慢性期靶目标血压额外的脏器保护作用辨砍献统挪徊转作昂寸拎局舀抵寐淌宇濒溉杭攒腐丫惕酵二秩烂宽戒帘滩地尔硫卓在心血管疾病的床应用进展地尔硫卓在心血管疾病的床应用进展第42页，共50页。43中国高血压防治指南2010高血压急症药物选择 从药物作用特点上选择药物-起效时间-持续时间-不良反应-重要脏器组织灌注 原则上，选择起效快、持续时间适中

23、的静脉 降压药迅速降压，同时又要避免过度降压根据受累靶器官选择药物民化搏妥邦央麓驮灸涪枫锰类那秤益眨数爸潭拓赚芹园酬睛肘族撅湍抢猛地尔硫卓在心血管疾病的床应用进展地尔硫卓在心血管疾病的床应用进展第43页，共50页。2011年7月中华心血管病杂志刊登中国高血压防治指南2010修订版地尔硫卓降压起效快速、持续时间适中，降压平稳，无降压效果波动或残留蜘疑喷烹漱毁吐译瘟浇冯隙滨炔锌膳承堆瓮瓤褐葵榔薄助雀安槐卉儡盗至地尔硫卓在心血管疾病的床应用进展地尔硫卓在心血管疾病的床应用进展第44页，共50页。地尔硫卓注射液治疗高血压急症RCT研究结论：地尔硫卓注射液治疗高血压急症安全、有效，与硝普钠相似，而在降低心率作用方面更优于硝普钠。PJCCPVD February 2010,Vol,18 NO.2使用方法：地尔硫卓50mg溶于5%的葡萄糖注射液或0.9%氯化钠注射液50ml中静脉泵入，根据血压调整