高血压急症教学课件

1、*南京同仁医院* 高血压急症处理策略 南京同仁医院心内科 -李晓明*南京同仁医院* 高血压急症的定义高血压急症是指在原发性或继发性高血压患者，在某些诱因作用下，血压突然和显著升高（一般超过180/120mmHg），同时伴有进行性心、脑、肾等重要靶器官功能急性损害的一种严重危及生命的临床综合征。高血压急症包括高血压脑病、颅内出血（脑出血和蛛网膜下腔出血）、脑梗死、急性心力衰竭、肺水肿、急性冠脉综合征、主动脉夹层、子痫等。以往所谓的恶性高血压、高血压危象等均属于此范畴。*南京同仁医院* 高血压急症处理策略 高血压亚急症指血压显著升高但不伴靶器官损害。二者合称高血压危象。以往所谓的恶性高血压、高血压

2、脑病等均属于此范畴。我国高血压危重症发生率约为5%.*南京同仁医院* 高血压急症的病因 1.交感神经张力亢进在各种应激因素（如精神严重创伤、剧烈情绪变化、过度疲劳、寒冷刺激、气候变化等）作用下，交感神经张力、血液中缩血管活性物质大量增加，诱发短期内血压急剧升高。2.肾脏急性受损肾性高血压是继发性高血压中最为多见的：包括急、慢性肾小球肾炎、慢性肾盂肾炎（晚期影响到肾功能时）、肾动脉狭窄、肾结石、肾肿瘤等。3.血管急性病变主动脉狭窄、多发性大动脉炎等。颅脑病变使颅内压增高也可引起继发性高血压。4.内分泌疾病如嗜铬细胞瘤分泌儿茶酚胺急剧增加，或甲状腺疾病引起甲状腺素异常释放。5.心血管受体功能异常常

3、见于骤停抗高血压药物。*南京同仁医院* 高血压急症的临床表现 突然起病,病情凶险。通常表现为剧烈头痛,伴有恶心呕吐,视力障碍和精神及神经方面异常改变。1.血压显著增高收缩压升高达180mmHg以上和/或舒张压显著增高,可达120mmHg以上。2.植物神经功能失调征象面色苍白，烦躁不安，多汗，心悸,心率增快（100次/分），手足震颤,尿频等。3.靶器官急性损害的表现（1）眼底改变 视力模糊,视力丧失,眼底检查可见视网膜出血,渗出,视乳头水肿。（2）充血性心力衰竭 胸闷,心绞痛,心悸,气急,咳嗽,甚至咯泡沫痰。（3）进行性肾功能不全 少尿、无尿、蛋白尿,血浆肌酐和尿素氮增高。（4）脑血管意外 一过

4、性感觉障碍,偏瘫,失语，严重者烦躁不安或嗜睡。（5）高血压脑病 剧烈头痛、恶心和呕吐，有些患者可出现神经精神症状。*南京同仁医院* 高血压急症的靶器官损害 *南京同仁医院* 神经系统损害诊断 *南京同仁医院* 心血管系统诊断 病史及症状 体格检查 辅助检查 诊断心血管损伤 心肺功能检查 BNP、心肌酶 急性心力衰竭相关症状 仰卧位和端坐位 心电图 呼吸急促 上肢血压 胸片 急性肺水肿端坐呼吸 心肺听诊 心超胸痛 颈静脉怒张 经食道超声 心肌梗死 （可疑夹层）面部及下肢水肿 下肢水肿 增强CT 主动脉夹层*南京同仁医院* 高血压亚急症的治疗基本原则 1、高血压亚急症不应使用静脉降压药，因此时过低

5、过快的降压，会打破机体自身调节平衡，人为造成器官低灌注状态而加重器官损伤； 2、也应避免使用袢利尿剂，除非有明确的容量负荷过重的证据。*南京同仁医院* 高血压急症的治疗基本原则 一、及时准确评估病情二、血压控制节奏和目标 * 高血压急症的最终目标是减少脏器功能受损 * 高血压亚急症的初始治疗应在休息并观察的前提下，逐渐给予口服降压药，以 期将血压逐渐控制四、急性期的后续管理 *去除可纠正原因和诱因 *定期评估靶器官 避免靶器官进行性损害*南京同仁医院* 高血压急症的降压治疗 迅速降压 *选择适宜有效的降压药 *静脉给药（注射泵或静滴） *无创血压监测或测量血压 *情况允许，及早口服降压药控制性

6、降压 *降压过程中如有发现重要脏器的缺血表现，应适当调整降压幅度 *合理降压-药物选择 * 起效迅速 *短时间达到最大作用 *作用持续时间短 *停药后消失快 *不良反应小 *心率、心输出量和脑血流影响小*南京同仁医院* 高血压急症治疗基本原则 1、收入CCU严密监测血压，静脉给予短效降压药，快速、准确控制血压；2、血压控制后，口服药逐渐代替静脉给药，口服降压药常在静脉用药612 h后开始使用；3、因许多高血压患者有血容量的不足，因此临床医生在给患者进行降压前应评价其是否有血容量不足，如果有则应补液与静脉降压同时进行4、应避免使用袢利尿剂，除非有明确的容量负荷过重的证据；5、老年患者使用降压药剂

7、量应偏小，下降幅度也应小于年轻患者；6、降压目标：1 h平均动脉压迅速下降，但不超过25%，26 h 内血压下降至约160100110 mmHg，避免过度降压，如果耐受或患者临床情况稳定，在以后2448 h逐步降压至正常水平（颅内出血和缺血性脑梗塞除外）。*南京同仁医院* 合并有靶器官损害的降压目标 *南京同仁医院* 药物选择 *南京同仁医院* 药物选择-1 （1）硝普钠：硝普钠为直接血管扩张剂，能同时直接扩张动脉和静脉，尤其是扩张冠状动脉，降低心脏前、后负荷，减少左室容量，减轻室壁压力，增加每搏输出量，减少心肌耗氧量。该药半衰期短，便于调整，可用于各种高血压急症。本药静脉滴注后立即起效，静脉

8、滴注停止后作用可维持110min。开始剂量为0.5g/（kg min），根据疗效逐渐以0.5g/（kg min）递增，通常维持剂量3g/（kg min），极量10g/（kg min），如已达极量，经10min降压效果仍不理想，应考虑停药。在通常剂量下不良反应轻微，有恶心、呕吐、肌肉颤动，毒性反应主要由氰化物中毒引起，滴注部位如药物外渗可引起局部皮肤和组织反应。*南京同仁医院* 药物选择-2 （2）硝酸酯类制剂：常用硝酸甘油或硝酸异山梨酯。主要扩张周围静脉，同时具有扩张周围小动脉及冠状动脉的作用。静脉滴注即刻起效，停药后数分钟作用消失。其作用强度呈剂量相关性，开始时以510g/min速率静脉滴注

9、，然后以每35min增加510g/min的速率达到满意疗效，极量通常为100g/min，合并肺水肿者极量可至200g/min。主要用于合并急性肺水肿及急性冠脉综合征的高血压急症。有颅内高压、青光眼、肥厚性梗阻性心肌病、脑出血或头颅外伤等患者禁用。常见不良反应包括头痛、眩晕、皮肤潮红等。*南京同仁医院* 药物选择-3 （1）乌拉地尔：乌拉地尔有外周受体阻滞作用及血压中枢调节双重作用。本药降压平稳而迅速，有减轻心脏负荷、降低心肌耗氧量、增加心脏搏出量、降低肺动脉高压和增加肾血流量等优点，且不增加颅内压。因此，适用于大多数高血压急症（多数高血压急症发作时均存在不同程度交感神经亢进），对嗜铬细胞瘤引起

10、的高血压危象有特效。治疗高血压急症时可12.5mg稀释后静脉注射，通常5min内起效，1015min后效果不明显可重复应用，必要时还可加大剂量至25mg静脉注射，也可静脉泵连续输注，乌拉地尔100mg稀释至50mL（静脉滴注最大药物浓度为4g/L），推荐初始速度为2mg/min,依据降压需要调整速度。乌拉地尔不良反应较少，静脉输注过快可出现头晕、恶心、心悸等症状。禁忌证为主动脉峡部狭窄或动静脉分流（血流动力学无效的透析分流除外）。*南京同仁医院* 药物选择-4 艾司洛尔：为极短效的选择性1受体阻滞剂，大剂量时选择性逐渐消失。能阻断1受体降低心输出量，抑制肾素释放，并阻断中枢受体降低外周交感神经活性，从而发挥降压作用。本药静脉注射后即刻产生受体阻滞作用，5min后达最大效应，单次注射持续时间为1030min.适用于除合并急性心力衰竭发作期以外的各种类型的高血压急症，尤其是围手术期包括手术麻醉过程中的血压控制。该药主要通过红细胞胞质